基于“真實世界研究”的社區(qū)多病共存患者的全科醫(yī)療照顧模式分析

蔡祖祥 李啟強 耿小鹿 李銀章

摘要 目的：探討基于真實世界研究方法的社區(qū)多病共存患者的全科醫(yī)療照顧模式。方法：收治多病共存患者190例作為試驗組，給予全科醫(yī)療照顧模式；收治多病共存患者186例作為對照組，給予普通門診治療。比較兩組臨床結局指標、基于患者報告的癥狀量表（MY-MOP）、總體印象量表（cGI）的評分。結果：治療后兩組費用支出、滿意率、入院率、重癥天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組MYMOP癥狀1、癥狀2、活動、總體健康評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療2年后，試驗組SI、GI、EI明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：全科醫(yī)療照顧模式可以提高社區(qū)多病共存患者的生活質(zhì)量。

關鍵詞 社區(qū)；全科醫(yī)生；多病共存；全科醫(yī)療照顧模式；真實世界研究

隨著全球人口老年化，慢性疾病發(fā)生率逐漸上升，多病共存現(xiàn)象越來越嚴重。多病共存是指≥2種的軀體或精神疾病共存于同一個體，這些疾病相互影響，也可以互不相關^[1]。柳葉刀雜志一項流行病學研究顯示65%的年齡≥65歲的人有≥3種慢性疾病，20%的人有≥5種慢性疾病^[2]，該研究還指出多病共存現(xiàn)象在慢性疾病患者中很常見，同時說明不僅是老年人，越來越多的中年人甚至于年輕人開始出現(xiàn)“多病共存”。多病共存現(xiàn)象可以導致患者生活質(zhì)量和預期壽命的下降，使醫(yī)生對實施循證醫(yī)學醫(yī)療決策形成困惑，臨床干預效果明顯減弱，并增加醫(yī)療資源的消耗等。歐美洲等其他國家也報道了類似的疾病負擔狀況^[3，4]。2012年12月美國國際基礎醫(yī)學教育聯(lián)盟（IPCEA）與深圳市醫(yī)學繼續(xù)教育中心、深圳市寶安區(qū)衛(wèi)計局合作，建立了國際全科醫(yī)生技能培訓中心，經(jīng)過美國家庭醫(yī)生3年的系統(tǒng)培訓與帶教，20名第一批學員逐步掌握了國際先進的全科理念、技能和知識。特別是2014年4月進行了社區(qū)多病共存患者全科醫(yī)療照顧的培訓和具體的實踐，逐漸總結、完善了適合現(xiàn)階段全科門診中多病共存患者的安全、有效的管理策略模式，并于所在社區(qū)進行了具體的實踐。

資料與方法

本研究選取深圳國際全科醫(yī)生技能培訓中心接受過多病共存處理原則培訓的20名第1批學員所在社區(qū)健康服務中心為試驗現(xiàn)場，試驗組病例來自接受過培訓的學員于2014年6-8月按“全科醫(yī)療照顧模式”進行治療與管理的多病共存患者200例，對照組病例來自學員同一社康未接受過培訓的全科醫(yī)生于2014年1-3月按常規(guī)普通門診治療流程處理的多病共存患者200例。納入標準：①到社康中心（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）就診的患者，并滿足Boyd CM等提出的多病共存診斷標準^[1]；②均同意配合調(diào)查并簽署知情同意書?；颊呷虢M后必須持續(xù)接受該模式的服務，不能挑選入選對象，也不能漏選入選對象，直至完成預先設計好的病例數(shù)。本研究采用RWS臨床研究設計方法，除了急危重患者，凡是符合診斷標準的社區(qū)多病共存的患者均作為入選對象。采用真實世界研究方法（RWS），嚴格執(zhí)行納入標準、診斷標準、排除標準后，脫落24例。試驗組190例，男106例，女84例；平均年齡（62.4±12.3）歲。對照組186例，男97例，女89例；平均年齡（61.7±11.8）歲。兩組基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

方法：試驗組多病共存患者采用“全科醫(yī)療照顧模式”予以管理，具體方法描述如下：①識別標記：伴有多病共存的患者必須在社區(qū)予以識別、標記，以便給予他們個性化的管理。②系統(tǒng)評估：將整體評估重心放在個性化患者的軀體/社會功能狀態(tài)和對他們來說優(yōu)先緩急方面，而不是單一疾病目標；系統(tǒng)評估包括抑郁的篩查，因為抑郁與多病共存密切相關，抑郁的治療能有效地改善器質(zhì)性疾病所引起的各種健康問題。③專案管理：對這類患者指定醫(yī)生或者護士專人負責，加強連續(xù)性照顧。實行個性化的臨床判斷和管理計劃。同時對于多病共存的患者，就診時要花更多的時間，提升整體療效，加強心理健康的支持，并減少多重用藥。④隨訪系統(tǒng)：建立一個專門的隨訪系統(tǒng)，對來隨訪的患者進行系統(tǒng)回顧和≥1次的全面評估。⑤療效評估：療效評估需要采用更廣泛的方式，而不是單一的疾病控制指標，比如生活質(zhì)量的改善、心理健康得分等。對照組多病共存患者采用常規(guī)普通門診治療。

觀察指標：①臨床結局指標：觀察兩組入院率、重癥天數(shù)（以醫(yī)院報病重、病危為準）、費用支出（包含住院費用）及滿意率（包含患者的生活質(zhì)量、治療效果、服務流程、醫(yī)生滿意度等）。②總體印象量表（CGI）：主要由專業(yè)醫(yī)師評價患者治療前后的病情改善情況。量表分為療效指數(shù)（EI）、病情嚴重程度（SD、療效總評分（CI）。③基于患者報告的癥狀量表（MY-MOP）為自評量表，包括對健康狀況的自我評價、目前對患者最為重要的活動1項，最困擾患者身體或精神的癥狀2項。采用7級記分法，最差狀況6分，最佳狀況0分?；颊咦晕以u價治療前后的癥狀改善情況。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.O軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗，等級資料采用非參數(shù)檢驗；計量資料采用（x±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布且方差齊，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。結果

對照組治療后入院率、重癥天數(shù)、費用支出與基線比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后兩組費用支出、滿意率、入院率、重癥天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

兩組患者治療前MY-MOP的基線評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組在癥狀1、癥狀2、活動、總體健康4個方面均優(yōu)于基線，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組MYMOP在癥狀1、癥狀2、活動、總體健康評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

治療前兩組CGI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)正態(tài)性檢驗及Z檢驗分析，治療2年后，兩組SI、CI、EI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且試驗組SI、GI、EI明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

討論

隨著我國社會經(jīng)濟文化的轉(zhuǎn)型以及老年化社會的到來，多病共存的發(fā)病率逐步上升。《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》顯示，我國≥60歲老年人數(shù)接近1.78億（13%）。目前雖然有針對我國老年人口的疾病線索調(diào)查^[5，6]，但是具體針對我國全人口多病共存的流行病學調(diào)查尚未開展。目前我國各省市在對于多病共存患者的管理策略模式方面的工作尚處于探索起步階段，大多處于文獻研究、理論探討階段，雖有個別報道關于老年患者多病共存的治療決策^[7]，尚缺乏全人群研究對象醫(yī)療實踐的具體研究和效果評價。

多病共存和多重用藥是目前醫(yī)療實踐中面臨的兩個重要挑戰(zhàn)，大部分研究、指南只是適用于單一疾病，而現(xiàn)實（真實世界）往往是就診的患者大都是“多病共存”^[8]。目前對于多病共存現(xiàn)象的研究傾向于挑戰(zhàn)單一的疾病指南模式，解決諸如醫(yī)療決策、多重用藥、醫(yī)療資源消耗、提供更好的疾病照顧模式等^[9，10]，并在這一領域逐步達成共識。美國老年醫(yī)學會（AGS）于2012年提出了處理共病老年患者的指導原則^[11]。也有人提出采取以患者為中心的全人照顧理念，考慮患者的愿望將醫(yī)療重心放在個性化患者的軀體/社會功能狀態(tài)和對他們來說優(yōu)先緩急的方面，而不是單一疾病目標，只有符合患者愿望的醫(yī)療方案才會得到患者的認可^{[12，13]}。從研究資料來看，在單一疾病照顧的基礎上考慮患者意愿的多病共存患者的全方位疾病照顧已成為大勢所趨，“全科醫(yī)療照顧模式”將是一個理想的應對挑戰(zhàn)的方式。本課題就是在基于RWS原則上具體分析采取“全科醫(yī)療照顧模式”治療多病共存患者在臨床上的有效性。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學研究模式經(jīng)歷了從經(jīng)驗時代到循證時代，直到現(xiàn)代真實世界的不斷演變。基于循證醫(yī)學RCT研究基礎之上，又能彌補其嚴格單一對照、偏離臨床真實場景等先天不足的RWS方法目前正在各個研究領域悄然開展。國內(nèi)外針對多病共存醫(yī)療服務的研究大多存在循證醫(yī)學研究方法的局限，本課題采用的RWS研究方法或?qū)⒊蔀榻窈筮@類研究課題的重要方向。

本研究通過非隨機分組的方式根據(jù)患者病情與意愿加入，盡可能接近臨床真實診療情況。RWS的研究方法側重于長期和整體的評價，評估指標主要采用具有廣泛臨床意義的指標（以患者為中心的主觀結局指標）^[14]，以MY-MOP為自評量表，從患者自身角度來評價自我感覺治療前后的癥狀改善情況，以CGI評分從專業(yè)醫(yī)師角度觀察患者的病情嚴重程度、療效總評、療效指數(shù)，對總體病情進行全面性的綜合評估。本研究使用RWS，兼顧了研究結果的外推性，真實反映了“全科醫(yī)療照顧模式”治療多病共存患者的臨床效果。

本研究病例來自深圳國際全科醫(yī)生技能培訓中心接受過多病共存處理原則培訓的20名第一批學員所在社區(qū)健康服務中心，樣本的來源相對還不夠廣泛，在未來的研究中還要加大樣本量，減少偏倚，進1步驗證“全科醫(yī)療照顧模式”的臨床有效性，并不斷修正完善其實施流程和評估指標。該模式包括識別標記、系統(tǒng)評估、專案管理、隨訪系統(tǒng)、療效評估等各個環(huán)節(jié)，需要以全科醫(yī)生為核心的高效團隊協(xié)助，而這必將促進全科醫(yī)生加強學習和提升，具備過硬的技術水平、溝通技能、組織能力和極高的職業(yè)素養(yǎng)。

總之，隨著老年化時代到來以及多病共存患者的逐步增加，如何在新的醫(yī)學環(huán)境下滿足其日益增多的個性化健康需求，提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量已成為當務之急?！叭漆t(yī)療照顧模式”能使多病共存患者得到效益最優(yōu)化的照顧，解決醫(yī)生實施醫(yī)療決策時產(chǎn)生的局限和困惑，并能減少醫(yī)療資源的不良消耗，值得進一步推廣。

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