黃 鶯,陳 瑜,蔣 紅,仝 婕,周 蕾,盛俐君
(1.復旦大學附屬華山醫(yī)院,上海 200040;2.復旦大學護理學院,上海 200032)
血培養(yǎng)是臨床診斷與治療的重要依據(jù),在臨床工作中檢驗前標本的采集環(huán)節(jié)往往易被忽視[1]。血培養(yǎng)標本污染會延誤患者診治,增加醫(yī)療費用,延長住院時間[2]。正確的血培養(yǎng)采集方法能提高血培養(yǎng)檢驗結(jié)果的準確性,減少血培養(yǎng)的污染率[3-4]。臨床檢驗標本的采集、管理及送檢過程的改進,成為了醫(yī)護人員關(guān)注的焦點[5]。本研究將血培養(yǎng)標本采集和運送的最佳證據(jù)應用于臨床護理工作,旨在促進護士和后勤人員依據(jù)循證進行實踐的行為,降低血培養(yǎng)標本的污染率?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取我院感染科3個病區(qū)、感染科病房護士45名和后勤管理中心標本運送員5名。45名護士均為女性,年齡23~45歲,平均年齡(30.8±7.1)歲;學歷:碩士1名,本科21名,大專23名;職稱:主管護師5名;護師21名;護士19名。5名后勤運送員,均為男性,年齡48~51歲,平均年齡(51.8±2.6)歲。選取2016年1—9月和2017年1—9月3個病區(qū)所有血培養(yǎng)標本。
1.2 方法
1.2.1 基線審查
1.2.1.1 確定審查問題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應用于實驗室以外血培養(yǎng)標本采集和運送的臨床實踐中。
1.2.1.2 建立審查小組 審查小組由1名護理學院老師和4名臨床護理人員組成(1名科護士長,2名護士長,1名帶教老師),主要提供質(zhì)量審查的培訓、實施及數(shù)據(jù)的匯總分析。年齡38~45歲;學歷均為本科。護理學院老師負責整體項目的指導。科護士長為項目負責人,負責對組員進行培訓,進行方案的設(shè)計、調(diào)查工具的設(shè)計、資料的分析和報告撰寫。護士長2名,負責護士、工勤人員的培訓問卷發(fā)放與統(tǒng)計。帶教老師負責操作示教培訓。
1.2.1.3 獲取證據(jù) 以中文關(guān)鍵詞“血培養(yǎng)”、“護理”、“管理”和英文關(guān)鍵詞“blood culture”、“care”、“management”檢索 Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、JBI在線臨床治療及護理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(JBI COnNECT+)數(shù)據(jù)庫、CINAHL和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫,納入臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐報告和原始研究中的高質(zhì)量RCT文獻,不限發(fā)表時間。檢索得8篇文獻[2,6-12],通過對證據(jù)的整理合并,共收入7條證據(jù),根據(jù)JBI證據(jù)推薦級別(2014版)進行評價[13],最終匯總?cè)缦?。①護士采血時間應盡可能在患者寒戰(zhàn)開始時、發(fā)熱高峰前30~60 min內(nèi),不建議在患者體溫升高時收集血標本(B級推薦)。② 護士在皮膚消毒時應使用含醇基或堿的產(chǎn)品,并使用標準的皮膚消毒程序(A級推薦)。③采血護士應明確,相比直接從外周靜脈采集樣本的方法,從各類導管回抽血液采集樣本的方法污染率較高(B級推薦)。④ 護士采集不同的血培養(yǎng)標本時,應該選擇不同的靜脈部位(A級推薦)。⑤護士使用采血針與標本瓶直接連接,避免注射血液到標本瓶中(A級推薦)。⑥推薦標準的手衛(wèi)生清潔程序,并推薦戴無菌橡膠手套(B級推薦)。⑦工勤人員運送標本至實驗室的時間應在2 h內(nèi)完成(B級推薦)。
1.2.1.4 確定審查指標 7條證據(jù)中3條為A級推薦,4條為B級推薦,都予以采納,經(jīng)審查小組成員審核制定6條質(zhì)量審查指標:①護士操作前后洗手,抽血時佩戴無菌手套;②使用含乙醇的消毒液,消毒范圍>10 cm;③采集血培養(yǎng)標本,同時抽取不同部位2套血培養(yǎng);④采血通路必須使用外周靜脈,不從留置導管內(nèi)抽吸;⑤采用密閉式采血系統(tǒng);⑥工勤人員接收標本后,使用專用密封盒2 h內(nèi)送檢。
1.2.1.5 確定資料收集方法 根據(jù)每條審查指標的特點,選擇可行的資料收集方法。①護士訪談和知識問卷測試:通過訪談確認護士是否掌握血培養(yǎng)采集方法,并用自編問卷來評估護士對血培養(yǎng)標本采集的知識和技能掌握情況,問卷包括10個條目,答對計1分,總分10分。②現(xiàn)場觀察法:針對①~⑥標準,觀察護士操作行為,判斷血標本采集準備階段、抽血階段是否符合要求。觀察工勤人員收取血標本是否安全、規(guī)范。③查詢法:針對標準⑥,通過醫(yī)院檢驗系統(tǒng)查詢確認血標本送檢情況,是否在2 h內(nèi)。④根據(jù)血培養(yǎng)標本污染個數(shù),計算標本污染率。
1.2.1.6 實施基線審查 2016年10月1—31日,在我院感染科3個病區(qū)按上述資料收集方法進行基線審查,審查對象為病區(qū)所有在職護士和工勤人員,包括45名護士和5名工勤人員。同時查詢2016年1—9月所有血培養(yǎng)標本,并篩查出污染標本。將結(jié)果輸入臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng) (practical application of clinical evidence system,PACES),計算每條指標的執(zhí)行情況。
1.2.2 最佳實踐階段 2016年11—12月通過基線審查,明確目前臨床實踐中血培養(yǎng)標本采集和運送存在的主要問題,審查小組通過4次審查會議,根據(jù)調(diào)查結(jié)果,通過(getting research into practice,GRIP),將證據(jù)融入護理實踐提出現(xiàn)存問題的行動計劃和可利用資源,將現(xiàn)有的最佳證據(jù)與臨床實踐整合,提出改進方案。包括:①為護士提供血培養(yǎng)采集的循證培訓。培訓由護士長擔任,應用多媒體的課件進行培訓。理論知識每次30 min,共2次。培訓內(nèi)容包含:血管通路的選擇,皮膚消毒方法、時間、范圍,采集前的準備,采集后的標本送檢時機。②現(xiàn)場示教。由病區(qū)的帶教老師按標準規(guī)范示教,講解各個操作關(guān)鍵點的技巧。③考核。由護士長對護士進行血培養(yǎng)采集的方法現(xiàn)場跟蹤考核。④由護士長培訓工勤人員。講解血培養(yǎng)標本污染途徑,避免發(fā)生污染的方法,突出2 h內(nèi)送檢的意義。
1.2.3 第2輪審查 最佳證據(jù)實踐實施2個月后,2017年1月1—31日對45名護士進行第2輪審查,審查護士相關(guān)指標①~⑤執(zhí)行情況。2017年10月1—31日對5名工勤人員進行第2輪審查,審查工勤人員相關(guān)指標⑥執(zhí)行情況,并在2017年10月1日收集2017年1—9月所有血培養(yǎng)標本污染數(shù)據(jù),統(tǒng)計污染情況。
1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析,采用卡方檢驗,比較兩輪審查中每條審查指標的執(zhí)行情況和血標本污染發(fā)生情況。
2.1 兩輪審查中審查指標的執(zhí)行情況 兩輪審查中5條指標的執(zhí)行情況,見表1。兩輪審查中護士問卷得分分別為(5.49±1.25)分和(8.78±0.85)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。指標6中基線和第2輪標本送檢時間審查為(1.34±0.98)h和(1.08±0.77)h,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但第2輪審查中所有標本均在2 h內(nèi)送檢,而基線審查中19個標本送檢時間超過2 h。
2.2 兩輪審查中血標本污染發(fā)生情況 見表2。
3.1 基于循證的血培養(yǎng)標本采集和運送降低血培養(yǎng)標本污染率 血培養(yǎng)標準的污染受多方面因素的影響,在實驗室以外的環(huán)節(jié)中,護士采集血培養(yǎng)標本的過程被認為最易發(fā)生標本的污染[14-16]。本研究對護士采集和工勤人員運送血培養(yǎng)標本環(huán)節(jié)進行證據(jù)的檢索并將證據(jù)轉(zhuǎn)化為審查指標。通過基線調(diào)查,把臨床現(xiàn)況進行透徹的分析后,找出不足與可改進內(nèi)容。強化培訓采血護士、工勤人員標準采血運送操作,依據(jù)證據(jù)完善各項流程,結(jié)果顯示,血培養(yǎng)標本污染率由2.12%降至1.05%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表1 兩輪審查中審查指標的執(zhí)行情況
3.2 循證實踐方案正確規(guī)范護士和工勤人員對血培養(yǎng)標本采集和運送的行為 循證護理能真正體現(xiàn)整體護理“以人為本”的護理理念,規(guī)范護理人員的護理行為、工作方式及臨床思維方式,促使護理人員對實際工作中存在的問題能積極主動地查閱文獻,討論、制定出最適合患者的護理方案[17-18]。本研究通過基線審查發(fā)現(xiàn)5條指標的依從性都達到或超過了60%,說明護士基本能按照臨床規(guī)范進行操作,但不了解血培養(yǎng)標本采集和運送的證據(jù),工勤人員更缺乏相關(guān)知識,導致19個標本送檢時間超過2 h。本研究制訂培訓和考核方案,對所有護士和工勤人員進行系統(tǒng)培訓和現(xiàn)場示教。實施3個月的改進措施后,6條指標的依從性均達到了100%,說明循證實踐方案提高了護士對血培養(yǎng)標本采集操作的正確執(zhí)行能力和工勤人員對血培養(yǎng)標本運送的正確執(zhí)行率,是規(guī)范行為的有效方法。
3.3 循證證據(jù)應用于實踐是提高護理質(zhì)量的有效方法 循證護理通過發(fā)現(xiàn)問題、查閱文獻后分析問題,將科研成果與臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗、患者的需求相結(jié)合,使護士經(jīng)驗與循證證據(jù)在實踐中得到綜合應用,避免主觀性和盲目性[19]。本次研究中,通過GRIP分析證據(jù)引入實踐中可能遇到的障礙,分析現(xiàn)有的可用資源,制訂具體行動策略,以實現(xiàn)證據(jù)和實踐的有效整合。在改進血培養(yǎng)標本采集和運送的實施方案后,血標本污染率明顯下降,直接減少了血標本重復檢查的次數(shù),減少護士工作量的同時,還減少了患者靜脈穿刺采血的痛苦。在臨床工作中,當護士遇到護理問題難以解決或傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理因缺乏科學、有效的依據(jù)時,可借助循證的工具和步驟,實施調(diào)查和干預,量化評價效果,最終提高護理質(zhì)量。
血培養(yǎng)標本污染會延誤和影響血液培養(yǎng)結(jié)果,不利醫(yī)師對患者的疾病診斷。目前,護理人員對血液培養(yǎng)標本預防污染意識有待加強,工勤人員運送時間和運送方式有待規(guī)范。本研究在循證護理的指導下,將血培養(yǎng)標本采集和運送的最佳證據(jù)運用于臨床,規(guī)范了護士和工勤人員的行為,降低了血培養(yǎng)標本的污染率,提高了護理質(zhì)量。