上海市徐匯區(qū)大腸癌篩查成本效益分析

王冠中　朱菁　顧海雁　倪紅偉

摘要：【目的】對大腸癌篩查項(xiàng)目進(jìn)行成本效益分析，為大腸癌篩查的廣泛推廣提供依據(jù)。

【方法】收集2011—2016年上海市徐匯區(qū)社區(qū)居民大腸癌篩查數(shù)據(jù)，通過測算篩查成本、篩查效益、成本效果、凈效益、效益成本比，分析大腸癌篩查成本效益。

【結(jié)果】徐匯區(qū)大腸癌篩查初篩人均成本為1820元，平均每發(fā)現(xiàn)1例“高危”居民成本為11182元，平均每發(fā)現(xiàn)1例腺瘤性病變成本為975594元，平均每發(fā)現(xiàn)1例大腸癌成本為5986602元；篩查獲益85681萬元，效益成本比為263。

【結(jié)論】大腸癌篩查的經(jīng)濟(jì)效益大于成本，在大腸癌“高?！比巳汉透甙l(fā)地區(qū)推行大腸癌篩查是有益處的。

關(guān)鍵詞：大腸癌；篩查；成本效益分析

中圖分類號：R7353 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：1019428/jcnkisjpm201818586

引用格式：王冠中，朱菁，顧海雁，等.上海市徐匯區(qū)大腸癌篩查成本效益分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，30（7）：584587，596.

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病在全球位居男性的第3位、女性的第4位[1]。徐匯區(qū)是上海市中心城區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，隨著居民生活水平的提高、人口老齡化影響、膳食結(jié)構(gòu)改變和缺乏體力活動等生活方式轉(zhuǎn)變，大腸癌發(fā)病人數(shù)逐年上升。徐匯區(qū)2001年大腸癌粗發(fā)病率為3993/10萬，到2009年已經(jīng)迅速上升至5879/10萬，2013年大腸癌粗發(fā)病率為6969/10萬，居全部惡性腫瘤發(fā)病的第2位，并且隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化的日益加重，大腸癌粗發(fā)病率保持繼續(xù)上升趨勢，已經(jīng)成為危害徐匯區(qū)居民生命與健康的重大公共衛(wèi)生問題。徐匯區(qū)自2011年開始在全部13個街道開展社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目，為了促進(jìn)篩查項(xiàng)目發(fā)展和為政府決策提供依據(jù)，本研究對篩查進(jìn)行了成本效益分析。

1對象與方法

11對象

選擇2011—2016年參與徐匯區(qū)社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目的居民，其中2011—2012年的篩查對象為40～74歲居民，2013—2015年的篩查對象為男性60歲以上、女性55歲以上居民，2016年起篩查對象為50～74歲居民，均為在徐匯區(qū)常住6個月以上，并且參加各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保障的人員。采取自愿原則，并簽署知情同意書。篩查項(xiàng)目以3年為一輪，為符合篩查條件的居民提供1次免費(fèi)篩查，同時建議居民自身應(yīng)每年進(jìn)行1次便隱血檢測。

12 方法

本項(xiàng)目篩查分為初篩和診斷性篩查。采用《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查危險(xiǎn)度評估問卷》和2次免疫法便隱血檢測進(jìn)行初篩，篩選出大腸癌“高?！比巳?。采用全結(jié)腸鏡檢查作為診斷性篩查，發(fā)現(xiàn)癌前期病變和癌癥患者。

初篩結(jié)果符合以下任何1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者判定為“高?！比巳海孩?一級親屬腸癌史；② 本人癌癥史；③ 腸息肉史；④ 同時具有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者：慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液便或血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、近年來重大精神創(chuàng)傷；⑤ 間隔1周的2次便隱血檢測任意1次陽性。

建議“高?！比巳旱叫靺R區(qū)大腸癌篩查腸鏡檢查定點(diǎn)醫(yī)院（上海市第八人民醫(yī)院）進(jìn)行腸鏡檢查，最終確定篩查結(jié)果。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

131成本計(jì)算成本是指用貨幣形式表現(xiàn)出的篩查投入，包括直接成本、間接成本、無形成本。直接成本包括篩查成本和醫(yī)療成本。間接成本和無形成本由于較難統(tǒng)計(jì)而不納入本研究。

篩查成本主要是指篩查所投入的費(fèi)用，主要包括材料費(fèi)、印刷費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)和其他費(fèi)用。醫(yī)療成本指篩查檢出病變并接受治療患者的醫(yī)療費(fèi)用，其中包括瀉藥費(fèi)、麻醉費(fèi)、腸鏡檢查費(fèi)、腸鏡信息收集費(fèi)和腺瘤摘除手術(shù)費(fèi)。

132 效益計(jì)算[JP2]效益是指用貨幣形式表現(xiàn)的篩查產(chǎn)生的有用結(jié)果，包括直接效益、間接效益和無形效益。本研究只計(jì)算直接效益和間接效益。

直接效益指的是患者由于參與篩查檢出癌前期病變，進(jìn)行治療，避免發(fā)生癌變從而節(jié)省下來的醫(yī)療費(fèi)用。研究顯示，多數(shù)大腸癌的演變過程遵循“腺瘤-癌前期-原位癌-癌”的順序。若腺瘤性息肉沒有被摘除，有14%的機(jī)會在7～15年后發(fā)展成為大腸癌，本研究取腺瘤發(fā)展成為大腸癌平均需要10年。摘除腺瘤性息肉，可以降低腸癌發(fā)病率76%～90%[2]，本研究取83%。

直接效益=篩查出腺瘤數(shù)×發(fā)展成為大腸癌幾率×摘除腺瘤降低大腸癌發(fā)病率×大腸癌治療費(fèi)用

間接效益是指患者由于患病或者早亡耽誤工作而不能創(chuàng)造財(cái)富，通過篩查避免了這些損失而帶來的效益。本研究設(shè)大腸癌傷殘調(diào)整壽命年

（disability adjusted life years，DALYs，反映因疾病所致的傷殘和死亡帶來的健康壽命的損失年數(shù)）[3]為87。0～14歲、15～44歲、45～59歲、60歲以上年齡組居民的生產(chǎn)力權(quán)重值分別取015、075、080、010。

間接效益=DALYs×人均國民生產(chǎn)總值×生產(chǎn)力權(quán)重

2結(jié)果

21篩查情況

2011—2016年徐匯區(qū)共有160708人參與大腸癌初篩，其中有26160人初篩結(jié)果呈陽性，初篩陽性率為1628%。參與篩查居民有2752人進(jìn)行了腸鏡檢查，腸鏡檢查率為1052%。進(jìn)行腸鏡檢查的居民中檢查出大腸癌88例，腺瘤452例，其中進(jìn)展期腺瘤36例。

22篩查成本

本次篩查的直接成本為52682萬元，其中篩查成本為29251萬元，占5552%，醫(yī)療成本為23431萬元，占4448%（表1）。

篩查成本中，勞務(wù)費(fèi)的占比最高，為6648%，其次為材料費(fèi)，占1731%，培訓(xùn)及其他減免費(fèi)和印刷費(fèi)分別占1220%和401%。醫(yī)療成本中，瀉藥、麻醉、腸鏡檢查費(fèi)占比最高，為9161%，腺瘤摘除手術(shù)費(fèi)和腸鏡信息收集費(fèi)分別占772%和067%。

23篩查的成本效益分析

本次篩查初篩的人均成本為1820元，平均每發(fā)現(xiàn)1例“高危”居民的成本為11182元，居民腸鏡檢查的平均成本為85142元，平均每發(fā)現(xiàn)1例腺瘤性病變的成本為975594元，平均每發(fā)現(xiàn)1例大腸癌的成本為5986602元（表2）。

如果沒有進(jìn)行篩查和治療，將有64人發(fā)展成為大腸癌，因篩查避免大腸癌發(fā)病為54人。以上海市第八人民醫(yī)院近年大腸癌患者平均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)15萬元/人計(jì)算，本篩查由于腺瘤性息肉治療而產(chǎn)生的直接效益=54×15萬元=810萬元；2015年徐匯區(qū)人均國民生產(chǎn)總值為1221萬元，10年以后本篩查發(fā)現(xiàn)的腺瘤患者為60歲以上，計(jì)算可得間接效益=87×1221萬元×010×54=57363萬元；總效益=810萬元+57363萬元=138363萬元。

本次篩查的凈效益（總效益-總成本）為85681萬元（138363萬元-52682萬元）；效益成本比（總效益/總成本）為263（138363/52682）。

3討論

大腸癌是目前全球常見的惡性腫瘤之一，并且發(fā)病增長趨勢明顯。從大腸癌的發(fā)病特點(diǎn)來看，早期大多沒有特異性癥狀[45]，我國超過60%的大腸癌患者被確診時已處于中晚期，即使是醫(yī)療條件較好的上海，大腸癌的Ⅰ期診斷比例也僅為12%[6]。越來越多的國外、國內(nèi)實(shí)踐證明，大腸癌是一種可以通過篩查早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療從而進(jìn)行預(yù)防的腫瘤之一。有效地組織人群開展篩查，通過發(fā)現(xiàn)和切除腺瘤性息肉來預(yù)防大腸癌，即使被診斷為大腸癌也可以有效地改善患者的愈后狀況。證據(jù)顯示，大腸癌癌前期病變得到及時治療的人群，今后的發(fā)病率要低于一般人群[7]，早期大腸癌手術(shù)后5年生存率可高達(dá)90%以上，而晚期則不足10%[8]。徐匯區(qū)從2011年開始開展大腸癌篩查持續(xù)至今，取得顯著的社會效益：形成了完善的篩查機(jī)制和體系，各相關(guān)機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行合作縝密；篩查出的需摘除腺瘤及早癌患者表明篩查的公共衛(wèi)生效益明顯；對居民健康教育效果顯著，居民對大腸癌的認(rèn)知水平逐年提高；居民對篩查的滿意程度較高，總體滿意度達(dá)到8722%[9]。期待通過開展大腸癌篩查可以逐漸降低大腸癌的發(fā)病率、死亡率，最終有效地降低地區(qū)大腸癌疾病負(fù)擔(dān)[10]。

本研究初篩陽性率為1628%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但初篩陽性居民進(jìn)行腸鏡檢查順應(yīng)性較低僅為1052%。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，上海市奉賢區(qū)社區(qū)居民大腸癌篩查腸鏡檢查的依從率為4590%[11]，2008年浙江嘉善縣農(nóng)村社區(qū)大腸癌篩查腸鏡檢查的依從率為787%。分析原因可能為：① 居民自身健康意識不足，對初篩陽性結(jié)果認(rèn)識不夠，故而不夠重視，不愿接受進(jìn)一步檢查[12]。② 腸鏡檢查是侵入性檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)與痛苦，居民存在顧慮。③ 政府能給予的優(yōu)惠政策吸引力有限，本區(qū)為居民提供定點(diǎn)醫(yī)院優(yōu)惠政策為綠色通道、減免掛號費(fèi)用和由副主任醫(yī)師以上職稱專業(yè)人員進(jìn)行腸鏡檢查。④ 徐匯區(qū)及相鄰區(qū)的醫(yī)療資源比較豐富，有多家二級和三級醫(yī)院，居民可以選擇的腸鏡確診醫(yī)療資源較易獲得，導(dǎo)致居民的信息收集困難，可能出現(xiàn)部分居民腸鏡診療信息缺失，也是腸鏡檢查順應(yīng)性較低的原因之一。針對以上情況，徐匯區(qū)近年來通過多渠道多方式加強(qiáng)大腸癌防治相關(guān)知識宣傳和本篩查項(xiàng)目宣傳，以期待腸鏡檢查依從性的逐漸提高，從而發(fā)現(xiàn)更多大腸腺瘤和早期大腸癌患者，使大腸癌篩查具有更佳效果。

本研究中，大腸癌篩查初篩的人均成本為1820元，平均每發(fā)現(xiàn)1例“高?！本用癯杀緸?1182元。浙江嘉善縣農(nóng)村社區(qū)大腸癌篩查初篩人均成本為2720元，平均每發(fā)現(xiàn)1例“高危”居民成本為18050元[13]；廣州市越秀區(qū)大腸癌篩查初篩人均成本為2517元，平均每發(fā)現(xiàn)1例“高危”居民成本為6294元[14]。以上各研究中，大腸癌平均初篩成本和平均發(fā)現(xiàn)1例“高危”居民的成本花費(fèi)相近。

本研究平均每發(fā)現(xiàn)1例腺瘤性病變成本為975594元，分別高于浙江嘉善縣農(nóng)村社區(qū)大腸癌篩查的438400元[13]和廣州市越秀區(qū)大腸癌篩查的231314元[14]。本研究中平均每發(fā)現(xiàn)1例腺瘤性病變的成本較高，分析其原因可能為：① 較低的腸鏡檢查順應(yīng)性，造成發(fā)現(xiàn)腺瘤性病變成本增加。② 篩查居民腸鏡診斷信息收集的缺漏，可能造成腺瘤性病變的低估，造成發(fā)現(xiàn)腺瘤性病變成本增加。③ 本研究中大腸癌篩查的假陽性率為5418%，初篩結(jié)果為陽性的居民進(jìn)行腸鏡檢查后，最終診斷結(jié)果為正常的居民也很多，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)腺瘤成本增高。④ 發(fā)現(xiàn)腺瘤性病變成本的增加也可能與各研究的時間、各地物價(jià)水平不同有關(guān)。本研究平均每發(fā)現(xiàn)1例大腸癌的成本與文獻(xiàn)報(bào)道[1314]基本相似，這與上海腫瘤報(bào)告登記制度完善，腫瘤無漏報(bào)，信息收集規(guī)范有關(guān)。

本研究中大腸癌篩查的凈效益為85681萬元，效益成本比為263，表明篩查具有良好的經(jīng)濟(jì)效益。

通過對大腸癌篩查項(xiàng)目的成本效果評價(jià)，發(fā)現(xiàn)通過以危險(xiǎn)度評估問卷和便隱血檢測為初篩，腸鏡檢查為診斷性篩查的大腸癌篩查方案，可作為高發(fā)地區(qū)和“高?！比巳旱拇竽c癌篩查和早診早治療方案，其成本較低，效果好，可以取得有效收益。[JP2]大腸癌篩查是一項(xiàng)具有良好經(jīng)濟(jì)效益和社會收益的工程，其以預(yù)防為主能節(jié)省大量醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用，在條件適宜的地區(qū)值得進(jìn)行推廣。

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