手術(shù)室銳器傷預(yù)防的最佳證據(jù)應(yīng)用

王春靈，凌華興，徐建鳴，楊麗君，沈 燕，陳 瑜

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

手術(shù)室是一個(gè)特殊的工作場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人員每天都要頻繁地與患者的血液、體液、嘔吐物和排泄物等接觸，被鋒利的污染醫(yī)療器械（如手術(shù)刀、縫針等）刺傷、劃傷的概率也較高，以上情況都對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康構(gòu)成威脅。調(diào)查表明，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)預(yù)防現(xiàn)狀不盡如人意，醫(yī)護(hù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及相關(guān)預(yù)防知識(shí)掌握欠缺。約40%的醫(yī)護(hù)人員不了解針刺傷后應(yīng)立即報(bào)告［1-2］，43%的護(hù)理人員不知道針刺傷后應(yīng)采取哪些措施來(lái)預(yù)防血源性疾病的傳染［3］。35%的護(hù)理人員不了解自身乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）的免疫狀態(tài)［3］。因此，通過(guò)深入地檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員銳器傷預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，并將其有效總結(jié)轉(zhuǎn)換后本土化，對(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)銳器傷的自我預(yù)防和暴露干預(yù)具有重要意義。

1 資料與方法

本項(xiàng)目采用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（practical application of clinical evidence system，PACES）作為手術(shù)室銳器傷預(yù)防的循證實(shí)踐方案，通過(guò)基線(xiàn)審查、證據(jù)運(yùn)用和再審查3個(gè)階段來(lái)建立改進(jìn)實(shí)踐的策略。

1.1 確定審查問(wèn)題 通過(guò)如何運(yùn)用最佳證據(jù)降低手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員銳器傷的發(fā)生率，并提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防銳器傷的認(rèn)知率和執(zhí)行率。

1.2 組建審查小組 審查小組由1名手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、1名護(hù)理部主任、1名手術(shù)醫(yī)師、1名麻醉師和2名臨床護(hù)士組成。

1.3 按照PICO原則進(jìn)行問(wèn)題轉(zhuǎn)化 （1）研究對(duì)象（population）：手 術(shù) 室 醫(yī) 護(hù) 人 員。（2）干 預(yù) 方 法（intervention）：預(yù)防銳器傷的最佳證據(jù)應(yīng)用。① 對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防銳器傷的培訓(xùn)；②對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效疫苗接種；③ 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員佩戴1層以上的手套；④避免銳器盒完全的暴露；⑤通過(guò)建立中間區(qū)傳遞銳器。（3）對(duì)照（control）：常規(guī)經(jīng)驗(yàn)預(yù)防銳器傷的應(yīng)用。（4）結(jié)局（outcome）：手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員銳器傷的發(fā)生率、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防銳器傷的認(rèn)知率、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防銳器傷的執(zhí)行率。

1.4 證據(jù)資源的納入標(biāo)準(zhǔn) ①針對(duì)所有手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員預(yù)防銳器傷的高質(zhì)量證據(jù)。②納入經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的2次研究證據(jù)包括臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐報(bào)告等。③搜索2次研究證據(jù)無(wú)結(jié)果的情況下納入原始研究中的高質(zhì)量RCT文獻(xiàn)。④語(yǔ)種限定：中文、英文。⑤時(shí)間與發(fā)表限定：無(wú)。

1.5 證據(jù)資源的排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象非手術(shù)室環(huán)境背景下的所有證據(jù)。②質(zhì)量不高的2次研究證據(jù)及非RCT的所有原始研究證據(jù)。③證據(jù)重復(fù)報(bào)道的2次研究。④不能提供完整的證據(jù)研究結(jié)果的2次文獻(xiàn)。

1.6 檢索關(guān)鍵詞 ①英文檢索詞：“operating room”or“operating theatre”or“medical staff” or“health personnel”or“anatomists”or“dental staff”or“dentists”or“nurses”or“nursing staff”or”“personnel，hospital”or“needlestick injuries”or“sharps injuries”or“prevention”。②中文檢索詞：手術(shù)室／手術(shù)間、醫(yī)護(hù)人員／手術(shù)醫(yī)師／手術(shù)護(hù)士／護(hù)理人員／手術(shù)人員、針刺傷／銳器傷、預(yù)防。

1.7 證據(jù)資源數(shù)據(jù)庫(kù)檢索情況 見(jiàn)表1。

1.8 證據(jù)合并 經(jīng)檢索8項(xiàng)數(shù)據(jù)庫(kù)共搜索得962篇文獻(xiàn)，共納入10篇2次研究文獻(xiàn)。通過(guò)對(duì)10篇2次研究文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)合并，共總結(jié)出7篇2次研究文獻(xiàn)。以下為證據(jù)合并結(jié)果。

表1 證據(jù)資源數(shù)據(jù)庫(kù)檢索情況

表2 手術(shù)室銳器傷預(yù)防的證據(jù)

2 證據(jù)總結(jié)

按照證據(jù)金字塔從上到下的順序進(jìn)行檢索，搜索當(dāng)前最佳研究證據(jù)。搜索范圍包括常用循證實(shí)踐數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、OVID-JBI循證保健數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床實(shí)踐指南庫(kù)（美國(guó)指南網(wǎng)NGC、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站 RANO、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)SIGN、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所網(wǎng)站NICE）、護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CINAHL）相關(guān)資源。

2.1 對(duì)證據(jù)資源進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià) 共收入的7條證據(jù)，均來(lái)自O(shè)VID（JBI）循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)，見(jiàn)表2。7條JBI循證數(shù)據(jù)庫(kù)得到的證據(jù)均已標(biāo)明推薦級(jí)別或證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。統(tǒng)一使用JBI干預(yù)性研究證據(jù)等級(jí)及推薦標(biāo)準(zhǔn)（2014）對(duì)7條證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。證據(jù)1：在圍手術(shù)期加強(qiáng)銳器傷預(yù)防的安全教育與實(shí)踐，以達(dá)到長(zhǎng)期降低銳器傷發(fā)生率的目的（A級(jí)推薦）。證據(jù)2：運(yùn)用有效裝置預(yù)防銳器傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如可伸縮或帶鞘管的針頭（B級(jí)推薦）。證據(jù)3：在易發(fā)生銳器傷的條件下，佩戴1層以上的手套（A級(jí)推薦）。證據(jù)4：手術(shù)在手術(shù)室中，為預(yù)防銳器傷發(fā)生，用鈍的縫合針進(jìn)行縫合和肌肉的縫合是有利的（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。證據(jù)5：銳器傷預(yù)防的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到個(gè)人防護(hù)設(shè)備上（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。證據(jù)6：為高危醫(yī)護(hù)人員接種乙型肝炎疫苗（B級(jí)推薦）。證據(jù)7：在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)金屬托盤(pán)傳遞的尖銳儀器（B級(jí)推薦）。

2.2 形成審查指標(biāo) 運(yùn)用“JBI FAME SCALE”對(duì)已收入的7條OVID（JBI）循證證據(jù)進(jìn)行審查（“√”表示符合JBI FAME SCALE的評(píng)價(jià)要求）。

2.3 確定審查指標(biāo) ①手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員接受預(yù)防銳器傷風(fēng)險(xiǎn)的安全培訓(xùn)及認(rèn)知教育（A級(jí)推薦）。②使用可伸縮或帶鞘管的針頭（B級(jí)推薦）。③醫(yī)護(hù)人員在接觸帶有患者血液、體液、分泌物、排泄物的器具前戴1層以上的手套（A級(jí)推薦）。④術(shù)者在對(duì)患者進(jìn)行深部切口縫合時(shí)使用鈍針（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。⑤醫(yī)護(hù)人員在接觸血源性疾病患者前穿戴隔離衣、護(hù)目鏡（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。⑥使用持針器持針、穿針、上刀片、退刀片時(shí)避免手對(duì)手直接傳遞銳器，通過(guò)彎盤(pán)或中間區(qū)域進(jìn)行傳遞（B級(jí)推薦）。⑦針對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行乙肝疫苗接種（B級(jí)推薦）［4-8］。

3 證據(jù)應(yīng)用

2016年4—10月，在我院外科手術(shù)室和心臟介入中心進(jìn)行2輪質(zhì)量審查。應(yīng)用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）根據(jù)最佳證據(jù)制訂的7條審查指標(biāo)，進(jìn)行手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員相關(guān)銳器傷預(yù)防的證據(jù)應(yīng)用。

3.1 確定證據(jù)收集方法 制作調(diào)查記錄表：①手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員最佳證據(jù)實(shí)踐指標(biāo)表；②手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)知調(diào)查表：包括定義、保護(hù)對(duì)象、應(yīng)用對(duì)象、醫(yī)院是否應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防培訓(xùn)等共6個(gè)條目，進(jìn)行“是”、“否”、“不確定”作答；③手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員預(yù)防銳器傷的實(shí)踐情況調(diào)查表：分為21個(gè)條目，其中調(diào)查情況如醫(yī)療廢物處理、戴手套、銳器處理和洗手等。3.1.1 基線(xiàn)調(diào)查 采用記錄單收集基線(xiàn)調(diào)查數(shù)據(jù)資料（問(wèn)卷回收率100%），收集數(shù)據(jù)時(shí)間：2016年4月11—19日?；€(xiàn)調(diào)查時(shí)間：2016年4月20日—5月1日。調(diào)查對(duì)象：10名護(hù)理人員、5名麻醉師和5名手術(shù)醫(yī)師。

3.1.2 證據(jù)實(shí)施調(diào)查 證據(jù)實(shí)施階段時(shí)間：2016年7月1—31日。采用記錄單收集調(diào)查數(shù)據(jù)資料（問(wèn)卷回收率100%），2次數(shù)據(jù)收集時(shí)間：2016年8月1—31日。調(diào)查對(duì)象與基線(xiàn)調(diào)查對(duì)象一致。

3.2 審查指標(biāo)障礙因素分析及行動(dòng)計(jì)劃

3.2.1 針對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員接受預(yù)防銳器傷風(fēng)險(xiǎn)的安全培訓(xùn)及認(rèn)知教育 ①障礙因素：缺乏來(lái)自于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防新知識(shí)、感染防控新資訊、新指南持續(xù)的持續(xù)支持系統(tǒng)，以及與文化習(xí)俗有沖突。②行動(dòng)計(jì)劃：針對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多種形式及輔助材料的教育培訓(xùn)；開(kāi)展學(xué)術(shù)大講堂，聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外感染控制科專(zhuān)家傳授知識(shí)；微信公眾號(hào)（SIFC）信息推送，給予提供感染防控新咨詢(xún)、科學(xué)循證的預(yù)防知識(shí)。

3.2.2 針對(duì)使用可伸縮或帶鞘管的針頭 ①障礙因素：手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員精神緊張，遇到重大搶救時(shí)會(huì)遺忘對(duì)證據(jù)的應(yīng)用。②行動(dòng)計(jì)劃：包括合理布置非手術(shù)單元的環(huán)境氛圍來(lái)緩解醫(yī)護(hù)人員的緊張情緒，經(jīng)培訓(xùn)后手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員相互監(jiān)督；完善應(yīng)急操作流程制度等。

3.2.3 針對(duì)醫(yī)護(hù)人員在接觸帶有患者血液、體液、分泌物、排泄物的器具前戴1層以上的手套 ①障礙因素：消耗手套用量過(guò)大而導(dǎo)致庫(kù)存不足無(wú)法有效提供證據(jù)的應(yīng)用，此外雙層手套與佩戴者的體驗(yàn)感相關(guān)。②行動(dòng)計(jì)劃：每周五統(tǒng)計(jì)手術(shù)間內(nèi)、庫(kù)房剩余量，每周一申領(lǐng)需要量。

3.2.4 針對(duì)術(shù)者在對(duì)患者進(jìn)行深部切口縫合時(shí)使用鈍針 ①障礙因素：缺乏對(duì)深部切口使用鈍針的認(rèn)識(shí)與習(xí)慣。②行動(dòng)計(jì)劃：與手術(shù)醫(yī)師充分溝通，培養(yǎng)其使用鈍針的習(xí)慣；與醫(yī)護(hù)人員共同探討、查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)并加以宣傳。

3.2.5 針對(duì)醫(yī)護(hù)人員在接觸血源性疾病患者前穿戴隔離衣、護(hù)目鏡 ①障礙因素：缺乏足夠的手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的銳器防護(hù)用品及必要流程。②行動(dòng)計(jì)劃：枚舉了銳器傷防護(hù)用品的清單（原因、用途）；增加了隔離衣的用量；合理配置護(hù)目鏡；制作標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防個(gè)人防護(hù)圖冊(cè)。

3.2.6 針對(duì)使用銳器時(shí)避免手對(duì)手直接傳遞銳器

①障礙因素：設(shè)施設(shè)備（金屬?gòu)澅P(pán)）用量不足，缺乏尖銳器械傳遞的必要流程。②行動(dòng)計(jì)劃：統(tǒng)計(jì)1周金屬?gòu)澅P(pán)的使用量并記錄；與供應(yīng)中心有效溝通，合理增加彎盤(pán)用量；制定預(yù)防銳器傷流程圖；加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作。

3.2.7 針對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行乙肝疫苗接種 ①障礙因素：來(lái)自于社會(huì)教育背景等因素的影響，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)接種乙肝疫苗存有疑慮。②行動(dòng)計(jì)劃：對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行銳器傷預(yù)防的培訓(xùn)，提高其接種乙肝疫苗的意識(shí)。

4 結(jié)果

4.1 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員最佳證據(jù)實(shí)踐指標(biāo)應(yīng)用前后執(zhí)行率的比較 經(jīng)最佳證據(jù)應(yīng)用后提示：第2條目（應(yīng)用可伸縮的針頭或帶鞘管的針頭）執(zhí)行率最高，為95%；第3條目（佩戴雙層手套）及第7條目（接種乙肝疫苗）的執(zhí)行率為60%；第6條目（應(yīng)用彎盤(pán)傳遞銳器）的執(zhí)行率增長(zhǎng)最大，為70%；第4條目（深部切口縫合時(shí)使用鈍針）的執(zhí)行率最低，為20%。

4.2 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員最佳實(shí)踐指標(biāo)應(yīng)用前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)知正確率的比較 經(jīng)最佳證據(jù)應(yīng)用后，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)知提升。C3（了解患者傳染病史）的認(rèn)知率最高，為90%。C5（循證預(yù)防銳器傷可以降低醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染）提升幅度最大，為80%。

4.3 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員最佳實(shí)踐指標(biāo)應(yīng)用前后預(yù)防銳器傷的實(shí)踐執(zhí)行率的比較 經(jīng)過(guò)最佳證據(jù)應(yīng)用后，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員預(yù)防銳器傷的實(shí)踐執(zhí)行率提升。D2（接觸血液傳播疾病患者時(shí)按應(yīng)用的方式隔離）最高，為95%；D8（在接觸有血液傳染病的患者時(shí)佩戴雙層手套）提升幅度最大，為60%。D20（手術(shù)過(guò)程中避免徒手傳遞尖銳器械）有較大幅度的提升，為60%。D7（經(jīng)常使用安全防護(hù)用具的頻率）為55%提示：銳器傷預(yù)防的最佳證據(jù)需要建立長(zhǎng)效機(jī)制不斷維護(hù)。D21（縫合傷口時(shí)使用鈍針的頻率）提升幅度最小，為10%。

5 討論

5.1 基于循證的實(shí)踐方案促進(jìn)了護(hù)理系統(tǒng)的改變從經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐模式轉(zhuǎn)向循證實(shí)踐模式，按照證據(jù)金字塔從上到下的順序進(jìn)行檢索，搜索了當(dāng)前最佳研究證據(jù)。搜索范圍包括常用循證實(shí)踐數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、OVID-JBI循證保健數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床實(shí)踐指南庫(kù)（美國(guó)指南網(wǎng)NGC、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站RANO、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)SIGN、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所網(wǎng)站 NICE）、護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CINAHL）相關(guān)資源。共收入的7條證據(jù)，均來(lái)自O(shè)VID（JBI）循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)。評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為2014版的JBI證據(jù)分級(jí)方法，評(píng)價(jià)證據(jù)推薦級(jí)別的標(biāo)準(zhǔn)為2014版的JBI證據(jù)推薦級(jí)別。

5.2 建立手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系 針對(duì)各個(gè)科室手術(shù)室不同情況，針對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師和其他醫(yī)務(wù)人員的崗位特殊性，進(jìn)行相應(yīng)的、具有證據(jù)支持的規(guī)范培訓(xùn)，減少不必要的操作失誤，減少對(duì)患者或醫(yī)護(hù)人員的自身傷害。

5.3 增大投入，改善工作環(huán)境，完善職業(yè)暴露防護(hù)硬件設(shè)施 及時(shí)對(duì)手術(shù)醫(yī)療設(shè)施的更新?lián)Q代，淘汰有危險(xiǎn)因素的醫(yī)療設(shè)備，購(gòu)買(mǎi)有明顯安全警示標(biāo)記、具有良好可視性、便捷實(shí)用的醫(yī)療用品。營(yíng)造良好工作環(huán)境，改善工作人員情緒，提高工作效率。

5.4 關(guān)于鈍針使用的思考與實(shí)踐 目前在進(jìn)行組織縫合時(shí)使用鈍針的頻率較低，接受度不足。聚焦證據(jù)的來(lái)源、等級(jí)和有效率，做RCA的深層次而不是單純的干預(yù)和鼓勵(lì)。針對(duì)這一問(wèn)題即將開(kāi)展第2輪循證循環(huán)，旨在系統(tǒng)改變、制度完善、工具引入上進(jìn)行思考。

5.5 局限性與下一步計(jì)劃 本研究改善了相關(guān)護(hù)理質(zhì)量，提示未來(lái)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行后續(xù)干預(yù)。未來(lái)應(yīng)當(dāng)建立針對(duì)護(hù)理人員的循證實(shí)踐教育項(xiàng)目，更新其護(hù)理知識(shí)，指導(dǎo)其將護(hù)理實(shí)踐與循證結(jié)合起來(lái)，加深最佳護(hù)理實(shí)踐的應(yīng)用帶來(lái)的影響。