臨床護理路徑在急性腦梗死患者靜脈溶栓中的應(yīng)用及評價

楊靜月

（遼寧省鞍山市長大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2病房，遼寧 鞍山 114007）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指局部腦組織包括神經(jīng)細胞，膠質(zhì)細胞和血管由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生的壞死[1]，又稱腦梗死。腦梗死由于突發(fā)性比較高，致殘率，病死率比較大。在臨床護理的管理中，臨床護理路徑是該項工作順利開展的基本工具，對護士主動、有預見性地工作具有指導作用，提高護理工作中，患者參與的自覺性，有效降低患者住院治療時間及治療費用。本文針對腦梗死患者住院治療期間臨床護理路徑對住院時間及治療費用產(chǎn)生的影響進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取我院2015年1月至2017年1月70例滿足納入標準的患者，并分為臨床路徑組與非臨床路徑組，其中臨床路徑組患者37例，非臨床路徑組患者33例。兩組患者的年齡、性別、病變的血管、出現(xiàn)哽塞的部位以及腦功能等方面的比較，P＞0.05，差異不具統(tǒng)計學意義。納入標準[2]：①年齡在18～60歲。②通過臨床診斷為缺血性的腦血管疾病，NIHSS 7～12分，神經(jīng)功能出現(xiàn)明確的功能障礙。③開始出現(xiàn)癥狀至干預的時間不超過3 h，對于3～6 h患者，在明確影像學支持下可考慮靜脈溶栓。④患者家屬對靜脈溶栓干預的收益和風險知情同意。

1.2 方法：嚴格按照醫(yī)囑針對非路徑組實施的常規(guī)護理。路徑組在患者家屬進行同意書簽署是納入，橫坐標為時間，縱坐標為檢查、治療、護理以及健康教育。依照程序?qū)嵤┲鲃幼o理。評估：護士對患者評估內(nèi)容主要有病程發(fā)生、變化等過程及造成的功能障礙、身體不適、心理反應(yīng)等。以往身體健康的情況、職業(yè)、生活習慣、文化背景等予以判斷患者存在和潛在的健康問題。通過觀察、交談、輔助工具和查閱相關(guān)資料等手段，收集有關(guān)信息，了解患者的需求。神經(jīng)科護士對患者護理評估應(yīng)注重下列內(nèi)容。把握危及患者生命的情況：包括發(fā)病時的癥狀和動態(tài)變化。生命體征改變化，體溫、脈搏、呼吸、血壓和瞳孔。意識障礙變化：嗜睡、昏睡、潛昏迷、中昏迷、深昏迷和Glasgow評分[1]。呼吸狀態(tài)形態(tài)：中樞性過度呼吸、潮式呼吸、失調(diào)性呼吸、長吸氣式呼吸和叢集性呼吸。有無痰鳴音。顱內(nèi)壓增高癥狀：在無意識的狀況下下降、瞳孔大小不等、對于光反應(yīng)不靈敏，收縮壓升高、脈緩、脈壓增大、呼吸失調(diào)或者加快，嘔吐、惡心，視乳頭出現(xiàn)水腫等。延髓麻痹的癥狀：有無進食嗆咳、吞咽障礙、下咽困難，流涎過多、構(gòu)音障礙。腦膜刺激的癥狀：頸項強直現(xiàn)象有無出現(xiàn)。發(fā)作癲癇：全身或者局限性的癲癇癥狀有無發(fā)作，發(fā)作的過程及持續(xù)的時間。掌握患者癥狀的進展變化：認知、精神障礙，有無出現(xiàn)記憶力、思考能力、定向力、意識障礙、憂郁焦慮、行為失常等癥狀。語言障礙：有無構(gòu)音障礙、失語癥。眼球異常：有無瞳孔的左右不等、偏位、眼震，對光反應(yīng)異常。疼痛性質(zhì)：是丘腦痛、偏頭痛、頭痛或者肌痛，有沒有先兆以及疼痛性質(zhì)、程度、規(guī)律以及伴隨發(fā)生的癥狀。視覺障礙：有無弱視、偏盲、視野狹窄和復視。聽覺障礙：有無耳鳴、聽力下降。感覺方面的障礙：有沒有深淺感覺、異常皮質(zhì)感覺及相應(yīng)的異常部位。運動障礙：有無面癱、單癱、偏癱、交叉癱、四肢癱和全身癱瘓。程度、部位。不隨意運動：種類、程度和部位。如抽搐，包括抽搐的最先癥狀；抽搐的過程；伴發(fā)的癥狀；病程經(jīng)過；發(fā)病的規(guī)律；發(fā)作期間有無其他癥狀；過去治療的經(jīng)過及其效果。內(nèi)臟障礙：腹痛、嘔吐、尿便失禁、尿潴留、便秘。肌肉變化：有無肌力下降、肌萎縮和部分萎縮。姿勢：外觀異常。識別潛在的并發(fā)癥：急性的心功能缺少：端坐呼吸、痰沫為粉紅色、呼吸困難、咳嗽、煩躁不安、嗜睡、出汗較多。心律失常的狀況：胸痛、心悸、血壓降低、呼吸困難、乏力等。竇性心律出現(xiàn)失常。休克癥狀：反應(yīng)遲鈍、神志不清，指端及口唇發(fā)紺，皮膚上有花斑蚊、出冷汗、四肢厥冷、血壓降低、脈搏細速。消化道的出血癥狀：上腹有脹感、呃逆頻繁、嘔血、煩躁、血紅蛋白較低、便黑。加深意識：心律加快、體溫升高、血壓降低。尿崩的癥狀：口煩渴，低于300 mmol/L的尿滲透壓；尿量平均每2 h＞500 mL/h或者連續(xù)2 h＞200 mL/h。下肢的深靜脈出現(xiàn)血栓的癥狀；患肢出現(xiàn)腫脹、增粗周徑、壓痛或者疼痛、行走患肢易感疲勞。Hoffman征陽性：將足背側(cè)急性彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。肩手的綜合征：病患上肢肩部以及手指腕的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受到限制。壓瘡：患者受壓部位的皮膚有水皰、破潰等現(xiàn)象，并且出現(xiàn)紫色缺血的顏色。Braden評分量表[1]。

1.3 觀察指標。療效指標。①靜脈溶栓相關(guān)時間。腦梗死發(fā)病至入院時間（CTH）：指患者出現(xiàn)腦梗死癥狀到入院時間；溶栓藥進入靜脈時間（TIV）：指患者做完化驗及ECG檢查后溶栓藥進入體內(nèi)所需時間。②臥床及住院的時間。其中臥床的時間是指實施溶栓治療以后的患者首次下次進行活動的時間。③住院花費。④患者的滿意度。在患者出院之前將針對醫(yī)護工作滿意程度的調(diào)查表發(fā)放到患者手中，其中包括不滿意、不太滿意、滿意、非常滿意4個等級。

1.4 處理數(shù)據(jù)。在軟件SPSS13.0軟件中錄入全部資料，用t檢驗進行計量資料的比較，用χ2檢驗比較等級資料及計數(shù)資料，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者滿意度的對比見表1。

表1 組患者滿意度的比較

2.2 比較組腦梗死發(fā)生不良事件。對出院3個月的患者進行隨訪，臨床路徑實施的一組出現(xiàn)1例死亡，1例梗死再次發(fā)生患者；分臨床的路徑一組出現(xiàn)2例死亡。比較兩組患者CLAE的發(fā)生率不具有統(tǒng)計學意義。隨訪至出院3個月，臨床路徑組死亡1例，發(fā)生再次梗死1例；非臨床路徑組死亡2例，出院后再次梗死1例。χ2=0.02，P＞0.05，兩組CIAE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

在醫(yī)療護理中，臨床護理路徑作為一種有效的醫(yī)護服務(wù)模式，效率高、品質(zhì)優(yōu)、成本低，是臨床路徑的小組結(jié)合某種疾病、手術(shù)或者診斷進行制定，確?；颊咴谧≡褐委煹娜讨?，均按照標準化臨床護理路徑流程進行治療護理，醫(yī)療經(jīng)費明顯降低，醫(yī)護工作質(zhì)量得到提高[3]。美國的護士Karen Zander在1985年將護理路徑和護理程序的概念首次提出，從此以后CNP護理理念在全世界各種疾病的治療護理中廣泛推廣應(yīng)用，在單病種住院治療時間及住院經(jīng)費方面起到很大的作用。

由本研究可知，制定、執(zhí)行CNP包括計劃的制定、執(zhí)行、檢查以及修正的過程，并且具有一定的循環(huán)性，是一項系統(tǒng)性的工作，需要醫(yī)護人員和患者共同參與。在實施臨床路徑的整個過程中，護理人員肩負著設(shè)計、管理、協(xié)調(diào)患者知情積極參與的宣教和溝通，對于實施、修正、評價臨床路徑并對報告實施變異觀察具有一定的促進作用[4]。在CNP的實施下，護理工作的執(zhí)行更具計劃性和預見性。今后工作中將會在既有的基礎(chǔ)上進行經(jīng)驗總結(jié)，不斷進行路徑的改進與修正，使用病種的范圍逐漸擴大，使其更具完善性。