冠狀動(dòng)脈瘤臨床診治策略相關(guān)探討

吳 鵬， 李 平， 繆 緋， 朱賢章

冠狀動(dòng)脈瘤（CAA）指冠狀動(dòng)脈局部或彌漫性擴(kuò)張直徑超過毗鄰正常冠狀動(dòng)脈直徑1.5～2倍，呈單發(fā)或多發(fā)瘤樣改變。臨床表現(xiàn)多種多樣，呈非特異性，主要取決于動(dòng)脈瘤本身病理改變及是否有并發(fā)癥；表現(xiàn)為心絞痛或急性心肌梗死癥狀和體征，也可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等臨床癥狀，瘤體巨大可出現(xiàn)右心室流出道受阻癥狀和體征，嚴(yán)重者可因瘤體破裂致心臟壓塞死亡，對(duì)患者有較大危害。及早發(fā)現(xiàn)并采取有效治療措施對(duì)CAA患者至關(guān)重要。本文回顧性分析連續(xù)診治的48例CAA患者臨床資料，旨在探討臨床診斷方法，觀察經(jīng)皮覆膜支架隔絕封堵術(shù)治療效果，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2016年5月玉林市第一人民醫(yī)院連續(xù)收治、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查確診的61例CAA患者臨床資料，剔除伴有明顯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變患者，選取其中資料完整的48例為研究對(duì)象。其中男30例，女18例，平均年齡（45±17）歲；吸煙者 26 例（54.1%），伴糖尿病5例（10.4%），伴高血壓 20例（41.6%），伴高血脂14例（29.1%）；心電圖異常 25 例（52.0%），心功能異常12例（25.0%）；入院前均未接受與CAA或冠心病相關(guān)藥物治療，既往未經(jīng)CAG檢查。入選患者均因中、重度胸悶痛或心前區(qū)不適等癥狀入院，首診為冠心病/疑似冠心病。

胸悶痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀或胸悶痛癥狀發(fā)作月均1次為輕度，月均2～5次為中度，月均＞5次為重度。癥狀由中度或重度變?yōu)檩p度或消失，均視為治療有效。植入支架種類為普通藥物涂層支架Firebird 2（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械公司）及REF 1012817-26/1012818-19型GraftMaster覆膜支架（美國(guó)Abbott Vascular公司）。

1.2 治療方法

48例患者入院后均常規(guī)完善心電圖、心臟X線片及心臟彩色超聲等檢查，部分行冠狀動(dòng)脈CTA或MR檢查。疑為CAA：心臟X線片顯示右心緣心臟輪廓有異常改變或伴有動(dòng)脈瘤壁鈣化；彩色超聲提示有明顯室壁運(yùn)動(dòng)異常。考慮為CAA：CTA或MR提示冠狀動(dòng)脈明顯囊樣擴(kuò)張或膨大。CAG作出最終確診。

對(duì)CAA病變及臨床癥狀相對(duì)較輕或病變明顯但不同意介入手術(shù)治療患者，予以藥物保守治療（藥物治療組，n＝33）；對(duì)瘤體適中、病變位置明了、瘤體周圍分支血管較少患者，在結(jié)合其臨床表現(xiàn)及對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)耐受能力評(píng)估后，予以覆膜支架隔絕封堵術(shù)治療（支架植入組，n＝15），術(shù)后常規(guī)藥物治療；對(duì)瘤體過大且評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高、介入治療不能達(dá)到有效目的患者，則建議外科手術(shù)治療。

所有患者均于出院后常規(guī)隨訪6個(gè)月，復(fù)查CAG，并分析對(duì)比兩組患者療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

48例CAA患者心臟X線片、心臟彩色超聲、冠狀動(dòng)脈CTA、MR及CAG檢查陽性檢出結(jié)果對(duì)比分析見表1。心臟X線片、彩色超聲對(duì)CAA檢出率低，靈敏度和特異度均低；CTA、MR檢出率均稍高，考慮與其成像原理等因素有關(guān)，但均未能確診；CAG對(duì)CAA陽性檢出率達(dá)100%，即對(duì)事實(shí)存在的CAA能準(zhǔn)確有效地發(fā)現(xiàn)并作出影像學(xué)診斷，提示其為CAA診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

表1 CAA患者入院檢查陽性檢出結(jié)果對(duì)比分析 n=48

48例患者中29例（60.4%）CAA位于右冠狀動(dòng)脈，其中1例累及竇房結(jié)支，1例累及銳緣支；12例（25.0%）位于左前降支，其中1例累及第1對(duì)角支；7例（14.6%）位于回旋支，未累及主要分支。依據(jù)CAG結(jié)果，充分評(píng)估瘤體適中、病變位置明了、瘤體周邊分支血管相對(duì)較少患者一般狀況、臨床表現(xiàn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)耐受力等情況后，確定15例患者予以覆膜支架CAA隔絕封堵術(shù)治療（圖1），其中14例為右冠狀動(dòng)脈CAA，1例為左前降支CAA，均無明顯分支受累，覆膜支架植入前后遠(yuǎn)端血流均為TIMI分級(jí) 3級(jí)。

常規(guī)隨訪6個(gè)月，對(duì)比分析胸悶痛患者癥狀增減、CAG復(fù)查結(jié)果、藥物或介入術(shù)治療后療效及并發(fā)癥等。治療后6個(gè)月，藥物治療組患者仍有5例（15.2%，5/33）出現(xiàn)胸悶痛癥狀，10 例（30.3%，10/33）心電圖仍有缺血性改變，復(fù)查CAG提示5例（15.2%，5/33）CAA瘤體增大/增多，2例出現(xiàn)皮疹（考慮與藥物有關(guān)）及皮下出血并發(fā)癥；覆膜支架植入組僅1例（3.0%，1/33）有胸悶痛癥狀及心電圖缺血性改變，復(fù)查CAG無復(fù)發(fā)及支架內(nèi)明顯再狹窄等異常，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。支架植入組治療有效患者明顯多于藥物組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

圖1 覆膜支架隔絕封堵術(shù)影像

3 討論

CAA成因分為先天性和后天性。先天性病變有動(dòng)脈壁中層呈節(jié)段性缺如、肌纖維發(fā)育不良、某些原因所致動(dòng)脈壁呈囊性壞死及變性等，后天性病變主要為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、川崎?。?-2］或繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后［3-4］等。有研究報(bào)道冠狀動(dòng)脈竇亦可發(fā)生CAA［5］，但相對(duì)少見。CAA患者通常無明顯臨床癥狀，心電圖也可正常［6］，體檢可無任何陽性體征，直至發(fā)生冠狀動(dòng)脈血栓形成、心肌梗死［7-8］等并發(fā)癥時(shí)才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征，因此早期診斷較困難。心電圖、心臟X線片、超聲心動(dòng)圖等檢查檢出率低、無明顯特異性，CT 或 MRI有助于發(fā)現(xiàn) CAA［9-10］，但特異性相對(duì)較低，不能提供確診依據(jù)。本組臨床資料分析表明，選擇性CAG可為CAA提供最直接確切的影像學(xué)征象，即準(zhǔn)確提供冠狀動(dòng)脈血管受累情況，如瘤體大小、部位、遠(yuǎn)端血管床情況及是否伴發(fā)冠狀動(dòng)脈瘺等，為診斷和后期手術(shù)治療提供依據(jù)。因而CAG成為CAA診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

表2 兩組患者治療前、治療后6個(gè)月效果對(duì)比 n

CAA無論呈單純性還是繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈瘺或介入術(shù)后，一經(jīng)確診均需認(rèn)真對(duì)待。對(duì)部分瘤體較小、考慮破裂等風(fēng)險(xiǎn)較低患者可予臨床觀察，定期復(fù)查CAG；對(duì)癥狀明顯、瘤體較大且考慮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高患者則應(yīng)及時(shí)治療。CAA藥物治療如抗血小板聚集等是治療基礎(chǔ)［11-12］，旨在減輕癥狀及防止血栓形成、心力衰竭等并發(fā)癥，對(duì)并發(fā)急性冠狀動(dòng)脈血栓形成或心肌梗死患者可予溶栓治療，對(duì)溶栓效果不滿意或瘤體較大考慮有破裂危險(xiǎn)患者仍需手術(shù)治療。本回顧性分析顯示單純藥物治療CAA效果欠理想。既往對(duì)CAA多予以外科手術(shù)切除或修復(fù)，有肯定療效，但需在低溫體外循環(huán)下切除瘤體或瘤體兩端結(jié)扎后旁路移植大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈，屬開胸和全身麻醉大手術(shù)，費(fèi)用較高，且受患者一般狀況（如年老體弱）、麻醉耐受及心理壓力等因素影響較大。有文獻(xiàn)報(bào)道采用覆膜支架治療CAA，認(rèn)為其臨床總體效果良好［13］。但由于受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、操作者技術(shù)水平及患者本身因素等影響，CAA介入治療效果在臨床實(shí)際應(yīng)用中存在較大差異。本組15例接受覆膜支架隔絕封堵術(shù)患者術(shù)中未見支架覆蓋處有對(duì)比劑滲漏、滯留等，原CAA征象消失，總體影像學(xué)效果良好。對(duì)部分瘤體過長(zhǎng)過大患者，為確保支架不至于陷塌于瘤體內(nèi)，支架長(zhǎng)度選擇時(shí)要求確保支架釋放時(shí)可完全覆蓋瘤體遠(yuǎn)近端，且適當(dāng)覆蓋瘤體兩端外部分正常管腔，并穩(wěn)妥地固定于瘤體兩側(cè)，可予以預(yù)架橋措施，即先于瘤體處植入一普通藥物涂層支架，接著于藥物支架內(nèi)植入長(zhǎng)度足以完全覆蓋瘤體兩端的覆膜支架，依支架是否已充分?jǐn)U張或存在殘余狹窄等實(shí)際情況，必要時(shí)應(yīng)用高壓氣囊后擴(kuò)張覆膜支架近端及遠(yuǎn)端，以確保支架貼壁良好，防止血栓形成等并發(fā)癥。雙支架植入為確保瘤體完全覆蓋及支架貼壁良好帶來保障。術(shù)后常規(guī)予以抗凝、抗血小板聚集等治療，患者平均隨訪6個(gè)月，臨床癥狀明顯減輕或消失，復(fù)查CAG提示CAA未復(fù)發(fā)，支架內(nèi)無明顯再狹窄（僅見1例支架內(nèi)狹窄約20%）。需強(qiáng)調(diào)的是，CAA患者覆膜支架植入術(shù)后仍需按經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）規(guī)范予以標(biāo)準(zhǔn)、足夠療程藥物治療。

總之，CAG是診斷CAA最準(zhǔn)確有效的方法。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，覆膜支架隔絕封堵術(shù)治療CAA具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)較低、手術(shù)時(shí)間短、療效較肯定等優(yōu)勢(shì)，不失為一種有效治療方法，值得臨床推廣。但在患者選擇、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)、方式等策略選擇上應(yīng)個(gè)體化。由于本組覆膜支架隔絕封堵術(shù)治療患者相對(duì)偏少，其遠(yuǎn)期療效、支架內(nèi)再狹窄或血栓形成等并發(fā)癥情況仍待觀察。下一步將增加觀察研究患者數(shù)，進(jìn)一步明確本介入治療方法有效性，或采用前瞻性研究方法進(jìn)行相關(guān)探討。