腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)新進(jìn)展

王展福

摘要 直腸癌是目前臨床中較為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，且發(fā)病年齡逐漸變小，對患者的健康和生活造成嚴(yán)重的影響。手術(shù)治療是直腸癌的主要治療手段，手術(shù)方式較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文介紹腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)新進(jìn)展，為臨床提供探討。

關(guān)鍵詞 直腸癌；腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)；新進(jìn)展

近年來，直腸癌的發(fā)病率及死亡率均明顯上升，直腸癌患者中將近70%的患者較為年輕（< 50歲），且以男性為主。作為一種常見的消化道惡性腫瘤，直腸癌治療后期的目的除卻根治腫瘤外，還包括追求患者術(shù)后擁有相對較好的生活質(zhì)量。低位直腸癌根治術(shù)可以保留患者肛門，恢復(fù)其泌尿生殖系統(tǒng)功能，提升患者的生活質(zhì)量，減少術(shù)后對患者的心理情緒等負(fù)面影響，這種手術(shù)方式更加容易被患者接受^[1。與此同時，保肛手術(shù)在手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥上相對都較為理想。因此，保肛手術(shù)已成為目前低位直腸癌外科治療的主要手術(shù)方式。腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）和直腸前切除術(shù)（Dixon術(shù)）是臨床治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，另外還有Hartman等處理較為復(fù)雜的直腸癌手術(shù)方式。

近幾年學(xué)者對直腸癌的臨床表現(xiàn)和基本體征、人體直腸解剖結(jié)構(gòu)、淋巴和臟器轉(zhuǎn)移規(guī)律的了解更加深入，伴隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，將腹腔鏡應(yīng)用于低位直腸癌保肛術(shù)的技術(shù)已逐漸完善，患者接受度較好^[2]。為更好地發(fā)展和完善腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)，現(xiàn)就其發(fā)展與現(xiàn)狀做一綜述，旨在為提高直腸癌患者的生存狀況提供一定的理論依據(jù)。

腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①腫瘤末端邊緣距肛緣>5 cm。②腫瘤直徑<2 cm。③Ⅱ、Ⅲ期為主的擇期手術(shù)患者和部分Dukes C期病例的擇期手術(shù)。④腫瘤為分化良好的腺癌等。⑤直腸周圍沒有廣泛的腫瘤浸潤^[3]。 禁忌證：①廣泛的直腸周圍浸潤（包括肛周肌肉組織），或者累及遠(yuǎn)周臟器。②有明顯的淋巴組織遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移或者骨轉(zhuǎn)移。③患者年齡較大，有明顯的心肺功能不全或其他較為嚴(yán)重的慢性疾病。④凝血功能障礙。⑤腹腔粘連相對較為嚴(yán)重。

手術(shù)方式

直腸癌保肛術(shù)是建立在腫瘤根治的前提下，為防止腹腔造瘺后為患者帶來的生活質(zhì)量的下降和不便，盡可能達(dá)到真正意義上的保障通暢的排便功能，而不是僅僅保留肛門卻不能正常飲食、排便等。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，我們會根據(jù)每個患者情況的不同而選擇較為適宜的保肛術(shù)式。而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在保留傳統(tǒng)的直腸癌根治性手術(shù)方式的情況下，目前腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)主要分以下幾種類型^[4]。

腹腔鏡低位或超低位直腸切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)：該項聯(lián)合手術(shù)主要針對部分肛管，內(nèi)括約肌未受到侵害的超低位直腸癌患者。由于早期直腸癌患者的病灶與齒狀線的距離<5 cm，而該項聯(lián)合手術(shù)可以較大程度地保留患者的遠(yuǎn)端切緣，使按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)行Miles手術(shù)的患者術(shù)后保留部分正常的直腸功能。經(jīng)腹腔鏡下手術(shù)相對創(chuàng)傷更小，可以更快地愈合并且可以保留更多直腸功能^[5]。

腹腔鏡直腸切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)：該手術(shù)可以較好地恢復(fù)患者的括約肌功能，主要適用于無法行結(jié)直腸正常吻合術(shù)或癌癥分化程度較高的直腸癌患者，但患者術(shù)后的排便控制能力會受到影響。隨著科技的發(fā)展，近年來臨床開始通過腹腔鏡下重建結(jié)腸“J”形袋來增強(qiáng)患者術(shù)后的控便能力，進(jìn)而使排便過程變得更加有規(guī)律，使可控性增強(qiáng)。經(jīng)過6年的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)格遵守直腸系膜周圍切除術(shù)的原則下^[6]，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)有良好的治愈率，并且并發(fā)癥的發(fā)病率和患者的死亡率較低，比傳統(tǒng)術(shù)式有更好的愈合效果，患者后期生活質(zhì)量有明顯提升。

腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)：病灶距齒狀線>5 cm且無癌腫浸潤的患者，以及結(jié)直腸吻合在肛管直腸環(huán)上方位置的患者適用該術(shù)式，患者術(shù)后不僅可以有效保留其肛管括約肌功能，還可以獲得較好的生活質(zhì)量。該術(shù)式是目前臨床上較為常見的術(shù)式之一。在術(shù)后，吻合口側(cè)漏是較為常見的并發(fā)癥，多南術(shù)后縫合同定過程中縫合不夠緊密或者患者術(shù)后腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致。

并發(fā)癥

骶前靜脈叢破裂出血：為有效避免患者術(shù)中骶前靜脈叢發(fā)生破裂出血，應(yīng)注意沿骶前間隙完整分離直腸后，在患者盆筋膜臟壁間的疏松結(jié)締組織間隙中，完整切除患者含臟層盆筋膜的直腸系膜。如患者腫瘤過大損傷血管或人為失誤導(dǎo)致血管破裂則會造成較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。若不及時止血，會導(dǎo)致患者有明顯失血體征或休克體征^[7]。

吻合口出血：這是臨床上較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，主要原因如下：①手術(shù)過程中對殘端的處理不當(dāng)，導(dǎo)致有少量脂肪垂殘留因而形成出血隱患，在術(shù)后由于患者的活動導(dǎo)致再次出血。②手術(shù)中吻合器閉合不全導(dǎo)致患者的直腸末端閉合不全，術(shù)后閉合不嚴(yán)密導(dǎo)致黏膜出血。③吻合釘恰巧釘在血管上造成出血。④患者術(shù)后腹腔積水或者腸道積氣，腹內(nèi)壓升高極易引發(fā)吻合口出血。若此時患者出血量較小，臨床常使用止血粉等藥物進(jìn)行保守止血，針對保守止血未見效的患者，則需要采用止血劑、鈦夾等進(jìn)行局部經(jīng)內(nèi)鏡下止血。針對吻合口出血量較大的患者，要及時補(bǔ)液后行開腹探查或經(jīng)會陰部另切口并使用凡士林紗布進(jìn)行止血等開腹治療方法^[8]。

吻合口瘺：由于直腸癌患者術(shù)后會形成局部血供和腹內(nèi)高壓，導(dǎo)致吻合口形成新的瘺，造成非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。對此，我們通常選擇術(shù)后預(yù)防性造瘺，主要針對以下患者：①術(shù)中、術(shù)后存在吻合困難或吻合程度不滿意的患者。②因腹內(nèi)高壓而吻合口張力過大的患者。③營養(yǎng)不良或血運(yùn)不良的患者。④切割圈不完整的患者。⑤術(shù)前進(jìn)行長期或短期放療的患者。針對較小的吻合口瘺，可以采用引流、沖洗或抗感染及支持治療等方法進(jìn)行治療。針對較大的吻合口瘺，可以采用腹腔引流術(shù)或過橫結(jié)腸造瘺等方法進(jìn)行治療^[9]。

腸陰道瘺：腸陰道瘺多由術(shù)后局部血供和腹內(nèi)高壓所導(dǎo)致，臨床常使用以下方法進(jìn)行預(yù)防：①術(shù)中分離患者直腸陰道間隔時應(yīng)盡量避免損傷患者陰道后壁，可以由助手在術(shù)中將示指伸入患者陰道挺直其陰道后壁，以使患者的直腸陰道間隔顯露清楚。②吻合器應(yīng)在手指確認(rèn)患者陰道后壁未進(jìn)入時再行激發(fā)，然后在直視狀態(tài)下進(jìn)行吻合。③為避免患者盆腔污染并發(fā)陰道后壁分離過薄或引流不暢等導(dǎo)致腸陰道瘺，手術(shù)全程均應(yīng)保持無菌操作。

腔鏡下保肛手術(shù)前沿發(fā)展

隨著微創(chuàng)科技概念的深入，在保肛的基礎(chǔ)上最大限度地減少直腸的創(chuàng)傷并且促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，這種理念已成為外科新的挑戰(zhàn)。然而腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)操作難度大、配合要求高，還可能存在腫瘤的轉(zhuǎn)移和周圍組織浸潤的情況，所以我們通過引進(jìn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，在手術(shù)中憑借著圖像高清、操作穩(wěn)定靈活、手術(shù)部位的精準(zhǔn)等優(yōu)勢，將機(jī)器人手術(shù)廣泛用于結(jié)直腸腫瘤的治療當(dāng)中。

機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用原則：機(jī)器人低位直腸癌保肛手術(shù)的應(yīng)用原則包括以下幾大方面：①腫瘤組織的根治切除。②正常排便、生殖功能的完整保留。結(jié)構(gòu)的根治切除需要遵循腫瘤外科組織不切割、整塊切除以及檢查是否有周圍組織浸潤原則。機(jī)器人手術(shù)的基本要求是徹底切除原發(fā)的病灶和區(qū)域淋巴結(jié)等組織。在此過程之中，我們還需要注意防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的脫落種植和較遠(yuǎn)距離的血行轉(zhuǎn)移，進(jìn)而達(dá)到根治的效果。對于保肛手術(shù)，我們強(qiáng)調(diào)的核心是保護(hù)肛門括約肌以維持正常的排便控制功能。而此外，低位直腸由人體自主神經(jīng)支配，壁內(nèi)含有較多的排便意識感受器，通過感覺支傳人大腦進(jìn)而控制排便的欲望。術(shù)中注意并避免損傷也是重要方面。

目前，對于低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證沒有明確的臨床指南規(guī)定。我們通常意義上認(rèn)為，患者的全身狀況、腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移程度、腫瘤分化級別、腫瘤下切緣距齒狀線距離決定了是否需要進(jìn)行保肛手術(shù)。低位直腸癌以年輕患者居多，而且多可在直腸指診的時候觸及，詳細(xì)的病史采集和指診有助于了解患者全身狀況和腫瘤大小及周圍臟器的侵犯情況。術(shù)前患者的直腸功能是否正常是能保肛的重要因素，對術(shù)前已有肛門功能障礙，如排便難以控制、既往肛門損傷史等患者，我們不予以保肛手術(shù)方案。

總結(jié)

經(jīng)過反復(fù)的臨床參考和實(shí)踐證實(shí)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)不僅可以達(dá)到同樣的根治效果和安全性，還具有明顯的微創(chuàng)治療優(yōu)勢。一味追求患者的生活質(zhì)量而選擇保肛手術(shù)的方式是錯誤的，在引進(jìn)腹腔鏡下手術(shù)的同時，我們更加關(guān)注手術(shù)的方式和術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥情況。在選擇術(shù)式時，應(yīng)綜合考慮患者病情與身體狀況，決定是否進(jìn)行或繼續(xù)進(jìn)行微創(chuàng)和保肛手術(shù)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)不僅要求施術(shù)者必須具備扎實(shí)的腹腔鏡操作基礎(chǔ)，還要求其具有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗，且術(shù)中全程操作需保持無菌環(huán)境，并嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除原則和腫瘤根治原則。在合理用藥的同時做到盡一切可能提升手術(shù)的成功率。在手術(shù)初期，手術(shù)者需要克服技術(shù)上和心理上的困難。在手術(shù)末期，手術(shù)者要嚴(yán)格觀察患者的生命體征，防止一切并發(fā)癥的發(fā)生，做到防患于未然。通過這種方式，相信腹腔鏡下低位直腸癌保肛手術(shù)會有全新的進(jìn)展和突破。

參考文獻(xiàn)

[1]金雄偉，張浩，張云生，等.不同吻合技術(shù)在腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，11（36）：54.

[2]徐茂奇，王曉暉，黃樹林.低位直腸癌保肛手術(shù)60例治療體會[J].結(jié)直腸肛門外科，2014，11（4）：42.

[3]郭二偉，魏淑英，任迎賓.腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術(shù)24例臨床體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，5（7）：542.

[4]黃慶錄，李鴻飛.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15 （1）：80.

[5]王潤國.手輔助腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)的近期療效分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18（4）：314-316.

[6]崔偉，于波，袁強(qiáng)直腸癌保肛手術(shù)輸血的相關(guān)影響因素分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（2）：502.

[7]錢永亮.低位直腸癌保肛手術(shù)中直腸沖洗治療對預(yù)后的影響分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（14）：92.

[8]李繼東.腹腔鏡輔助直腸癌保肛手術(shù)治療的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，7（4）：703.

[9]徐東良.低位直腸癌保肛手術(shù)臨床價值分析[J].中外醫(yī)療，2015，2（8）：81.