甲醫(yī)院實(shí)施單病種成本核算的環(huán)境研究

【摘 要】在改革醫(yī)療體制成為當(dāng)今時(shí)代的主流背景下，醫(yī)院面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，必須改變以往粗放式的管理模式，進(jìn)行精細(xì)化的管理。在此時(shí)代背景下，進(jìn)行單病種成本核算不僅是外部環(huán)境的要求，也是提高醫(yī)院自身競(jìng)爭(zhēng)能力，促進(jìn)自身健康發(fā)展的有效措施。本文主要研究甲醫(yī)院實(shí)施單病種成本核算的內(nèi)外部環(huán)境要求。

【關(guān)鍵詞】單病種成本核算；案例研究；環(huán)境研究

一、甲醫(yī)院基本情況介紹

甲醫(yī)院是無錫市的一所?？漆t(yī)院，醫(yī)院現(xiàn)占地面積2.51萬平方米，建筑面積2.1萬平方米，綠化面積0.8萬平方米，可綠化面積100%。到2017年底，全院有職工281人，其中高級(jí)41人，中級(jí)85人，初級(jí)89級(jí)，其余66人。醫(yī)院核定床位數(shù)200張，實(shí)際開放床位數(shù)161張。設(shè)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、神經(jīng)科、外科、婦科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮膚科、消化科、急診科等臨床科室及檢驗(yàn)科、放射科、CT室、核醫(yī)學(xué)科、超聲心電室、病理科、內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室。根據(jù)醫(yī)院?？铺厣闪⒘思谞钕俨≡\治中心、糖尿病診治中心、乳腺病診治中心、腫瘤診治中心、核素治療中心、健康體檢中心。

二、甲醫(yī)院實(shí)施單病種付費(fèi)的外部條件

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）要求，自2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式?！蛾P(guān)于印發(fā)<2017年度無錫市公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)工作方案>的通知 》（錫醫(yī)改辦（2017）3號(hào)）中提出“5.1.1全面推進(jìn)建立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式—全面推進(jìn)建立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式的得1分，否則得0分”，“5.1.2實(shí)施按病種付費(fèi)的病種數(shù)不低于100個(gè)—實(shí)施按病種付費(fèi)的病種數(shù)不低于100個(gè)的得1分，否則得0分”。

自2017年11月1日起執(zhí)行的《關(guān)于深入推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作的通知》（錫人社發(fā)〔2017〕253號(hào)）中要求，以《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào)）中公布的診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切的病種目錄為參考基礎(chǔ)，市區(qū)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)的病種，暫確定脛骨平臺(tái)骨折等51類病種作為2017年度首批按病種付費(fèi)的病種。此次按病種付費(fèi)病種涵蓋了股骨頸骨折、前列腺增生、急性闌尾炎、老年性白內(nèi)障、子宮平滑肌瘤、鼻中隔偏曲等常見的51類病種的89個(gè)項(xiàng)目。具體包括普通外科病種19類32項(xiàng)、骨科病種7類11項(xiàng)，婦科病種6類24項(xiàng)、眼科病種3類5項(xiàng)、耳鼻喉科病種5類5項(xiàng)、心內(nèi)科病種1類1項(xiàng)，其他外科病種10類11項(xiàng)。

市區(qū)以近3年醫(yī)保監(jiān)控平臺(tái)調(diào)取的相應(yīng)病種醫(yī)療費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)的病種價(jià)格，參考兄弟城市定價(jià)，經(jīng)征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見、專家論證后，確定該市二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等費(fèi)用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用材料以及院內(nèi)外的會(huì)診費(fèi)用等各種費(fèi)用，且不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的限制。

市區(qū)參保人員在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的按病種治療的醫(yī)療費(fèi)用，按照病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保20%、居民醫(yī)保30%的比例，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分計(jì)入大病保險(xiǎn)、民政救助和退休人員互助保險(xiǎn)，不計(jì)統(tǒng)籌基金累計(jì)。應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。按病種治療的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊住院費(fèi)用總額。

系統(tǒng)根據(jù)出院結(jié)算時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的ICD-10疾病編碼和相應(yīng)手術(shù)操作的收費(fèi)項(xiàng)目編碼對(duì)病種進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別，統(tǒng)一納入按病種付費(fèi)結(jié)算。根據(jù)系統(tǒng)每月自動(dòng)識(shí)別判定的按病種付費(fèi)案例，市社保中心按“各病種確定的定額支付標(biāo)準(zhǔn)扣除個(gè)人預(yù)付部分后乘以案例數(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行結(jié)算。

對(duì)個(gè)別案例有嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥的，市社保中心每月暫按定額支付標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)該部分案例予以標(biāo)識(shí)。每半年市社保中心組織專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的案例材料進(jìn)行評(píng)估，情況屬實(shí)的，將該部分費(fèi)用在當(dāng)年度按病種付費(fèi)結(jié)算中予以核減，重新結(jié)算。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與開展按病種付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確收治對(duì)象、就醫(yī)管理、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、監(jiān)督考核、獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容，加強(qiáng)管理和服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，制定按病種付費(fèi)運(yùn)行的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)考核管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑和住院流程，合理收治、合理診療、合理收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將按病種付費(fèi)參保人員的全部醫(yī)療費(fèi)用納入病種結(jié)算管理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，錄入ICD-10疾病診斷編碼和相應(yīng)手術(shù)操作的收費(fèi)項(xiàng)目編碼，上傳按病種結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)。

如有下列行為的，將按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，并計(jì)入年終考核，所造成的相關(guān)損失由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)：一是未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，錄入ICD-10疾病診斷編碼和相應(yīng)手術(shù)操作的收費(fèi)項(xiàng)目編碼，上傳按病種結(jié)算的全部醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)；二是通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征、升級(jí)診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種付費(fèi)；三是通過串換診斷、串換診療項(xiàng)目等方式將應(yīng)納入按病種付費(fèi)結(jié)算的病例按照一般住院費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算；四是推諉拒收危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊咿D(zhuǎn)往本市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地就醫(yī)；五是分解住院，減少必要服務(wù)，降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；六是通過讓參保人員外購藥品或?qū)⒆≡浩陂g的藥品、檢查、治療等項(xiàng)目分解、轉(zhuǎn)移到門診收費(fèi)等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用；七是額外收取與病種診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。

三、甲醫(yī)院按病種付費(fèi)實(shí)施情況介紹

甲醫(yī)院自2017年11月起試運(yùn)行按病種付費(fèi)，2018年1月1日起正式實(shí)施。甲醫(yī)院有3個(gè)病種實(shí)施按病種付費(fèi)，分別是：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫包括甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)，二級(jí)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為10000元；甲狀腺良性腫瘤包括甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)二級(jí)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為10000元；甲狀腺惡性腫瘤包括甲狀腺癌根治術(shù)（二級(jí)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為13200元）和甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)（二級(jí)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為19000元）。甲醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)收費(fèi)只有在的病種定額支付范圍內(nèi)的部分才能得到社保機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，超出部分則由醫(yī)院自己承擔(dān)。因此，控制病種的成本至關(guān)重要。

2018年1-4月，甲醫(yī)院共發(fā)生352例病種病例，總收費(fèi)為4686545元，醫(yī)保病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為4325000元，超支了8.36%，說明了有361545萬元的費(fèi)用不能得到社保基金的補(bǔ)償。其中，甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)最多，共228例，兩個(gè)項(xiàng)目甲狀腺癌根治術(shù)和甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的平均收費(fèi)都超過了結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，不過甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的超支比例較大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)發(fā)生104例，超支了14.06%，是3個(gè)病種中超支比例最大的。甲狀腺良性腫瘤發(fā)生次數(shù)最少，只有20例，超支比例是8.46%。綜上所述，2018年1-4月，甲醫(yī)院實(shí)施的3個(gè)病種的平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都超過了病種結(jié)算病種，說明甲醫(yī)院在按病種收費(fèi)方面仍要進(jìn)行控制和改進(jìn)，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，它占了病例數(shù)的30%，但是超支比例也是最高的，為14.06%。

2017年，甲醫(yī)院實(shí)際開展結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)578例，均次費(fèi)用為11979元；甲狀腺良性腫瘤手術(shù)74例，均次費(fèi)用為12337元；甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)1469例，均次費(fèi)用為16211元。根據(jù)表3.3可知，與2017年相比，自2018年實(shí)行按病種付費(fèi)后，甲醫(yī)院的3類病種的平均收費(fèi)都有所降低，其中，甲狀腺良性腫瘤的降低比例最多，為12.09%，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的降低比例最小，為4.78%。與表3.2結(jié)合起來看，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超支比例最高，為14.06%。由此可以看出，實(shí)行按病種付費(fèi)以來，甲醫(yī)院已經(jīng)有意識(shí)地開始降低病種收費(fèi)，但仍有改進(jìn)的余地，特別是今年將會(huì)實(shí)施的基于臨床路徑的按病種付費(fèi)支付方式，病種診療的臨床路徑要在規(guī)定模式下進(jìn)行，會(huì)對(duì)甲醫(yī)院的按病種付費(fèi)有更積極的影響。

四、總結(jié)

綜上所述，從外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境看，甲醫(yī)院實(shí)施單病種成本核算都勢(shì)在必行。但是，甲醫(yī)院在實(shí)施單病種成本核算前仍面臨著一些問題，包括：一是科室成本分?jǐn)偡椒ㄟ^于簡(jiǎn)單，分?jǐn)偙壤龁我?，只是?jiǎn)單的一級(jí)分?jǐn)偅欢侨狈Τ杀绢A(yù)算，容易造成成本浪費(fèi)，不易樹立節(jié)約意識(shí)；三是缺乏病種成本與項(xiàng)目成本核算。因此，甲醫(yī)院在核算單病種成本之前，必須首先計(jì)算出外科的科室成本。

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作者簡(jiǎn)介：

莊蓉（1988—），女，漢，無錫人，碩士，中級(jí)會(huì)計(jì)職稱，主要從事財(cái)務(wù)管理研究。