大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的手術(shù)指征以及手術(shù)時(shí)機(jī)和治療效果

朱守明

（沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221600）

腦血管疾病是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的疾病之一，也是死亡率最高的疾病，對患者的身體健康乃至生命安全都造成巨大的威脅。腦梗死在所有腦血管疾病患者中的占比可達(dá)75%～90%[1]，是臨床診療的重點(diǎn)。本文就本院2015年1月～2017年12月間收治的大面積腦梗死并接受大骨瓣減壓術(shù)治療的患者48例作為研究對象，對其手術(shù)指征進(jìn)行分析，判斷手術(shù)的時(shí)機(jī)，并探討其治療效果。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月～2017年12月間收治的大面積腦梗死并接受大骨瓣減壓術(shù)治療的患者48例作為研究對象，將其作為研究組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確定為腦梗死，且梗死面積超過一半以上的大腦中動脈供血區(qū)；中位線發(fā)生偏移且偏移程度在5 mm以上；合并不同程度顱內(nèi)高壓，且伴單雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；GCS評分在8分及以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者；梗死后并發(fā)腦出血的患者；病情嚴(yán)重已經(jīng)瀕臨死亡的患者；合并麻醉禁忌證的患者。

患者中，男26例，女22例，年齡43歲～72歲，平均年齡（58.1±5.2）歲，病灶位于額顳葉、額顳頂葉、顳頂葉及頂枕葉的分別有19例、10例、12例、7例；合并雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大和單側(cè)瞳孔擴(kuò)大的患者分別有16例、32例。以同期在本院接受診療，但選擇內(nèi)科治療的35例大面積腦梗死患者作為對照，其中，男19例，女14例，年齡46歲～73歲，平均年齡（59.2±4.7）歲；病灶位于額顳葉、額顳頂葉、顳頂葉及頂枕葉的分別有15例、9例、7例、4例。兩組患者的性別、年齡、病灶位置等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 方法 觀察組則運(yùn)用采用大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，先行氣管插管全身麻醉，指導(dǎo)患者采用平臥位，保持患側(cè)朝上，選擇顴弓上耳屏前1 cm到頂骨正中線的位置作為頭皮切口，并沿著正中線向前切開，至前額部發(fā)際下。然后在顱骨上鉆孔，游離骨瓣進(jìn)行游離，頂部骨瓣的游離需旁開正中線矢狀竇約3 cm，盡量咬除蝶骨脊外1/3，充分暴露蝶骨平臺及顳窩（在游離骨瓣的過程中要結(jié)合患者的腦梗死范圍、程度合理確定骨窗大??；一般要在中線兩側(cè)各保留骨橋2～3 cm，前至眉弓上緣，下至顳窩，后至頂結(jié)節(jié)，骨窗大小一般為10 cm×15 cm，確保顱中窩充分暴露，大范圍松解周圍蛛網(wǎng)膜及硬腦膜，促進(jìn)腦組織張力改善）。然后放射狀剪開硬腦膜，從顳前部開始，將額葉、顳葉、頂葉、顱前窩、中顱窩暴露或，清除腦組織壞死灶、小血腫、止血。檢查顱內(nèi)并確定止血效果良好的情況下，使用人工硬腦膜縫合腦膜，術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，并以ICP監(jiān)測探頭對患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測。

對照組患者采用內(nèi)科治療方法，經(jīng)常規(guī)脫水劑利尿、神經(jīng)營養(yǎng)劑、腦細(xì)胞保護(hù)劑、血管擴(kuò)張劑及抗感染藥物治療后，再給予溶栓治療（將200 U纖溶酶溶于250 ml生理鹽水中實(shí)施常規(guī)靜滴，以10 d為一個(gè)療程，每天1次，連續(xù)治療30 d）。

1.4 觀察指標(biāo) 分別對兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損程度（采用NIHSS神經(jīng)功能缺損量表進(jìn)行評價(jià)，得分越低，損傷越輕）及日常生活能力（采用ADL日常生活能力量表進(jìn)行評價(jià)，得分越高，生活能力越好）進(jìn)行評價(jià)。同時(shí)，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS）分級法對兩組患者的治療效果進(jìn)行評價(jià)[3]：以GOS得分為1分，患者死亡為1級；以GOS得分為2分，患者未見明顯改善，受到外界刺激時(shí)僅有最小反應(yīng)或隨著正常睡眠周期睜閉眼，呈植物生存樁位為2級；以GOS得分為3分，患者意識清醒，但存在嚴(yán)重，日常生活需要他人照顧為3級；以GOS得分為4分，患者存在輕度殘疾，但有基本的自理能力，可獨(dú)立生活為4級；以GOS得分為5分，患者恢復(fù)良好，有自理能力，可正常生活為5級。預(yù)后優(yōu)良率=（4級+5級）/患者總數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組和對照組患者治療前的NIHSS評分、ADL評分無顯著差異，但經(jīng)治療后，研究組的改善程度顯著高于對照組，且研究組患者生存率為95.8%，預(yù)后優(yōu)良率可達(dá)45.8%，同樣高于對照組（生存率和預(yù)后優(yōu)良率分別為48.6%、14.3%），差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1和表2。

表1 兩組治療前后的NIHSS評分及ADL評分比較Table 1 Comparison of NIHSS scores andADL scores between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者的治療效果比較Table 2 Comparison of therapeutic effects between two groups of patients

3 討論

大面積腦梗死指的是腦組織中出現(xiàn)較大梗死灶（以大腦動脈主干等急性完全性閉塞最為多見）的情況，這類患者會出現(xiàn)病灶對側(cè)凝視麻痹、完全性偏癱等嚴(yán)重的臨床癥狀，部分患者還伴有因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、意識障礙進(jìn)行性加重的情況。大面積腦梗死患者不僅并發(fā)癥發(fā)生率高（如腦疝、腦水腫、腦中線移位、腦干受壓等），且有極高的復(fù)發(fā)率，預(yù)后效果欠佳[4]。合理治療是改善患者神經(jīng)功能狀況，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)的保障。臨床治療大面積腦梗死常用的方法分外科手術(shù)治療和內(nèi)科治療兩種[5-6]。

內(nèi)科治療雖能避免對患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，但無法快速降低顱內(nèi)壓、改善腦水腫，致殘率較高。去骨瓣減壓術(shù)則能及時(shí)迅速的清除腦水腫組織，降低顱內(nèi)壓，改善腦組織供氧和供血，一定程度減少中線移位現(xiàn)象。本文比較兩種方法治療大面積腦梗死的結(jié)果顯示采用去骨瓣減壓術(shù)治療的患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損及日常生活能力改善明顯，生存率及預(yù)后優(yōu)良率都顯著更高。但是手術(shù)的應(yīng)用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確認(rèn)為大面積腦梗死，伴腦水腫；合并顱內(nèi)壓升高，且持續(xù)性大于30 mmHg；患者已發(fā)生腦疝或者腦疝前期；腦部基底池受壓,中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位，移位程度大于5 mm；合并肢體運(yùn)動障礙或意識狀態(tài)進(jìn)行性惡化；經(jīng)保守治療無效；可耐受手術(shù)治療[7-11]。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，應(yīng)在患者適合手術(shù)治療的情況下，及早進(jìn)行。張新平等[12]的研究還指出，為確保手術(shù)治療效果，術(shù)后應(yīng)做好顱內(nèi)壓監(jiān)測，并在第一時(shí)間給予持續(xù)亞低溫治療（24 h左右，再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者可適當(dāng)延長治療時(shí)間）。

綜上所述，在大面積腦梗死的治療過程中，采用大骨瓣減壓術(shù)有利于其神經(jīng)功能及生活能力的恢復(fù)，患者的生存率更高，但手術(shù)治療時(shí)要嚴(yán)格掌握其指征，選擇合適的治療時(shí)機(jī)，提高治療效果。