C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺射頻消融治療不可切除Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌

鄒旭公， 李曉群， 陳 源， 黃大鋇， 張 健

射頻消融（RFA）作為一種微創(chuàng)的治療方法，因其較高的安全性和有效性，已廣泛應(yīng)用于肺惡性腫瘤治療［1-3］。C臂CT是近些年發(fā)展較快的一種影像引導(dǎo)方式。C臂CT應(yīng)用在介入手術(shù)中有許多優(yōu)點(diǎn)，如實(shí)時(shí)透視監(jiān)視，能夠提供3D重建獲得類CT圖像功能并能對穿刺路徑進(jìn)行預(yù)設(shè)［4-6］，可旋轉(zhuǎn)移動(dòng)的探測器，提供了更豐富的操作空間，提供了更多介入手術(shù)需求及監(jiān)護(hù)、麻醉等生命支持。本研究開展了一項(xiàng)探討C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺RFA治療不可切除Ⅰa期NSCLC的可行性、安全性及有效性的回顧性臨床研究。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012年3月—2016年3月在我院應(yīng)用C臂CT引導(dǎo)38次經(jīng)皮穿刺RFA治療33例Ⅰa期NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者通過經(jīng)皮肺穿刺活檢或纖維支氣管鏡活檢病理確診為NSCLC；②腫瘤最長徑≤3 cm；③增強(qiáng)CT或PET-CT評價(jià)縱隔淋巴結(jié)且最大徑＜1 cm；④因心肺功能差、高齡不能耐受外科手術(shù)或拒絕外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板＜50×109/L；②凝血功能紊亂，凝血酶原時(shí)間PT＞18 s，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%；③肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者。入組患者一般情況如表1。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 患者術(shù)前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，盡量保持呼吸幅度一致，以提高穿刺精確性。根據(jù)腫瘤在肺臟的位置，選擇合適的體位，如仰臥位或俯臥位；對穿刺路徑進(jìn)行設(shè)計(jì)，選擇一條安全路徑使腫瘤距皮膚進(jìn)針點(diǎn)距離最短?；颊唠p手上舉，在患者腫瘤體表投影區(qū)放置網(wǎng)格狀金屬標(biāo)記物協(xié)助定位（圖1①）。將腫瘤體表投影區(qū)置于C臂CT（飛利浦AlluraXperFD20）平板探測器中心，囑患者閉氣，然后進(jìn)行C臂CT旋轉(zhuǎn)掃描。該設(shè)備單次掃描5.2 s，掃描范圍240°，獲得312輻512×512矩陣圖像。采集的三維容積數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站（XperGuide）進(jìn)行二維重建，得到最薄0.98 mm各向同性的二維類CT圖像。重建的類CT圖像能清晰地顯示腫塊的位置、形狀和范圍。使用工作站的測量工具，選擇一個(gè)最短和最安全的穿刺點(diǎn)，在腫瘤中心與穿刺點(diǎn)之間畫出穿刺路徑，測量穿刺深度。消毒、麻醉穿刺點(diǎn)，囑患者閉氣，消融針（StarBurst XL型）迅速進(jìn)針至測量深度，固定消融針，進(jìn)行C臂CT旋轉(zhuǎn)掃描并重建二維類CT圖像。展開消融電極針，再次進(jìn)行C臂CT旋轉(zhuǎn)掃描，確保消融電極針位置正確，通過消融針注入2%利多卡因5 mL，開始RFA。（圖1②③）1.2.2 數(shù)據(jù)收集 在工作站中分別測量橫斷位、矢狀位、預(yù)設(shè)路徑針尖位置與實(shí)際中針尖位置的偏差距離。穿刺時(shí)間定義為消融針插入皮膚至消融前最后一次穿刺時(shí)間。穿刺針調(diào)整次數(shù)定義為第1次穿刺至穿刺結(jié)束過程中，因針尖位置不理想而調(diào)整重新穿刺的次數(shù)。按照常見不良反應(yīng)事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE-V4.0）評價(jià)其安全性；以第6個(gè)月CT增強(qiáng)結(jié)果為基線，參照實(shí)體腫瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST），評價(jià)其有效性。隨訪時(shí)間為2年。記錄每例患者每次手術(shù)的劑量面積乘積值（dose area product，DAP）， 根據(jù) Monte-Carlo 轉(zhuǎn)換系數(shù)模擬［6］，計(jì)算有效劑量（effective dose，ED），計(jì)算公式 ED＝轉(zhuǎn)換系數(shù)（k）×DAP，k＝0.45mSv/Gycm2。

表1 入組患者臨床特征

圖1 穿刺路徑示意

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

所有患者穿刺成功率100%，33例患者33個(gè)病灶，共38次RFA，2個(gè)腫瘤進(jìn)行了2次消融，1個(gè)腫瘤經(jīng)行了3次消融。中位穿刺時(shí)間為12 min（5～28 min）。中位穿刺調(diào)整次數(shù)為4次（3～6次），平均累積劑量14 377.8μGy×m2，平均有效劑量24.3 mSv。穿刺精確性為（3.0±0.3） mm（0～9 mm），并發(fā)癥包括氣胸 4例（CTCAE-V4.0，2度），發(fā)生率 10.5%（4/38）；咯血 2 例（CTCAE-V4.0，2度），發(fā)生率 5.26%（2/38）。33例患者RFA治療后的1年、2年總體生存率為 84.8%（28/33）、75.7%（25/33）；1 年 、2 年無瘤生存率為 63.6%（21/33）、45.5%（15/33）；手術(shù)平均累積劑量及平均有效劑量分別為14 377.8μGy×m2和24.3 mSv。

3 討論

C臂CT是近年隨著DSA普及和功能研發(fā)，利用C臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和平板探測器的采集與CT重建技術(shù)相結(jié)合的新型影像引導(dǎo)方式，使用MPR、MIP以及VR后處理技術(shù)對影像信息進(jìn)一步加工，得到同時(shí)顯示橫斷位、冠狀位、矢狀位的類CT斷層圖像。

Choo等［4］報(bào)道了105例C臂CT引導(dǎo)最大徑≤1 cm的肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)，穿刺成功率100%，精確性98.0%，Lee等［6］報(bào)道了1 108例C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢，敏感性、特異性和精確性分別為95.7%、100%和97%，可見C臂CT對肺部的穿刺引導(dǎo)，是一種較為理想可行的影像引導(dǎo)方式；學(xué)者們多有成功經(jīng)驗(yàn)［7-10］；本課題中1年、2年總生存率為84.8%、75.7%，與部分學(xué)者報(bào)道有差異，我們考慮與樣本量有關(guān)，與大部分學(xué)者的報(bào)道是相符的，精確性和近中期療效和文獻(xiàn)報(bào)道的相近，C臂CT引導(dǎo)肺RFA同樣具有較高的可行性并近中期療效可觀。

本研究中，C臂CT有幾點(diǎn)獨(dú)特優(yōu)勢，首先，直接得到各向同性的類CT圖像，直觀清晰地顯示腫瘤及消融針位置［11-12］，精確性高，并且省略了常規(guī)CT二次重建的時(shí)間，中位穿刺時(shí)間為12 min，手術(shù)時(shí)間短。Cazzato等［13］對比研究了22例C臂CT引導(dǎo)肺消融和18例CT引導(dǎo)肺消融，結(jié)論得出不論腫瘤大小，C臂CT引導(dǎo)肺消融時(shí)間短于CT引導(dǎo)肺消融，并且C臂CT引導(dǎo)與CT引導(dǎo)比較，具有更低的氣胸發(fā)生率（37.5%比42.8%），更低的局部復(fù)發(fā)率（11.7%比15.8%）。本課題手術(shù)平均累積劑量及平均有效劑量分別為14 377.8μGy×m2和24.3 mSv，也較常規(guī)CT輻射劑量低。Tsalafoutas等［14］報(bào)道了CT引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融平均手術(shù)時(shí)間及輻射劑量為75 min、35.3 mSv，本課題中位穿刺調(diào)整次數(shù)為4次（3～6次），穿刺次數(shù)少，多次的穿刺不僅延長了手術(shù)時(shí)間，而且增加了輻射劑量。不僅如此，C臂CT位于放射介入手術(shù)室中，緊急情況時(shí)能夠?yàn)榛颊咛峁└嗟纳С?，并且C臂CT具有開放式的C臂設(shè)計(jì)，與常規(guī)CT相比，對患者體位的擺放、術(shù)者的操作及搶救，都能提供更大的方便。

C臂CT最大的不足在于其密度分辨率，與常規(guī)CT相比，還有明顯的差距，達(dá)不到常規(guī)CT約3 Hu的密度分辨率［15］，對腫瘤組織內(nèi)部、縱隔等軟組織難以清晰顯示細(xì)節(jié)，如腫瘤內(nèi)部液化壞死，難以區(qū)分腫瘤液化部位，對縱隔的腫物，也難以清晰區(qū)分腫物與心臟、大血管的解剖關(guān)系，對術(shù)者帶來巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要CT圖像參照才能相對安全的手術(shù)操作。而肺組織因含有豐富的氣體，自然對比度良好，可以較為清晰顯示肺部腫物與周圍組織的解剖關(guān)系。 Higashihara 等［16］認(rèn)為，對于≥8 mm 的肺結(jié)節(jié)，C臂CT與常規(guī)CT兩者在肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率方面沒有明顯差異。因此我們認(rèn)為，運(yùn)用C臂CT作為肺內(nèi)腫物手術(shù)的影像引導(dǎo)，其密度分辨率是足夠的。

研究顯示，CT引導(dǎo)RFA，氣胸是最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率10%～60%，肺內(nèi)出血的發(fā)生率在3%～8%［17-18］，本課題中氣胸發(fā)生率為10.5%，穿刺過程中咯血發(fā)生率為5.26%，并發(fā)癥發(fā)生率與CT引導(dǎo)相似，具有較高的安全性，穿刺葉間胸膜及肺氣腫是并發(fā)癥的高危因素，應(yīng)特別注意［6，19］。 與常規(guī) CT相比，C臂CT并無預(yù)設(shè)好的窗寬窗位，這有可能造成輕微并發(fā)癥的遺漏，如少量氣胸、出血。需要技術(shù)人員去調(diào)整以達(dá)到最優(yōu)的影像質(zhì)量，這對并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)有著重要意義。

總之，C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺射頻消融治療不可切除Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌具有較高可行性和安全性；短中期有效性確切，是一種可供選擇的影像引導(dǎo)方式。