醫(yī)病共享決策之戒煙

唐曉瑞

（臺灣義守大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)務(wù)管理學(xué)系2018屆，中國 臺灣）

煙草依賴是當(dāng)今世界一個重大的公共衛(wèi)生問題，而中國是最大的煙草生產(chǎn)和消費(fèi)國[1]。然而對于煙草依賴者，臨床已將它認(rèn)為是一種慢性疾病。2005年，全球因煙草造成的死亡者有540多萬人，而這個數(shù)字又超過了艾滋病、結(jié)核病以及瘧疾死亡的總?cè)藬?shù)，如若此現(xiàn)象一直不發(fā)生改變，又將有很多人將因此被奪走生命。僅憑毅力戒煙成功率不到5%，許多吸煙者對此缺乏認(rèn)知，有研究顯示吸煙者需要經(jīng)歷30余次的戒煙嘗試才能最終取得戒煙成功，需要醫(yī)務(wù)人員專業(yè)的戒煙治療和幫助[2]。醫(yī)病共享決策（Shared Decision Making，SDM）這個名詞最早出現(xiàn)于美國1982年，是為了促進(jìn)醫(yī)病相互尊重與溝通而提出，讓患者與醫(yī)療提供者運(yùn)用醫(yī)學(xué)證據(jù)再加上患者的認(rèn)知和選擇，執(zhí)行共享決策讓患者參與決定過程，一起做出醫(yī)療決定，真正做到以患者為中心的目的。本文通過戒煙與SDM相結(jié)合的方式，幫助民眾了解戒煙的相關(guān)資訊及方法，能使民眾正確認(rèn)識到吸煙的危害并能選擇符合自身的戒煙方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象：隨機(jī)抽取2017年8月18日至2017年8月22日在醫(yī)病共享決策戒煙活動期間征募的346份吸煙者作為研究對象，所有調(diào)查對象均有戒煙的意愿，自愿加入。本文中的調(diào)查問卷[3]以醫(yī)病共享決策平臺[4]所提供的醫(yī)病共享輔助工具問卷為基礎(chǔ)，自行下載問卷后，經(jīng)由義大醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)部門的改進(jìn)后分發(fā)使用。所有調(diào)查問卷均采取自填式，現(xiàn)場填完并收回，進(jìn)行分析整理。

1.2 調(diào)查方法：通過問卷調(diào)查方式，收集參與者的一般資料，包括年齡、身高、教育程度、體質(zhì)量等。同時采用Fagerstorm煙堿依賴評估量表（FTND）評估煙草依賴程度，0～3分為輕度依賴，4～6分為中度依賴，7～10分為重度依賴[5]。調(diào)查問卷的內(nèi)容包含戒煙者想選擇的戒煙方式、戒煙方式的在意項(xiàng)目與程度、選擇戒煙的認(rèn)知以及決定選擇的戒煙方式。主要了解醫(yī)病共享決策活動前后對吸煙者的戒煙選擇方式是否改變，將咨詢前的選擇方式與咨詢后的選擇方式進(jìn)行對比，是否有所改變，并歸納及其整理。

1.3 戒煙方式

1.3.1 意志力戒煙：意志是指人把持一定的立場、觀點(diǎn)、信念，自覺地確立目標(biāo)，并使用種種方法採取行動的心理活動，個人為達(dá)成預(yù)定目標(biāo)或克服面對之困難而自愿付出的努力，以及個人面對威脅或利誘情境時，在心理和行動上所表現(xiàn)的抗拒力[6]。因此，依靠意志力戒煙之前，必須先要明確戒煙的動力和目標(biāo)，然后才能控制戒煙。也可以使用轉(zhuǎn)移方式，例如聽音樂、喝水、深呼吸、嚼口香糖等方式來控制吸煙。

表2 SDM前、后患者戒煙選擇方式的自主選擇率

1.3.2 咨詢戒煙：咨詢專業(yè)的戒煙人員，針對自身的情況，讓被咨詢者提供一個合理的戒煙方案或者建議，從而提高戒煙率。通過被咨詢者來處理戒煙的相關(guān)問題，也就是說通過利用某些特殊方式來幫助咨詢者，提供間接的服務(wù)，介紹吸煙的危害以及科學(xué)戒煙的方式方法等。戒煙者可以根據(jù)自身的需要，選擇出最適合自己的戒煙方式，及時解決戒煙問題。

1.3.3 藥物戒煙：藥物戒煙包括非尼古丁替代療法和尼古丁替代療法。非尼古丁替代療法首先是由Shiffman等證實(shí)有效性的戒煙，其代表藥品有安非他酮（Bupropion）和伐尼克蘭（Varenicline）。一種是使多巴胺濃度增加，使心情變得愉快，另一種是阻斷劑，阻斷煙癮大的患者，使之吸得不愉快，這兩種藥物都是作用于大腦的非尼古丁藥物。而尼古丁替代療法是由WHO推薦和認(rèn)可的，主要包括吸入劑、噴鼻劑、尼古丁貼劑以及舌下含片等。這幾種藥物在臨床已有大量研究實(shí)驗(yàn)證明，具有較好的戒煙效果，可以減少體內(nèi)尼古丁的含量，對于煙癮較大的患者，使用藥物治療會比較容易控制，僅僅依靠意志力戒煙，可能會控制不住地再次進(jìn)行吸煙。

1.3.4 藥物與咨詢：最后就是藥物與咨詢相結(jié)合，也可有效的幫助人們戒煙成功。對于被咨詢者應(yīng)提供一些健康手冊，公益宣傳廣告以及戒煙知識搶答等動機(jī)性的談話，給予戒煙者正面的鼓勵方式，從而提高戒煙率[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：文中所有數(shù)據(jù)庫資料均采用Excel進(jìn)行分析處理，本研究所涉及到的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所涉及到的計(jì)量數(shù)據(jù)局采用平均數(shù)（±）和標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用組間單因素方差表示，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 戒煙者對戒煙醫(yī)療選項(xiàng)認(rèn)知：SDM前后戒煙者對于戒煙都能有一定的認(rèn)知，靠意志力戒煙成功的條件此項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示戒煙者對相關(guān)戒煙知識了解不夠詳細(xì)或?qū)ψ陨頎顩r理解不足，所以SDR戒煙時在戒煙認(rèn)知方面可以加強(qiáng)宣導(dǎo)。SDR后吸煙者對吸煙的危害性、戒煙的困難性以及各種戒煙方式的認(rèn)知水平提高了。戒煙藥物治療搭配戒煙咨詢選擇率相對較高，還有少數(shù)會選擇僅靠意志力戒煙。可見SDM戒煙模式對患者戒煙醫(yī)療選項(xiàng)認(rèn)知程度有顯著的提升，進(jìn)而影響了吸煙者的戒煙方式。見表1。

表1 戒煙者對戒煙醫(yī)療選項(xiàng)的認(rèn)知度（%）

2.2 戒煙選擇方式：文中經(jīng)表格顯示，在未進(jìn)行醫(yī)病共享決策戒煙活動前，59%的吸煙者選擇單純的意志力戒煙，在咨詢聯(lián)合藥物中僅為23%，其戒煙方式自主選擇率相對于較低，但資料顯示通過醫(yī)病共享決策戒煙活動后，提升至87.3%，明顯增高，有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

3 結(jié) 論

吸煙是癌癥、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病第1位可預(yù)防的死亡危險(xiǎn)因素，戒煙可降低患病和死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。醫(yī)病共享決策作為一個有效的輔助工具，應(yīng)用于患者戒煙，能清楚地說明各種戒煙方式以及對戒煙者的身心產(chǎn)生的影響，并提供實(shí)證醫(yī)學(xué)的訊息，包括益處與害處，并以優(yōu)缺點(diǎn)比較的方式呈現(xiàn)，雖然不能直接做決定，但能讓吸煙者充分了解后根據(jù)自身的意愿，做出他認(rèn)為最好的決定。相反的一般衛(wèi)教資訊只有提供基礎(chǔ)的診斷，治療資訊，并沒有讓患者參與自身的治療過程，雖然二者都強(qiáng)調(diào)讓患者了解相關(guān)的治療資訊，但一般的衛(wèi)教并沒有強(qiáng)調(diào)實(shí)證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容與醫(yī)病共享的決策[9]。醫(yī)病共享決策的優(yōu)點(diǎn)很多，例如可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、降低人為疏忽、增加患者對醫(yī)療的順從度、避免使用不當(dāng)?shù)乃幬锏鹊?，其最為核心的價(jià)值觀就是可以使醫(yī)療專家與病患進(jìn)行對話，共同攜手做決定。

本文中通過346例參與者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在未進(jìn)行醫(yī)病共享決策戒煙活動前，59%的吸煙者選擇單純的意志力戒煙，在咨詢聯(lián)合藥物中僅為23%，其戒煙自主選擇率相對于較低，但資料顯示通過醫(yī)病共享決策戒煙活動后，提升至87.3%，明顯增高，有顯著差異（P＜0.05）。因此，通過實(shí)施醫(yī)病共享決策提高了吸煙者對吸煙危害性和戒煙困難性的認(rèn)識，降低了戒煙困擾程度，從而明確了自己的戒煙方式，有利于提升戒煙效果。本文中對吸煙者是否戒煙成功，因觀察時間太短，有待進(jìn)一步追蹤研究。