醫(yī)?；鹁芨讹L(fēng)險預(yù)控管理實踐

馬光曉

摘要：醫(yī)療保險基金是指國家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定，向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。在我國醫(yī)保基金是關(guān)乎國計民生的基本醫(yī)療保障。原則上，我國的醫(yī)療保險是就著“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則進行支付。但近年來。由于一些這樣那樣的因素導(dǎo)致醫(yī)療費用增長巨大，這就出現(xiàn)了一些醫(yī)療基金拒付現(xiàn)象，這些現(xiàn)象在一定程度上損害了國民的利益，但歸根結(jié)底，問題在于醫(yī)院的費用不合理。如何預(yù)防和控制這一風(fēng)險。關(guān)鍵是要加強醫(yī)療機構(gòu)（定點醫(yī)院）相關(guān)改革以及醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)管。使在基本醫(yī)療能得到保障的同時?；鸬闹С龀杀灸苡行Ы档?。從而規(guī)避醫(yī)保拒付風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?拒付風(fēng)險 預(yù)控管理

引言

醫(yī)保基金拒付是醫(yī)保管理機構(gòu)進行常態(tài)化管理措施之一，指的是醫(yī)?；饘σ桩a(chǎn)生的一些醫(yī)療機構(gòu)費用補償拒絕支付的情況。這主要是針對近年來各種醫(yī)療機構(gòu)中出現(xiàn)違反醫(yī)療保險、醫(yī)政、藥監(jiān)、物價等規(guī)定，出現(xiàn)的使用藥品、材料、檢查、治療等不合理的醫(yī)療費用的現(xiàn)象的，如：醫(yī)療各種不合理輔助檢測泛

一、出現(xiàn)醫(yī)療拒付的原因

（一）出現(xiàn)違規(guī)費用

醫(yī)?；饘踞t(yī)療保險的報銷項也進行了明確規(guī)定，對于違反報銷標(biāo)準(zhǔn)的情況，如：超范圍用藥及檢測、多次重復(fù)收費、沒有完整的病例、非統(tǒng)籌疾病按醫(yī)保辦理入院……這些違規(guī)費用，是醫(yī)?；鹁芨兜闹饕獌?nèi)容，其中，最常見的就是超范圍用藥及濫用輔助檢測。

（二）出現(xiàn)超額費用

隨著醫(yī)保改革工作的推進，醫(yī)療保險的項目相比前些年，也有所增加，這對國民來說雖是大好消息，但由于一些社會因素的影響，導(dǎo)致醫(yī)療費用的不斷增加，出現(xiàn)了各種人均醫(yī)療統(tǒng)籌費用增加，甚至超標(biāo)（如：住院醫(yī)療費用超標(biāo)）的現(xiàn)象，再加上醫(yī)療機構(gòu)的傾利行為，部隊其加以控制，這導(dǎo)致醫(yī)療成本劇增，對于這種情況，醫(yī)?；鸩坏貌粚λ屑膊【雌胀ú》N定額結(jié)算，以此降低醫(yī)療成本，這也就出現(xiàn)了超額拒付的情況。

（三）出現(xiàn)用藥超標(biāo)（不合理）

在我國醫(yī)保的相關(guān)政策中，對于單次醫(yī)療用藥有明確規(guī)定，如：對特殊病患者，每次就診開藥量不得大于一個月。但在實際工作中，由于醫(yī)保所涉及的人員待遇不同（如：事業(yè)單位員工醫(yī)保待遇與農(nóng)村新農(nóng)合人員醫(yī)保待遇），會導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)多開藥這種違規(guī)現(xiàn)象。除此，醫(yī)療診斷人員對醫(yī)保政策不清楚、門診病人過多無法有效對藥品開藥量進行統(tǒng)計和控制、住院期間使用輔助藥物過多等違反醫(yī)保規(guī)定的情況都會直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹁芨讹L(fēng)險的出現(xiàn)。

二、醫(yī)保基金拒付風(fēng)險管控措施

（一）加強政策培訓(xùn)，做好拒付風(fēng)險教育

雖然說醫(yī)保拒付是我國醫(yī)保管理機構(gòu)所采取的管理措施之一，但這與我國醫(yī)療保障不夠，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險未能有效統(tǒng)籌完善還是有關(guān)系的，這除了要加強醫(yī)療改革外，還要做好醫(yī)療機構(gòu)自身的培訓(xùn)和教育工作。一方面，對醫(yī)務(wù)人員做好拒付風(fēng)險相關(guān)培訓(xùn)，使他們能對拒付情況、根源有更好的了解，從而在診療過程中能更好的規(guī)避這些情況：另一方面，還要對相關(guān)的法律法規(guī)進行學(xué)習(xí)（如：學(xué)習(xí)我國侵權(quán)責(zé)任法中與醫(yī)療損害的相關(guān)作用，以此強化醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員拒付風(fēng)險意識，使之能在診療過程中能更好的將法律作為行為的基本準(zhǔn)則，從而更好的避免出現(xiàn)由于違規(guī)操作、傾利行為帶來的醫(yī)療拒付風(fēng)險。

（二）加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，做好內(nèi)部風(fēng)險防控

出現(xiàn)醫(yī)保拒付的情況，很大一部分原因在于診療機構(gòu)的不規(guī)范操作，要規(guī)避拒付的情況出現(xiàn)，就需要加強內(nèi)部管理，通過建立健全規(guī)范、科學(xué)的內(nèi)部管理制度來規(guī)避醫(yī)療拒付風(fēng)險。一方面，加強醫(yī)療行為的規(guī)范管理，做到依法執(zhí)業(yè)，避免出現(xiàn)病例不全、亂用自費藥等情況，以科學(xué)的管理，規(guī)范的醫(yī)療行為，高質(zhì)量的醫(yī)保管理服務(wù)來主動規(guī)避拒付風(fēng)險；另一方面，要做好總結(jié)歸納工作，在發(fā)生拒付情況時，要及時進行歸納總結(jié)，并且應(yīng)對各地發(fā)生的拒付情況進行收集了解，并就一些典型、易范的情況進行分析，并通過培訓(xùn)等方式告知義務(wù)人員，以增強醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險辨識能力，從而可在一定程度上避免醫(yī)保拒付風(fēng)險的出現(xiàn)。

（三）加強質(zhì)量管理，堅決杜絕不合理治療

醫(yī)療機構(gòu)存在的目的就是提供醫(yī)療服務(wù)，通過醫(yī)療服務(wù)減輕病患的痛苦，而不是為了做生意，為了掙錢一味的坑騙患者。因此，醫(yī)院必須要從自身出發(fā)，做好自我監(jiān)督的同時，提高醫(yī)療質(zhì)量，對病癥進行用心研究，一方面，提升醫(yī)生技術(shù)水平，在降低患者的痛苦的同時，縮短治療時間，針對病癥進行有效治理，創(chuàng)新臨床治療方法，不僅做到患者身體上的治療，還要盡可能的減少患者生病花費的成本，如：減少住院天數(shù)，這樣不僅能減少醫(yī)?；鸬闹С?，還能使醫(yī)院資源利用最大化：另一方面，加強人員責(zé)任心、醫(yī)德管理，堅決杜絕出現(xiàn)不合理治療的情況，特別是對于一些盲目的高額的輔助檢查和濫用高端藥物的情況（如：濫用抗生素，一進醫(yī)院首先進行全面體檢等不合理情況），這樣不僅能在很大程度上為醫(yī)院規(guī)避醫(yī)保基金拒付風(fēng)險，還能在一定程度上為和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建做出貢獻。

三、結(jié)束語

醫(yī)療保險是國計民生的基礎(chǔ)保障，醫(yī)保拒付的情況是誰都不想看到的，在現(xiàn)階段，我國的醫(yī)保制度也得到了全面實施，但在此過程中，還存在著一定的不足的地方，這些不足不僅僅是來自醫(yī)保管理機構(gòu)的，還有來自診療機構(gòu)的行為。這就需要我們從多方面出發(fā)，不僅要完善醫(yī)保管理機構(gòu)相關(guān)法規(guī)、政策的制定和執(zhí)行，還要加強醫(yī)院等診療機構(gòu)的內(nèi)部管理，提高醫(yī)院的治療質(zhì)量、規(guī)范，最大程度避免由于醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員傾力行為或素質(zhì)原因?qū)е碌倪`規(guī)操作的出現(xiàn)，這樣不僅能使我國的醫(yī)保制度得到更好的實施，醫(yī)療機構(gòu)和患者的利益得到更好的保障，還能有助于我國和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。