支架輔助彈簧圈栓塞基底動脈夾層動脈瘤近期療效分析

吾布力哈斯穆·吐穆爾， 卡合爾曼·卡德爾， 凱麗比努爾·阿迪力， 成曉江，阿塔伍拉·圖爾蓀， 尼扎米丁江·熱夏提， 買買提力·艾沙

基底動脈夾層動脈瘤（basilar artery dissecting aneurysm，BADA）年發(fā)病率 0.25/10 萬，表現(xiàn)為假腔擴(kuò)大破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦干壓迫或缺血，致殘致死率高，治療難度大，多建議早期處理［1］。由于BADA部位及形態(tài)特殊，瘤體發(fā)出的重要穿支動脈供應(yīng)腦干等重要結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)風(fēng)險極大且相當(dāng)困難。雖有瘤頸夾閉術(shù)成功病例報道，但例數(shù)較少，血管內(nèi)治療相對較為安全有效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月至2017年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療的17例BADA患者臨床資料。男14例，女3例；年齡 37～69 歲，平均（50.16±11.35）歲；瘤體破裂SAH 2例，未破裂15例。所有患者均接受支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，其中單支架1例，2支架10例，3支架3例，4支架2例，5支架1例；低剖面可視化腔內(nèi)支架（LVIS）39枚，Solitaire AB支架4枚。術(shù)前患者均完善全腦血管DSA造影、CTA、MRI檢查，并結(jié)合典型臨床表現(xiàn)證實(shí)BADA。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Rabinov等［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，瘤體伴內(nèi)膜片或載瘤動脈不規(guī)則/串珠狀狹窄，CT或MRI證實(shí)假腔存在；②臨床癥狀如SAH、后循環(huán)缺血及壓迫與BADA相關(guān)；③BADA相關(guān)節(jié)段明顯擴(kuò)張，伴或不伴載瘤動脈近端狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)源性BADA；②無擴(kuò)張BADA；③實(shí)驗(yàn)室檢查或造影證實(shí)BADA與血管炎或肌纖維發(fā)育不良有關(guān)；④無癥狀或臨床癥狀與BADA無關(guān)；⑤介入治療禁忌。

1.2 治療過程

手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，Seldinger技術(shù)穿刺股動脈并全身肝素化抗凝（首次劑量30～40 U/kg體重，每小時追加1 000 U持續(xù)至手術(shù)結(jié)束），常規(guī)全腦血管DSA造影了解基底動脈（BA）分支血管、夾層動脈瘤穿支動脈與小腦上動脈（SCA）及小腦前下動脈（AICA）關(guān)系，假腔破口、擴(kuò)張程度、雙側(cè)后交通動脈代償及靜脈回流等情況；通過椎動脈和BA三維重建選擇最佳角度，測量夾層長度、夾層擴(kuò)張最大處直徑、BA近端及遠(yuǎn)端直徑，選擇支架長度、直徑及種類、彈簧圈大小等；6 F Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管套入8 F Guiding導(dǎo)引導(dǎo)管送至優(yōu)勢供血椎動脈V3段，置于鎖骨下動脈，Headway 21/Reban 18支架微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過真腔送至載瘤動脈遠(yuǎn)端，Echelon 10/SL-10微導(dǎo)管導(dǎo)入瘤體假腔內(nèi)，將LVIS支架（美國MicroVention公司）/Solitaire AB支架（美國ev3公司）半釋放或完全釋放，再選擇合適彈簧圈栓塞假腔；假腔栓塞及真腔重建后復(fù)查正側(cè)位造影明確栓塞程度、載瘤動脈通暢及保留穿支動脈程度，了解AICA、SCA及大腦后動脈（PCA）血流、目標(biāo)血管痙攣等情況。

1.3 圍術(shù)期處理

BADA急性破裂出血患者術(shù)前2 h口服或鼻飼雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg），未破裂出血患者術(shù)前至少3 d規(guī)律口服或鼻飼雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）。 術(shù)后鹽酸替羅非班以 0.4 μg·kg-1·min-1速率持續(xù)泵入 30 min， 再將速率調(diào)為 0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入24 h，然后給予氯吡格雷75 mg聯(lián)合阿司匹林100 mg，2 h后停用替羅非班，同時皮下注射低分子肝素（40 mg/12 h）持續(xù) 3～5 d，6 個月后停服氯吡格雷，終身規(guī)律口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 療效評定與隨訪

根據(jù)術(shù)后即刻造影圖像，將栓塞結(jié)果分為完全閉塞、部分閉塞和對比劑滯留。復(fù)查造影與術(shù)后即刻造影對比結(jié)果，分為改善、穩(wěn)定和復(fù)發(fā)。術(shù)中假腔破裂出血、載瘤動脈或分支動脈血栓形成及穿支動脈閉塞，術(shù)后神經(jīng)功能缺損癥狀加重或出現(xiàn)新神經(jīng)功能缺損、影像學(xué)資料證實(shí)有新發(fā)病灶，均為出現(xiàn)并發(fā)癥。預(yù)后評價采用術(shù)前Karnofsky行為狀態(tài)（KPS）評分、術(shù)后3～9個月腦血管復(fù)查造影、改良Rankin 量表（mRS）評分。

2 結(jié)果

17例BADA患者臨床一般資料見表1。均予支架輔助彈簧圈栓塞，術(shù)中即刻造影顯示3例完全閉塞，11例部分閉塞，3例對比劑滯留。平均隨訪7.3（3～9）個月，14 例完成復(fù)查造影，結(jié)果 5 例（35.7%）改善，8 例（57.2%）穩(wěn)定，1 例（7.1%）復(fù)發(fā)；1 例拒絕復(fù)查造影，2例死亡。術(shù)后1例2支架，1例3支架重建患者出現(xiàn)腦橋梗死、吞咽困難、言語障礙；1例2支架患者出現(xiàn)腦積水，1個月后行腦室-腹腔分流術(shù)；1例4支架重建患者出現(xiàn)腦橋梗死（圖1），術(shù)后4個月死亡；1例5支架患者出現(xiàn)腦橋及基底節(jié)梗死，術(shù)后7個月因心律失常死亡。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率29.4%。隨訪期間 mRS 評分 0～2 分 10 例（58.8%），3～6 分 7 例（41.2%）。

3 討論

Mizutani等［3］根據(jù)病理特征與臨床病程關(guān)系將非動脈粥樣硬化性腦梭形和夾層動脈瘤劃分為4種類型。Ⅰ型：動脈瘤與經(jīng)典夾層動脈瘤相對應(yīng)，發(fā)病機(jī)制為內(nèi)彈性膜（IEL）急性廣泛破裂，不增厚；Ⅱ型：BA節(jié)段性擴(kuò)張，特征為IEL延伸和/或破碎伴增厚；Ⅲ型：BA延長擴(kuò)張癥，以IEL破碎、增厚的多重夾層、假腔內(nèi)機(jī)化血栓為特征；Ⅳ型：與分支區(qū)無關(guān)的囊形動脈瘤。有研究基于臨床、組織學(xué)和影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為BADA主要源于內(nèi)膜下型和外膜下型這兩種病理機(jī)制，內(nèi)膜下型患者夾層發(fā)生于內(nèi)膜和中膜間時壁間血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致BA狹窄或閉塞，若此處BA發(fā)出腦橋支，則可造成腦干梗死并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀；外膜下型患者夾層延伸至外膜下，薄弱的

動脈壁可破裂并引起SAH，血腫持續(xù)增多，BA膨大、壓迫腦干也會繼發(fā)相應(yīng)出血及壓迫占位表現(xiàn)［4］。隨著近年影像學(xué)技術(shù)迅速進(jìn)步，BADA診斷率和治愈率明顯提高，但關(guān)于單純BADA研究報道較少，其發(fā)病率較椎動脈夾層動脈瘤明顯低，多為椎動脈夾層動脈瘤向上延伸所致。Wakhloo等［5］研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)動脈瘤復(fù)發(fā)率較高，單純支架植入重建和支架輔助下微彈簧圈栓塞重建術(shù)復(fù)發(fā)率分別為33%和6%。組織病理學(xué)研究對動脈瘤復(fù)發(fā)機(jī)制提供了較深刻見解，動脈瘤內(nèi)血栓處新生血管形成被認(rèn)為有助于再通，因此血管內(nèi)治療將減少新生血管形成和促進(jìn)血栓形成作為目標(biāo)，但如何使動脈瘤內(nèi)血栓向生物學(xué)意義上穩(wěn)定的瘢痕組織轉(zhuǎn)化，仍是一挑戰(zhàn)［6］。盡管預(yù)后差，治療極其困難，在不影響B(tài)A正常血流前提下，必須防止血流進(jìn)入夾層假腔內(nèi)。到目前為止，BADA治療包括藥物治療、外科治療和介入治療等，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案。Raphaeli等［7］報道顯示BA夾層自然預(yù)后極差，尤其是出血性夾層動脈瘤病死率高達(dá)50%，而較好預(yù)后率僅為25%。BADA具有破壞性自然病史，如果不治療，5年內(nèi)病死率高達(dá)80%［8］。有回顧性分析顯示單純藥物治療BADA后中重度殘疾率為23%，病死率高達(dá)29%。外科治療主要有瘤體夾閉、包裹和載瘤動脈閉塞術(shù)，但由于BA解剖位置特殊，其夾層動脈瘤無明確瘤頸，加之若伴有BA廣泛梭形擴(kuò)張，對手術(shù)技術(shù)要求極高，總體殘死率與藥物治療相當(dāng)［9］。隨著治療技術(shù)進(jìn)展及材料不斷更新，介入治療以重建血管真腔、閉塞血管假腔、減少動脈栓塞危險為目的，成為BADA首選治療方法。改變夾層動脈瘤血流動力學(xué)、保持BA血運(yùn)重建、預(yù)防夾層動脈瘤破裂出血，是BADA治療核心理念。血流動力學(xué)研究也證明該理念確有相應(yīng)效果，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵正是血管內(nèi)支架植入重建BA結(jié)合微彈簧圈栓塞假腔術(shù)。綜合文獻(xiàn)報道和本中心經(jīng)驗(yàn)，支架植入重建BA結(jié)合彈簧圈栓塞假腔主要基于以下機(jī)制：①通過支架徑向支撐力貼覆受損的血管內(nèi)膜重建真腔，有助于血流通暢，改善后循環(huán)缺血；②彈簧圈栓塞既擾亂假腔內(nèi)血流動力學(xué)并完成血栓化，又為支架提高支撐，由支架完成血流導(dǎo)向，促進(jìn)支架表面內(nèi)膜化，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建；③改變血管形態(tài)，減少血流對彎曲部位直接沖擊力，促進(jìn)假腔內(nèi)血栓化，降低復(fù)發(fā)率。 Meckel等［10］報道采用血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）治療6例大型BA梭形BADA患者，術(shù)后殘死率高達(dá)80%，其有效性和安全性不如保守治療。

表1 患者一般資料

圖1 1例4支架重建患者出現(xiàn)腦橋梗死

Li等［11］報道采用支架輔助彈簧圈栓塞治療14例BADA患者，術(shù)后即刻造影顯示5例完全閉塞，5例部分閉塞，4例對比劑滯留；13例影像學(xué)隨訪平均 7（3～29）個月，有 5 例改善（38.5%）。 本組 14 例平均隨訪7.3（3～9）個月，DSA復(fù)查顯示5例（35.7%）改善，8 例（57.2%）穩(wěn)定，1 例（7.1%）復(fù)發(fā)；涉及AICA的10例中7例部分栓塞（術(shù)后1例出現(xiàn)腦橋梗死，6例未見明顯并發(fā)癥；影像學(xué)隨訪3例改善，3例穩(wěn)定，1例拒絕隨訪，未見假腔擴(kuò)大或支架內(nèi)狹窄；12個月mRS評分4例0～2分，3例3～6分，預(yù)后不良者術(shù)前KPS評分均較低），3例完全栓塞（術(shù)后1例出現(xiàn)腦橋梗死，2例未見并發(fā)癥；影像學(xué)隨訪均為穩(wěn)定；術(shù)后12個月mRS評分1例1分，2例3分，術(shù)前KPS評分均＞80）；涉及SCA的2例均為部分栓塞，未見并發(fā)癥，影像學(xué)隨訪1例穩(wěn)定，1例改善，術(shù)后12個月mRS評分均為0～2分。由此可見，雖然涉及AICA完全栓塞的BADA患者影像學(xué)隨訪結(jié)果均為穩(wěn)定，但并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后不良；因此認(rèn)為，對于涉及AICA和SCA的BADA患者不能追求完全栓塞，部分栓塞為合理的。僅涉及BA主干、涉及整體BA的5例BADA中，2例部分栓塞（其中1例術(shù)后4個月在家死亡，具體不詳，1例術(shù)后5個月DSA隨訪為穩(wěn)定，術(shù)后12個月mRS評分4分），3例對比劑滯留（其中1例術(shù)后出現(xiàn)梗阻性腦積水，術(shù)后1個月行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后5個月造影隨訪結(jié)果改善，術(shù)后12個月mRS評分2分，2例均未見并發(fā)癥，造影隨訪1例穩(wěn)定，1例假腔擴(kuò)大、復(fù)發(fā)患者家屬拒絕進(jìn)一步治療，術(shù)后12個月mRS評分2分）。由此得出，對于類似僅涉及BA主干或涉及整體BA的BADA患者假腔栓塞不能追求部分栓塞，栓塞至對比劑滯留程度是合理的，既有助于保留穿支動脈通暢，又減少占位效應(yīng)。本研究認(rèn)為，假腔栓塞程度和支架數(shù)目與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)在降低復(fù)發(fā)和并發(fā)癥、改善預(yù)后間需權(quán)衡利弊，在保留穿支或分支動脈基礎(chǔ)上盡量不追求致密栓塞，建議部分栓塞或?qū)Ρ葎簦瑴p少血流對彎曲部位直接沖擊力，促進(jìn)假腔內(nèi)血栓化。

總之，本研究顯示支架輔助彈簧圈栓塞BADA安全有效，是目前優(yōu)先推薦術(shù)式，其栓塞程度需依據(jù)不同擴(kuò)張程度、涉及分支動脈及MR所示壁間血腫確定。BADA治療仍然棘手，需要進(jìn)一步研究。