預(yù)防血培養(yǎng)標(biāo)本污染的最佳證據(jù)應(yīng)用及臨床實踐

黃 鶯，陳 瑜，蔣 紅，仝 婕，周 蕾，盛俐君

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032）

血培養(yǎng)是臨床診斷與治療的重要依據(jù)，在臨床工作中檢驗前標(biāo)本的采集環(huán)節(jié)往往易被忽視［1］。血培養(yǎng)標(biāo)本污染會延誤患者診治，增加醫(yī)療費用，延長住院時間［2］。正確的血培養(yǎng)采集方法能提高血培養(yǎng)檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，減少血培養(yǎng)的污染率［3-4］。臨床檢驗標(biāo)本的采集、管理及送檢過程的改進，成為了醫(yī)護人員關(guān)注的焦點［5］。本研究將血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運送的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護理工作，旨在促進護士和后勤人員依據(jù)循證進行實踐的行為，降低血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院感染科3個病區(qū)、感染科病房護士45名和后勤管理中心標(biāo)本運送員5名。45名護士均為女性，年齡23～45歲，平均年齡（30.8±7.1）歲；學(xué)歷：碩士1名，本科21名，大專23名；職稱：主管護師5名；護師21名；護士19名。5名后勤運送員，均為男性，年齡48～51歲，平均年齡（51.8±2.6）歲。選取2016年1—9月和2017年1—9月3個病區(qū)所有血培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2 方法

1.2.1 基線審查

1.2.1.1 確定審查問題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于實驗室以外血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運送的臨床實踐中。

1.2.1.2 建立審查小組 審查小組由1名護理學(xué)院老師和4名臨床護理人員組成（1名科護士長，2名護士長，1名帶教老師），主要提供質(zhì)量審查的培訓(xùn)、實施及數(shù)據(jù)的匯總分析。年齡38～45歲；學(xué)歷均為本科。護理學(xué)院老師負(fù)責(zé)整體項目的指導(dǎo)?？谱o士長為項目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對組員進行培訓(xùn)，進行方案的設(shè)計、調(diào)查工具的設(shè)計、資料的分析和報告撰寫。護士長2名，負(fù)責(zé)護士、工勤人員的培訓(xùn)問卷發(fā)放與統(tǒng)計。帶教老師負(fù)責(zé)操作示教培訓(xùn)。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 以中文關(guān)鍵詞“血培養(yǎng)”、“護理”、“管理”和英文關(guān)鍵詞“blood culture”、“care”、“management”檢索 Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、JBI在線臨床治療及護理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)（JBI COnNECT＋）數(shù)據(jù)庫、CINAHL和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，納入臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐報告和原始研究中的高質(zhì)量RCT文獻，不限發(fā)表時間。檢索得8篇文獻［2，6-12］，通過對證據(jù)的整理合并，共收入7條證據(jù)，根據(jù)JBI證據(jù)推薦級別（2014版）進行評價［13］，最終匯總?cè)缦?。①護士采血時間應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)開始時、發(fā)熱高峰前30～60 min內(nèi)，不建議在患者體溫升高時收集血標(biāo)本（B級推薦）。② 護士在皮膚消毒時應(yīng)使用含醇基或堿的產(chǎn)品，并使用標(biāo)準(zhǔn)的皮膚消毒程序（A級推薦）。③采血護士應(yīng)明確，相比直接從外周靜脈采集樣本的方法，從各類導(dǎo)管回抽血液采集樣本的方法污染率較高（B級推薦）。④ 護士采集不同的血培養(yǎng)標(biāo)本時，應(yīng)該選擇不同的靜脈部位（A級推薦）。⑤護士使用采血針與標(biāo)本瓶直接連接，避免注射血液到標(biāo)本瓶中（A級推薦）。⑥推薦標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生清潔程序，并推薦戴無菌橡膠手套（B級推薦）。⑦工勤人員運送標(biāo)本至實驗室的時間應(yīng)在2 h內(nèi)完成（B級推薦）。

1.2.1.4 確定審查指標(biāo) 7條證據(jù)中3條為A級推薦，4條為B級推薦，都予以采納，經(jīng)審查小組成員審核制定6條質(zhì)量審查指標(biāo)：①護士操作前后洗手，抽血時佩戴無菌手套；②使用含乙醇的消毒液，消毒范圍＞10 cm；③采集血培養(yǎng)標(biāo)本，同時抽取不同部位2套血培養(yǎng)；④采血通路必須使用外周靜脈，不從留置導(dǎo)管內(nèi)抽吸；⑤采用密閉式采血系統(tǒng)；⑥工勤人員接收標(biāo)本后，使用專用密封盒2 h內(nèi)送檢。

1.2.1.5 確定資料收集方法 根據(jù)每條審查指標(biāo)的特點，選擇可行的資料收集方法。①護士訪談和知識問卷測試：通過訪談確認(rèn)護士是否掌握血培養(yǎng)采集方法，并用自編問卷來評估護士對血培養(yǎng)標(biāo)本采集的知識和技能掌握情況，問卷包括10個條目，答對計1分，總分10分。②現(xiàn)場觀察法：針對①～⑥標(biāo)準(zhǔn)，觀察護士操作行為，判斷血標(biāo)本采集準(zhǔn)備階段、抽血階段是否符合要求。觀察工勤人員收取血標(biāo)本是否安全、規(guī)范。③查詢法：針對標(biāo)準(zhǔn)⑥，通過醫(yī)院檢驗系統(tǒng)查詢確認(rèn)血標(biāo)本送檢情況，是否在2 h內(nèi)。④根據(jù)血培養(yǎng)標(biāo)本污染個數(shù)，計算標(biāo)本污染率。

1.2.1.6 實施基線審查 2016年10月1—31日，在我院感染科3個病區(qū)按上述資料收集方法進行基線審查，審查對象為病區(qū)所有在職護士和工勤人員，包括45名護士和5名工勤人員。同時查詢2016年1—9月所有血培養(yǎng)標(biāo)本，并篩查出污染標(biāo)本。將結(jié)果輸入臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng) （practical application of clinical evidence system，PACES），計算每條指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.2.2 最佳實踐階段 2016年11—12月通過基線審查，明確目前臨床實踐中血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運送存在的主要問題，審查小組通過4次審查會議，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，通過（getting research into practice，GRIP），將證據(jù)融入護理實踐提出現(xiàn)存問題的行動計劃和可利用資源，將現(xiàn)有的最佳證據(jù)與臨床實踐整合，提出改進方案。包括：①為護士提供血培養(yǎng)采集的循證培訓(xùn)。培訓(xùn)由護士長擔(dān)任，應(yīng)用多媒體的課件進行培訓(xùn)。理論知識每次30 min，共2次。培訓(xùn)內(nèi)容包含：血管通路的選擇，皮膚消毒方法、時間、范圍，采集前的準(zhǔn)備，采集后的標(biāo)本送檢時機。②現(xiàn)場示教。由病區(qū)的帶教老師按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范示教，講解各個操作關(guān)鍵點的技巧。③考核。由護士長對護士進行血培養(yǎng)采集的方法現(xiàn)場跟蹤考核。④由護士長培訓(xùn)工勤人員。講解血培養(yǎng)標(biāo)本污染途徑，避免發(fā)生污染的方法，突出2 h內(nèi)送檢的意義。

1.2.3 第2輪審查 最佳證據(jù)實踐實施2個月后，2017年1月1—31日對45名護士進行第2輪審查，審查護士相關(guān)指標(biāo)①～⑤執(zhí)行情況。2017年10月1—31日對5名工勤人員進行第2輪審查，審查工勤人員相關(guān)指標(biāo)⑥執(zhí)行情況，并在2017年10月1日收集2017年1—9月所有血培養(yǎng)標(biāo)本污染數(shù)據(jù)，統(tǒng)計污染情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗，比較兩輪審查中每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況和血標(biāo)本污染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩輪審查中審查指標(biāo)的執(zhí)行情況 兩輪審查中5條指標(biāo)的執(zhí)行情況，見表1。兩輪審查中護士問卷得分分別為（5.49±1.25）分和（8.78±0.85）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。指標(biāo)6中基線和第2輪標(biāo)本送檢時間審查為（1.34±0.98）h和（1.08±0.77）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但第2輪審查中所有標(biāo)本均在2 h內(nèi)送檢，而基線審查中19個標(biāo)本送檢時間超過2 h。

2.2 兩輪審查中血標(biāo)本污染發(fā)生情況 見表2。

3 討論

3.1 基于循證的血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運送降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染率 血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的污染受多方面因素的影響，在實驗室以外的環(huán)節(jié)中，護士采集血培養(yǎng)標(biāo)本的過程被認(rèn)為最易發(fā)生標(biāo)本的污染［14-16］。本研究對護士采集和工勤人員運送血培養(yǎng)標(biāo)本環(huán)節(jié)進行證據(jù)的檢索并將證據(jù)轉(zhuǎn)化為審查指標(biāo)。通過基線調(diào)查，把臨床現(xiàn)況進行透徹的分析后，找出不足與可改進內(nèi)容。強化培訓(xùn)采血護士、工勤人員標(biāo)準(zhǔn)采血運送操作，依據(jù)證據(jù)完善各項流程，結(jié)果顯示，血培養(yǎng)標(biāo)本污染率由2.12%降至1.05%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩輪審查中審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

3.2 循證實踐方案正確規(guī)范護士和工勤人員對血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運送的行為 循證護理能真正體現(xiàn)整體護理“以人為本”的護理理念，規(guī)范護理人員的護理行為、工作方式及臨床思維方式，促使護理人員對實際工作中存在的問題能積極主動地查閱文獻，討論、制定出最適合患者的護理方案［17-18］。本研究通過基線審查發(fā)現(xiàn)5條指標(biāo)的依從性都達到或超過了60%，說明護士基本能按照臨床規(guī)范進行操作，但不了解血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運送的證據(jù)，工勤人員更缺乏相關(guān)知識，導(dǎo)致19個標(biāo)本送檢時間超過2 h。本研究制訂培訓(xùn)和考核方案，對所有護士和工勤人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)和現(xiàn)場示教。實施3個月的改進措施后，6條指標(biāo)的依從性均達到了100%，說明循證實踐方案提高了護士對血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作的正確執(zhí)行能力和工勤人員對血培養(yǎng)標(biāo)本運送的正確執(zhí)行率，是規(guī)范行為的有效方法。

3.3 循證證據(jù)應(yīng)用于實踐是提高護理質(zhì)量的有效方法 循證護理通過發(fā)現(xiàn)問題、查閱文獻后分析問題，將科研成果與臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗、患者的需求相結(jié)合，使護士經(jīng)驗與循證證據(jù)在實踐中得到綜合應(yīng)用，避免主觀性和盲目性［19］。本次研究中，通過GRIP分析證據(jù)引入實踐中可能遇到的障礙，分析現(xiàn)有的可用資源，制訂具體行動策略，以實現(xiàn)證據(jù)和實踐的有效整合。在改進血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運送的實施方案后，血標(biāo)本污染率明顯下降，直接減少了血標(biāo)本重復(fù)檢查的次數(shù)，減少護士工作量的同時，還減少了患者靜脈穿刺采血的痛苦。在臨床工作中，當(dāng)護士遇到護理問題難以解決或傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理因缺乏科學(xué)、有效的依據(jù)時，可借助循證的工具和步驟，實施調(diào)查和干預(yù)，量化評價效果，最終提高護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

血培養(yǎng)標(biāo)本污染會延誤和影響血液培養(yǎng)結(jié)果，不利醫(yī)師對患者的疾病診斷。目前，護理人員對血液培養(yǎng)標(biāo)本預(yù)防污染意識有待加強，工勤人員運送時間和運送方式有待規(guī)范。本研究在循證護理的指導(dǎo)下，將血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運送的最佳證據(jù)運用于臨床，規(guī)范了護士和工勤人員的行為，降低了血培養(yǎng)標(biāo)本的污染率，提高了護理質(zhì)量。