公立醫(yī)院成本管理問題探討

邢芳　丁亞群

【摘 要】 隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入開展，如何進一步規(guī)范和提高醫(yī)院財務(wù)管理水平、實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理目標已成為一個重要課題。作為公立醫(yī)院財務(wù)管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)——成本管理，對其合理開展績效評價、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、完善分配制度、實施員工激勵管理以及醫(yī)療服務(wù)項目收費價格和單病種付費標準的制定發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。文章闡述了公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀，對公立醫(yī)院成本管理開展過程中存在的問題及其原因進行了分析，并就如何改善公立醫(yī)院成本管理提出了建議。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 醫(yī)院全成本核算； 醫(yī)院成本控制； 分級診療

中圖分類號：R197.32；F275 文獻標識碼：A 文章編號：1004-5937（2015）20-0091-03

一、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的政策使得公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競爭日趨激烈，而取消藥品加成、醫(yī)?？傤~預(yù)付、事業(yè)單位養(yǎng)老金制度并軌等政策使得公立醫(yī)院的收入來源變窄，運行成本持續(xù)增加。在當前新形勢下，公立醫(yī)院要想生存與發(fā)展，增強市場競爭力，必須想方設(shè)法壓縮開支，加強成本管理。經(jīng)過多年的探索與嘗試，我國公立醫(yī)院基本建立了能夠核算醫(yī)院總成本、科室成本的成本核算模式，但仍然普遍存在核算未細化到醫(yī)療服務(wù)項目成本、單病種成本、床日和診次成本以及科室成本核算不夠精確、成本分析不夠深入、成本控制乏力等問題，各醫(yī)院的成本管理水平參差不齊，成型的醫(yī)院成本管理體系仍在醞釀之中。因此，探討公立醫(yī)院成本管理問題具有現(xiàn)實意義。

二、公立醫(yī)院成本管理中存在的問題及原因分析

（一）對成本管理內(nèi)涵認識不夠，成本管理意識薄弱

目前，按新醫(yī)院財務(wù)制度的要求，醫(yī)院基本上都開展了成本核算。但是大多數(shù)醫(yī)院成本核算的主要作用在于為分配醫(yī)務(wù)人員獎金提供數(shù)據(jù)支持（程林，2014），很大程度上屬于“事后記賬”，成本分析與成本控制環(huán)節(jié)形同虛設(shè)，沒有充分發(fā)揮成本管理的總體功能。另外，醫(yī)院的成本管理是一個比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及全院的臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室以及行政后勤科室，但是絕大多數(shù)醫(yī)院職工認為成本管理只是財務(wù)部門的事情，沒有形成“厲行節(jié)約、人人有責”的成本意識和文化氛圍。對醫(yī)院成本管理重要性認識的不足，導(dǎo)致醫(yī)院在成本管理的機構(gòu)設(shè)置、人員配置及職責劃分上都明顯不足。

（二）成本管理框架有待進一步完善

醫(yī)院成本管理框架主要包括成本核算體系、成本分析體系及成本控制運行體系。目前，醫(yī)院成本管理框架不夠完善，仍然存在很多問題，具體如下：

1.成本核算不夠全面和徹底，無法滿足醫(yī)院精細化管理要求（汪丹梅等，2014）。一是核算對象不全面。醫(yī)院現(xiàn)行的成本核算主要核算醫(yī)院總成本及科室成本，大部分醫(yī)院沒有對醫(yī)療服務(wù)項目成本、單病種成本、床日和診次成本進行核算。二是臨床科室成本核算精確度不夠。受成本核算資料采集、傳輸，統(tǒng)計未達到科學化、規(guī)范化等因素的影響，成本核算基礎(chǔ)工作質(zhì)量低下，導(dǎo)致科室成本的歸集與分攤帶有一定的主觀性及片面性，無法為醫(yī)療服務(wù)項目和病種成本核算提供準確、科學的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.成本分析弱化，無法發(fā)揮其效用。醫(yī)院成本分析是建立在成本核算基礎(chǔ)上的，成本核算的質(zhì)量直接決定成本分析工作的開展。因此，受現(xiàn)有成本核算諸多問題的限制，醫(yī)院存在成本分析不夠全面、不夠深入，甚至分析結(jié)果與現(xiàn)實大相徑庭的情況。此外，醫(yī)院缺乏事前成本預(yù)測，無法提出科學、詳細的目標成本，導(dǎo)致成本管理的盲目性、隨意性。再者，醫(yī)院成本相關(guān)指標衡量標準尚未出臺，對于成本的構(gòu)成項目、成本的合理水平?jīng)]有統(tǒng)一規(guī)范，導(dǎo)致無法對成本核算結(jié)果進行科學評價。最終的結(jié)果就是成本分析數(shù)據(jù)不能讓人信服，不能充分參與績效考核。

3.成本控制體系不健全。第一，成本控制意識薄弱，未形成全員全過程成本控制的氛圍。第二，成本控制制度建設(shè)不到位，而且有些制度缺乏可行性。第三，成本控制方法單一。目前，醫(yī)院主要采用財務(wù)審批控制方法，通過成本費用審核及資金授權(quán)審批來控制成本費用支出，而預(yù)算控制、可行性論證控制、網(wǎng)絡(luò)化控制等成本控制方法仍在探索過程中，尚未形成成熟的成本控制方法體系。第四，缺乏對成本控制措施的跟蹤及落實，很多管控措施無疾而終。

（三）成本管理信息化程度不高

由于醫(yī)院的專業(yè)特性，其成本管理涉及大量數(shù)據(jù)資料，這些數(shù)據(jù)獲取途徑繁瑣，而且成本核算過程繁多，僅靠手工操作難以實現(xiàn)精細化管理目標。因此，要想抓好成本管理，其信息化建設(shè)必不可少。經(jīng)過多年探索與實踐，醫(yī)院的信息化建設(shè)有了巨大進步，但就醫(yī)院成本管理信息化而言還存在很多問題，具體如下：

1.醫(yī)院成本核算軟件還未全面普及。在信息化建設(shè)過程中，醫(yī)院更加注重病人在醫(yī)院就診的各個環(huán)節(jié)及醫(yī)務(wù)管理，對于財務(wù)管理系列的信息化建設(shè)投入有限，導(dǎo)致很多醫(yī)院都缺乏相應(yīng)的成本核算軟件。

2.“信息孤島”現(xiàn)象仍然嚴重。很多醫(yī)院的物資材料管理、設(shè)備管理、成本管理、會計核算、獎金核算等財務(wù)管理系統(tǒng)之間在功能上不關(guān)聯(lián)互助、信息不共享互換，導(dǎo)致財務(wù)管理信息使用效益低下。

3.信息系統(tǒng)功能設(shè)置上不夠精細，仍需進一步完善。例如：科室之間的內(nèi)部結(jié)算和劃轉(zhuǎn)未實現(xiàn)系統(tǒng)自動操作，仍需進行人工錄入和調(diào)整，不僅使得成本管理效率低，而且人為調(diào)節(jié)因素比較高，不利于防范道德風險。另外，在物資管理上，信息系統(tǒng)只反映各科室在醫(yī)院物資庫房領(lǐng)用的物資，而這些被領(lǐng)用的物資的最終流向則無法在信息系統(tǒng)中直接獲取數(shù)據(jù)。

4.醫(yī)院自身的信息化管理人才緊缺，對醫(yī)院信息化系統(tǒng)開發(fā)商的依賴程度過高。目前大多數(shù)醫(yī)院都缺少既熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理又能熟練運用計算機技術(shù)的高素質(zhì)人才，導(dǎo)致無法依靠自身力量進行信息化系統(tǒng)開發(fā)，往往都是出巨資請專門的軟件公司開發(fā)信息管理系統(tǒng)。在這種情況下，醫(yī)院往往無法掌握核心技術(shù)，系統(tǒng)維護及升級也得依賴軟件開發(fā)單位。在雙方的博弈過程中，醫(yī)院處于弱勢地位，不僅要支付高昂的系統(tǒng)維護及升級費用，而且還經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院的需求無法及時得到滿足的現(xiàn)象。

（四）成本管理人才隊伍素質(zhì)有待進一步提高

醫(yī)院成本管理發(fā)展對成本管理人員的素質(zhì)要求越來越高，但實際工作中，醫(yī)院成本管理人員的素質(zhì)與期望值之間有較大的差距。目前醫(yī)院財務(wù)人員素質(zhì)偏低，難以提高或保持其專業(yè)勝任能力，這使得醫(yī)院的成本管理還存在諸多問題。例如，醫(yī)院成本管理僅僅停留在簡單的成本核算階段，只是記錄過去所耗費的費用、定期提供成本數(shù)據(jù)表，無法進行專業(yè)的成本分析（梁桂鳳，2014），更不用說對成本控制提出合理化建議。因此，建立一支穩(wěn)定、高素質(zhì)的人才隊伍，對我國的醫(yī)院成本管理而言具有重要的現(xiàn)實意義。

三、公立醫(yī)院成本管理改進措施

（一）加強醫(yī)院成本管理組織機構(gòu)及制度流程建設(shè)，營造醫(yī)院成本管理文化氛圍

1.建立健全醫(yī)院成本管理組織機構(gòu)。醫(yī)院一般應(yīng)成立專門的成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔任組長，小組成員應(yīng)包括財務(wù)、信息、人事、總務(wù)、設(shè)備、醫(yī)務(wù)、護理等相關(guān)部門負責人。同時，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身規(guī)模和業(yè)務(wù)量的大小，在財務(wù)部門設(shè)立專職成本核算員負責醫(yī)院成本核算、分析及成本報表編制等日常工作。此外，為保證成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集工作的正常、有序開展，醫(yī)院還應(yīng)在其他相關(guān)部門設(shè)立兼職成本核算員。

2.完善醫(yī)院成本管理制度，優(yōu)化醫(yī)院成本管理流程。首先，以制度的形式明確醫(yī)院成本管理工作小組、成本核算員以及相關(guān)部門的工作職責和權(quán)限，保證權(quán)責清晰。其次，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院、科室和成本項目的特定情況，建立健全成本費用預(yù)算管理制度、成本定額管理制度、費用審核制度等以控制成本費用支出；建立健全招標采購制度實現(xiàn)質(zhì)優(yōu)價廉的物資供應(yīng)及服務(wù)；建立健全資金管理制度，加強資金的籌集、投放與使用管理，降低籌資成本，提高資金使用效率及效果；建立健全員工激勵制度和競爭機制，打破醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)臃腫、人浮于事的局面，以達到合理控制人力成本，實現(xiàn)減員增效的目的；建立健全績效考核制度，將成本管理考核結(jié)果納入績效考核范圍并且給予一定的權(quán)重，讓醫(yī)院每個崗位、每個員工在每一個成本控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)都負有成本控制責任，將員工利益與醫(yī)院管理效益掛鉤，調(diào)動全院職工的成本控制積極性，實現(xiàn)全員參與全過程成本管理；建立健全成本控制整改跟蹤及落實報告制度，保證成本控制落到實處。

（二）豐富成本管理內(nèi)涵，拓寬成本管理外延

1.開展全成本核算。從核算對象上看，醫(yī)院應(yīng)在開展醫(yī)院總成本、臨床科室成本核算的同時，開展對醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本及床日和診次成本的核算；從納入核算的成本要素來看，應(yīng)對醫(yī)院全成本、臨床科室全成本及醫(yī)療全成本進行核算，以分別反映包含不同資金消耗情況的單位成本及差異。

2.強化醫(yī)院成本分析，加大對成本分析結(jié)果的運用。第一，建立醫(yī)院成本管理預(yù)測分析體系。編制收入預(yù)算，并以此為依據(jù)結(jié)合成本核算體系確定合理的消耗定額，通過下達成本計劃對各類成本消耗實施控制。第二，建立成本分析報告制度，定期對成本核算對象的實際成本變動情況及原因進行分析及匯報。第三，采取趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析及量本利分析等成本分析方法進行全面、深入分析，掌握有關(guān)成本數(shù)據(jù)的變動趨勢及其發(fā)展趨勢，分析醫(yī)院成本的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及合理性，確定醫(yī)院的盈虧平衡點和有關(guān)因素變動對其的影響，真實反映醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過程中的成本管理水平。第四，根據(jù)成本核算的結(jié)果，正確計算成本計劃的執(zhí)行結(jié)果及產(chǎn)生的差異，找出產(chǎn)生差異的原因，進行公正的評價與考核。第五，提出進一步降低成本的措施和方案，便于醫(yī)院及科室對成本控制的薄弱環(huán)節(jié)有針對性的進行整改。

3.實行全員全過程成本控制，綜合運用各種成本控制方法，提高成本控制績效水平。具體措施如下：（1）醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，堅持成本效益原則及全員參與原則，通過事前成本計劃、事中成本差異揭示和事后成本信息反饋對成本發(fā)生全過程實施控制。（2）實行全面預(yù)算管理。醫(yī)院應(yīng)以成本數(shù)據(jù)為依據(jù)，實行全面預(yù)算管理，做好營運成本分析與預(yù)測，將全部成本納入管理范圍，對各項經(jīng)濟活動進行統(tǒng)籌安排和全面控制。（3）對重大經(jīng)濟行為進行可行性論證以指導(dǎo)經(jīng)濟管理決策，避免決策的主觀性和盲目性。（4）充分發(fā)揮內(nèi)部審計部門的作用，對成本控制關(guān)鍵點進行檢查、評價，對成本控制整改情況進行跟蹤，以確定成本控制措施落到實處。

（三）加強醫(yī)院信息化建設(shè)，構(gòu)建財務(wù)管理信息共享平臺

根據(jù)成本效益原則的要求，醫(yī)院成本管理活動的開展也應(yīng)滿足其為醫(yī)院帶來的效益高于其所耗費的資源，而成本管理信息化無疑是提高成本管理績效水平的有效方法之一。具體措施如下：（1）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中有關(guān)成本核算的功能模塊，使成本核算更加科學、規(guī)范。及時歸集、處理成本資料，對成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)歸集和各種指標的計算、分析、考核實現(xiàn)信息化管理，減少人工匯總、分析、匯報的工作量和產(chǎn)生的誤差。（2）構(gòu)建醫(yī)院財務(wù)管理信息共享平臺。建立健全成本管理網(wǎng)絡(luò)，充分利用信息平臺技術(shù)，整合與成本核算相關(guān)的信息資源，消除“信息孤島”現(xiàn)象。

（四）加強醫(yī)院成本管理人才隊伍建設(shè)

人力資源是醫(yī)院的戰(zhàn)略性資源，醫(yī)院要想發(fā)展就必須把人才問題提到戰(zhàn)略高度來認識。這里的人才不僅僅指醫(yī)務(wù)及護理人才，也包括各種管理人才。醫(yī)院應(yīng)積極推動成本管理人才體系的建設(shè)與發(fā)展，為成本管理事業(yè)的發(fā)展提供可靠人才保障。具體措施如下：（1）優(yōu)化成本管理人員結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)人才結(jié)構(gòu)增量性、存量性之間的平衡以及年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)水平結(jié)構(gòu)的平衡；（2）完善成本管理從業(yè)人員選拔、業(yè)績考核、激勵制度，定期對其開展業(yè)績考核；（3）定期加強成本管理從業(yè)人員在醫(yī)院管理、財務(wù)管理以及計算機操作等方面的學習與培訓(xùn)，提高成本管理人員的專業(yè)水平及綜合素質(zhì)。

四、結(jié)語

在醫(yī)院成本管理各環(huán)節(jié)中，成本核算是基礎(chǔ)，成本分析是關(guān)鍵，成本控制是核心，降低醫(yī)療服務(wù)成本是落腳點。在新形式下，公立醫(yī)院應(yīng)該全面拓展成本管理的深度與廣度，實行全成本管理，對全部成本要素實現(xiàn)全員全過程控制。公立醫(yī)院要想做好成本管理，不僅要對其予以高度重視，也要加強相關(guān)的制度、流程建設(shè)，建立財務(wù)管理信息化共享平臺，培養(yǎng)成本管理人才。只有全面、科學、有效的成本管理作為支撐，才能起到提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率及效果，降低醫(yī)療服務(wù)成本的作用，實現(xiàn)公立醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

【參考文獻】

[1] 汪丹梅，譚彥璇，唐寶國.從事后核算到過程控制的醫(yī)院全成本管理研究[J].會計之友，2014（4）：54-58.

[2] 程林.關(guān)于醫(yī)院全成本核算的研究和實踐[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2014（19）：206-207.

[3] 董飚，何壽倫，劉青梅，等.新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院成本控制[J].中國總會計師，2014（11）：107-108.

[4] 韋健，王曉飛，蔡曉鋒.新財務(wù)會計制度下醫(yī)院成本核算的探討與實踐[J].中國醫(yī)院管理，2012（4）：48-49.

[5] 梁桂鳳.基于新形勢下醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀與未來發(fā)展趨勢探究[J].時代金融，2014（11）：183.