導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素、診斷及預(yù)防

胡海紅

（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300280）

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）是指帶有血管類導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h 內(nèi)，患者發(fā)生菌血癥或真菌學(xué)或其他明確的感染源[1]。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查研究顯示[2]，其外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌顯示陽(yáng)性，或從導(dǎo)管段、外周血培養(yǎng)出現(xiàn)相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，血管介入性置管技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，并且已經(jīng)發(fā)展成為一種安全、便捷、有效的置管技術(shù)[3]。但是伴發(fā)的導(dǎo)管性相關(guān)性血流感染發(fā)生率不斷提高，也是影響血管介入性治療的重要因素之一[4]。相關(guān)研究顯示[5]，導(dǎo)管性相關(guān)性血流感染的發(fā)生可能延長(zhǎng)患者的平均住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。提高診斷準(zhǔn)確率是有效地預(yù)防導(dǎo)管性相關(guān)性血流感染，明確其危險(xiǎn)因素，正確認(rèn)識(shí)臨床表現(xiàn)的關(guān)鍵。本文現(xiàn)就導(dǎo)管性相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素、診斷及預(yù)防措施綜述如下。

1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素

1.1 股靜脈置管 吳金鳳等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，股靜脈途徑置管是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究對(duì)穿刺股靜脈和頸靜脈置管患者進(jìn)行臨床觀察[7]，結(jié)果顯示股靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為35.27%，高于頸靜脈置管患者的13.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，股靜脈途徑置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率高，進(jìn)一步提示股靜脈途徑置管的危險(xiǎn)性。因此，在選擇股靜脈置管治療時(shí)應(yīng)重視對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防。王曉輝等[8]的研究納入13 例中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line associated bloodstream infection，CLABSI）病例均為股靜脈置管，其中血液腫瘤患兒最多（4 例），占比30.8%。感染率由2014年0.4 例/千置管日上升至2017 年的2.5 例/千置管日，導(dǎo)管使用率從24.5%升至26.6%，感染以革蘭陰性菌為主（7/13），住院病死率23.1%。建議在現(xiàn)行實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上補(bǔ)充“最大無菌屏障”措施，增設(shè)置管日預(yù)警標(biāo)識(shí)，每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性以降低感染率。

1.2 其他 血管內(nèi)置管屬于侵襲性操作，對(duì)患者具有一定的損傷。置管操作過程是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的過程，主要涉及置管前評(píng)估、置管操作、導(dǎo)管維護(hù)、環(huán)境干預(yù)、患者自身、導(dǎo)管治療用途等內(nèi)容，以上內(nèi)容容易受到多種不確定因素影響。武林等[9]研究顯示，克羅恩?。–D）患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生與住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增加顯著相關(guān)，CD 病程長(zhǎng)、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、夏季、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及血清白蛋白水平降低可能增加CRBSI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床高度重視。梁雪梅等[10]的單中心研究顯示，導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量水平與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染呈負(fù)相關(guān)，即維護(hù)質(zhì)量水平越高，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率越低。唐思思等[11]的研究顯示全腸外營(yíng)養(yǎng)、類固醇類藥物使用、中性粒細(xì)胞缺乏癥、反復(fù)介入操作為乳腺癌化療患者VAP 導(dǎo)管CRBSI 發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。在外周導(dǎo)管和中心置管中，應(yīng)依據(jù)患者的具體情況選擇合適的置管途徑。如成人患者應(yīng)選擇上肢血管的導(dǎo)管，避免股靜脈途徑置管。而兒科患者應(yīng)依據(jù)需求選擇上肢、下肢、頭皮作為置管的部位。此外，置管操作過程中患者不配合或操作不熟練易導(dǎo)致局部反復(fù)多次穿刺，會(huì)造成血管內(nèi)壁損傷或是誤傷其他血管，或局部血腫形成，從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。總之，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)從多方面進(jìn)行干預(yù)。

2 診斷

目前，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要具備以下幾項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)進(jìn)行診斷：①患兒出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、中毒等癥狀，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，且去除導(dǎo)管后癥狀顯著減輕，無其他感染源；②導(dǎo)管出口或穿刺點(diǎn)周邊2 cm 組織可見紅腫、疼痛，細(xì)查可見膿性分泌物，且分泌物培養(yǎng)呈陽(yáng)性[12]；③導(dǎo)管存在微生物增殖，主要發(fā)生于導(dǎo)管頂部、腔內(nèi)血液和皮下部位；④對(duì)外周靜脈和中心靜脈血同時(shí)進(jìn)行定量血培養(yǎng)，依據(jù)菌落數(shù)量進(jìn)行鑒別診斷，當(dāng)后者細(xì)菌數(shù)是前者的5 倍及以上可確定為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[13]；⑤感染前48 h 內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管的患者有感染的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)至少可獲得1 個(gè)陽(yáng)性結(jié)果，導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)陽(yáng)性，并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內(nèi)導(dǎo)管外無其他明確的血液感染源均可診斷為導(dǎo)管相關(guān)血流感染；⑥中心靜脈比外周靜脈結(jié)果報(bào)陽(yáng)時(shí)間早2 h?？傊?，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷，在依據(jù)以上陽(yáng)性指標(biāo)基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)與其他疾病的鑒別，以提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

3 預(yù)防

3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)化培訓(xùn)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防指南》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)護(hù)人員定時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，具備相應(yīng)置管操作技能，符合置管考核后才能進(jìn)行導(dǎo)管置管操作。而通過模擬真實(shí)的情景學(xué)習(xí)環(huán)境，并與視頻培訓(xùn)相結(jié)合，可有效提高護(hù)理人員導(dǎo)管相關(guān)操作技能，并顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率[14]。因此，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多種途徑模式結(jié)合的教育、學(xué)習(xí)方式，可有效提高醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管專業(yè)操作水平，從而有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，是一種有效的預(yù)防措施，值得醫(yī)院管理層重視和關(guān)注。

3.2 無菌操作

3.2.1 無菌技術(shù) 置管是導(dǎo)管治療的基礎(chǔ)，也是避免感染的關(guān)鍵。在整個(gè)置管過程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和置管相對(duì)無菌環(huán)境，以減少導(dǎo)管、插入點(diǎn)和病原體定植的危險(xiǎn)。同時(shí)操作者在置管時(shí)應(yīng)建立一個(gè)最大化的無菌區(qū)域，尤其是在進(jìn)行穿刺時(shí)，必須確保無菌屏障[15]。穿刺部位消毒要廣泛，待自然晾干后再行穿刺，避免消毒劑沿穿刺隧道侵入血管。同時(shí)在置管過程中對(duì)于可能存在污染風(fēng)險(xiǎn)的無菌物品，應(yīng)立即更換。而操作者必須戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣，發(fā)現(xiàn)破損、污染應(yīng)及時(shí)更換。確保整個(gè)置管操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌要求，預(yù)防因置管操作污染造成的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

3.2.2 手衛(wèi)生技術(shù) 在日常診療過程中，醫(yī)護(hù)人員的手最容易受到污染。如果醫(yī)護(hù)人員在操作過程中，不重視手衛(wèi)生，可能致使病原菌通過醫(yī)護(hù)人員的手與患者接觸而傳播。因此，手污染是造成導(dǎo)管相關(guān)下血流感染的重要傳播途徑之一。在劉玉東等[16]的研究顯示，適度增加手衛(wèi)生成本的投入，可明顯提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。因此，在進(jìn)行任何操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用流水或肥皂水洗手，或乙醇擦手液，或佩戴無菌手套。

3.2.3 皮膚消毒劑的選擇 選擇皮膚消毒劑可減少導(dǎo)管插入部位病原菌數(shù)量。在張帆等[17]的研究比較了碘伏消毒液與采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇及28%注射用水混合而成的醫(yī)用葡萄糖洗必泰棉棒對(duì)中心靜脈導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒的作用，結(jié)果顯示采用葡萄糖洗必泰酸鹽消毒液可以降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，其抑菌時(shí)間長(zhǎng)于碘伏。鄧海英等[18]的研究中觀察不同濃度（0.5%和0.2%）洗必泰水溶液對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防作用，結(jié)果顯示不同濃度洗必泰水溶液導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示洗必泰水溶液抑菌作用與濃度無關(guān)。李麗等[19]的研究發(fā)現(xiàn)低體重兒應(yīng)用洗必泰水溶液作為皮膚消毒劑，會(huì)增加10%左右的接觸性皮炎。因此，對(duì)于2個(gè)月齡以下兒童不推薦使用洗必泰皮膚制劑，可選擇聚維酮碘代替，以提高應(yīng)用安全性。

3.2.4 抗菌敷料的選擇 有研究顯示[20]，新生兒患者采用海藻酸鹽銀涂層敷料，可將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率降低5.00%左右。觀察發(fā)現(xiàn)使用海藻酸鹽銀涂層敷料進(jìn)導(dǎo)致皮膚顏色發(fā)生變化，無其他不良反應(yīng)，具有良好的應(yīng)用安全性。劉美清等[21]的研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈置管和靜脈置管使用洗必泰浸漬敷料均可有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。此外，還有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)真實(shí)世界的數(shù)據(jù)研究，評(píng)估了持續(xù)使用導(dǎo)管和逐步引入CHG 敷料（海綿或凝膠）導(dǎo)管對(duì)CABSI 發(fā)生率的影響；中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管添加CHG 敷料可減少CABSI 的發(fā)生，進(jìn)一步支持了目前關(guān)于在ICU 患者所有導(dǎo)管上系統(tǒng)使用CHG 敷料的建議[22]。由此可見，氯己定浸染無菌敷料也具有預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的作用。表明具有抗菌作用的敷料也可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，值得臨床予以重視。

3.3 導(dǎo)管及附加裝置的選擇

3.3.1 導(dǎo)管位置的選擇 血管內(nèi)導(dǎo)管置入前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，并綜合考慮患者的舒適度，以便導(dǎo)管的固定和維護(hù)。置管位置的選擇應(yīng)根據(jù)靜脈解剖位置，經(jīng)外周中心靜脈穿刺時(shí)，右側(cè)上肢貴要靜脈具有距上腔靜脈近、靜脈瓣少、易于送管等特點(diǎn)，常作為首選；而次選擇肘正中靜脈、頭靜脈。有研究表明[23]，經(jīng)股靜脈置入導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高，只有合并上腔靜脈綜合癥或上肢置管困難的患者，才考慮經(jīng)股靜脈置入中心靜脈置管。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈置管技術(shù)對(duì)血管的刺激性小、宜輸高滲液體、留置時(shí)間長(zhǎng)，可減少反復(fù)穿刺的痛苦，是長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液的重要途徑。

3.3.2 導(dǎo)管的管徑及腔數(shù) 研究顯示[24]，雙槍插管感染率為5.02%，高于單腔插管感染率為3.6%，且導(dǎo)管的直徑、硬度以及各腔間溝都會(huì)增加感染的發(fā)生率。分析認(rèn)為可能是由于腔數(shù)增多，腔導(dǎo)管靜脈通道也增多，進(jìn)而增加了接頭污染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，導(dǎo)管官腔增多可能增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。董磊等[25]的研究發(fā)現(xiàn)增加附加連接裝置也會(huì)造成0.42%的導(dǎo)管相關(guān)性感染，表明增加1 個(gè)裝置，感染的風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)增加接近1 倍。因此，在滿足臨床治療需求的情況下，應(yīng)盡量選擇官腔最少、管徑最細(xì)的導(dǎo)管，從而減少不必要的附加裝置，以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防感染的發(fā)生。

3.3.3 抗感染導(dǎo)管 抗感染導(dǎo)管管身常用磺胺嘧啶和洗必泰兩種抗菌藥物，在置入導(dǎo)管后管內(nèi)藥物會(huì)釋放到血液中，發(fā)揮持續(xù)的抗菌作用。研究顯示[26]，抗感染導(dǎo)管具有顯著的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染作用，且不會(huì)產(chǎn)生耐藥菌。金旭華等[27]研究觀察了抗感染導(dǎo)管的置管時(shí)間，發(fā)現(xiàn)在無感染征象情況下，無需定期更換導(dǎo)管，只需要做好導(dǎo)管接頭的保護(hù)和消毒，抗感染導(dǎo)管抗感染作用可維持14 d 及以上。因此，抗感染導(dǎo)管具有置管時(shí)間長(zhǎng)、抗感染作用顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但必須定期做好導(dǎo)管接口維護(hù)。通常情況下建議使用70%的乙醇消毒接頭，并確保摩擦消毒時(shí)間超過15 s，待干時(shí)間不少于30 s，即可確保降低導(dǎo)管感染發(fā)生率的目標(biāo)。

3.4 沖管技術(shù) 采用有效正確的沖管技術(shù)可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，尤其是連續(xù)輸注血制品、化學(xué)性藥物時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換輸液管，必要時(shí)采用生理鹽水沖管，以免發(fā)生堵塞。沖管時(shí)必須采用正壓脈沖式手法，并每次治療前進(jìn)行抽回血，如果存在阻力大、無回血現(xiàn)象，不能強(qiáng)行推注，應(yīng)及時(shí)給予溶栓處理，以恢復(fù)管道通暢。研究顯示[27]，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。分析認(rèn)為可能是由于一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器是一種采用預(yù)充液體后終端滅菌的沖管器材，不需要配制沖洗管，降低了外源性污染風(fēng)險(xiǎn)，另外其設(shè)置的活塞鎖止環(huán)，可阻止沖洗液進(jìn)入非無菌區(qū)，降低了細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而發(fā)揮良好的預(yù)防作用?？傊行У臎_管技術(shù)可改善導(dǎo)管外源性細(xì)菌定植，減少藥物沉淀和預(yù)防導(dǎo)管回血，從而降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。雖然目前相關(guān)研究較少，缺乏一定的理論依據(jù)，但是隨著今后不斷的探索，相信可取的一定的成就，為導(dǎo)管有效治療提供保障。

3.5 封管技術(shù)

3.5.1 肝素封管 研究顯示[28]，導(dǎo)管血栓的形成與感染的發(fā)生具有密切的相關(guān)性。血栓蛋白會(huì)增加導(dǎo)管與葡萄球菌和念珠菌的黏附，從而誘導(dǎo)導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成，增加導(dǎo)管細(xì)菌的定植。在邵小青等[29]的動(dòng)物試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素封管皮下注射可降低顯微蛋白鞘形成和導(dǎo)管定植發(fā)生率。常艷萍等[30]的研究顯示，肝素封管聯(lián)合定期通過TCC 靜脈滴注尿激酶可顯著減少導(dǎo)管功能不良和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，且對(duì)血紅蛋白，血白蛋白和炎癥狀態(tài)具有改善作用。肝素溶液自身含有一定量的防腐劑，從而具有抗菌活性作用。因此，不僅可抑制血栓形成，而且具有防腐作用。但是關(guān)于肝素溶液封管在降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染機(jī)制方面已有研究存在爭(zhēng)議，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，肝素封管技術(shù)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果仍然不容忽視。需要注意的是在使用前需要權(quán)衡其潛在的作用和肝素引起的血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，從而科學(xué)合理選擇，以確保肝素封管技術(shù)的安全性。

3.5.2 抗菌藥物封管 抗菌藥物封管技術(shù)可用于間歇使用的導(dǎo)管，可有效防止管腔內(nèi)污染。但是采用抗菌藥物封管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，僅限于導(dǎo)管未連續(xù)使用時(shí)，例如血液透析、中心靜脈置管，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。但是研究顯示[31]，心臟相關(guān)手術(shù)后應(yīng)用乙醇封管無法預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。因此，抗菌藥物封管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的作用有待進(jìn)一步探究。目前，相關(guān)抗菌藥物封管技術(shù)仍然處于小規(guī)模的試驗(yàn)階段，還需要經(jīng)過大量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其應(yīng)用的有效性、可靠性。

4 總結(jié)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是臨床常見的醫(yī)院感染，是一種可預(yù)防疾病。雖然臨床影響因素較多，但是通過針對(duì)性的預(yù)防措施，可一定程度降低其發(fā)生率。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的認(rèn)識(shí)，重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)專業(yè)技能的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使其熟練掌握相關(guān)操作。同時(shí)加強(qiáng)操作監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，依據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的導(dǎo)管、置管方式等，切實(shí)做到防患于未然，最大化降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。隨著今后對(duì)防治導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的深入研究，堅(jiān)持持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，并且從導(dǎo)管材質(zhì)、置管技術(shù)、無菌屏障等方面進(jìn)行不斷深入探究，通過多方面聯(lián)合、互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，真正意義上使導(dǎo)管相關(guān)性血流感染實(shí)現(xiàn)可防、可控、可治，不斷降低其發(fā)生率，使置管治療患者最大程度受益。