經(jīng)方辨治痛風(fēng)研究進(jìn)展

謝慶 韓智云 冮順奎

【摘 要】 痛風(fēng)是尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。它是一種全身病變，可引起多臟器損害。近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。通過查閱近年來文獻(xiàn)，從經(jīng)方辨治痛風(fēng)方面進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床辨治痛風(fēng)提供新思路，為實(shí)驗(yàn)研究提供新的方向。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；經(jīng)方；桂枝芍藥湯知母湯；白虎加桂枝湯；五苓散；腎氣丸；綜述

痛風(fēng)（gout）是尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下等部位引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及腎臟病變[2]。它是一種全身病變，可引起多臟器損害，累及血管可引起高血壓，累及心臟可引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，且常伴發(fā)高脂血癥、糖尿病等，越來越受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

1 痛風(fēng)的歷史沿革

中醫(yī)“痛風(fēng)”一名，首見于元·朱丹溪[3]《格致余論·痛風(fēng)論》，書中曰：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥地當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛甚，行于陰也?！痹诖酥?，常將其稱為“痹證”“歷節(jié)病”“腳氣病”等。漢·張仲景《金匱要略》[4]中記載“病歷節(jié)不可屈伸疼痛”皆由“風(fēng)濕”“風(fēng)血相搏”所致，且載有桂枝芍藥知母湯等名方。當(dāng)代名醫(yī)朱良春根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，將痛風(fēng)冠以“濁瘀痹”之名[5]。朱良春認(rèn)為，寒濕侵襲雖為痛風(fēng)發(fā)病的誘因之一，但其主因是濕濁瘀滯內(nèi)阻，患者多形體豐腴，且有嗜食酒肉之好，故而容易導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，久則成瘀，痹阻筋脈發(fā)為本病。

2 研究進(jìn)展

筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)今人運(yùn)用仲景之方辨治痛風(fēng)，早非局限于此，更有白虎加桂枝湯、五苓散、腎氣丸等方之妙用，故從經(jīng)方辨治痛風(fēng)方面進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床辨治痛風(fēng)提供新思路，為實(shí)驗(yàn)研究提供新方向。

2.1 桂枝芍藥知母湯 桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》[4]，書中曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！北緱l論述了風(fēng)濕歷節(jié)之證治。風(fēng)濕流注于筋脈關(guān)節(jié)，氣血通行不暢而致關(guān)節(jié)疼痛。痛久不解則邪氣日盛，濕無出路則漸化熱傷陰。桂枝芍藥知母湯中既有桂枝、附子、麻黃、防風(fēng)等通陽宣痹、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)散濕之品，又有知母、芍藥之清熱養(yǎng)陰之類，再加甘草調(diào)和諸藥，諸藥相伍以表里兼顧，溫陽與養(yǎng)陰并舉，共奏痹宣經(jīng)通、熱去陰復(fù)之效。

何力[6]將90例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用桂枝芍藥知母湯加味治療，對(duì)照組采用秋水仙堿、洛索洛芬鈉治療，結(jié)果治療組總有效率為95.56%，優(yōu)于對(duì)照組的84.44%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）；且治療組理化檢測(cè)改善方面也優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。何曉紅等[7]將60例痛風(fēng)患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組選用桂枝芍藥知母湯治療，對(duì)照組予塞來昔布膠囊口服。結(jié)果治療組總有效率為96.3%，優(yōu)于對(duì)照組的76.6%（P < 0.05）。王頌歌[8]將80例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組予以桂枝芍藥知母湯加減，對(duì)照組予以塞來昔布膠囊口服。結(jié)果觀察組總有效率為97.5%，對(duì)照組總有效率為77.5%。武榮等[9]將80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組運(yùn)用桂枝芍藥知母湯加減配合針灸治療，對(duì)照組采用常規(guī)中藥治療。結(jié)果治療組總有效率為97.5%，優(yōu)于對(duì)照組的85.0%；且治療后治療組患者關(guān)節(jié)腫脹改善程度及血尿酸水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。王永輝等[10]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯治療尿酸鈉致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制可能與降低TLR-2、TLR-4受體及MyD88蛋白表達(dá)，增加PPAR-γ、IkB-α表達(dá)，抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB活化，降低Toll-MyD88信號(hào)通路炎性因子表達(dá)有關(guān)。

2.2 白虎加桂枝湯 白虎加桂枝湯出自《金匱要略·瘧病脈證治第四》[4]，書中曰：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。”本條雖為論述溫瘧之證治，但究其方藥配伍，以清內(nèi)熱之白虎湯加發(fā)散表寒之桂枝而成，可知其病機(jī)為里熱熾盛，表有寒邪，諸藥配伍則有清熱、通絡(luò)、止痛之功，故臨床亦廣泛用于治療痛風(fēng)。李發(fā)枝[11]認(rèn)為，桂枝芍藥知母湯之病機(jī)為里熱熾盛兼有表邪，加減此方治療熱痹，收效

良好。

宋俊[12]以白虎加桂枝湯加減治療急性痛風(fēng)

30例，臨床治愈16例，顯效5例，有效5例，無效2例，總有效率為93.33%；且無秋水仙堿之腹痛腹瀉的不良反應(yīng)。傅平等[13]認(rèn)為，手足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者因痹痛日久而常服止痛類西藥，易導(dǎo)致胃脘疼痛，脾胃虧虛；又白虎加桂枝湯中多苦寒辛涼之品，內(nèi)服則加劇脾胃之傷伐之力；故改內(nèi)服方藥為外敷硬膏，治療手足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者

30例，結(jié)果總有效率為86.67%，優(yōu)于采用止痛消炎軟膏外敷治療的對(duì)照組。韓慶龍等[14]將80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組選用白虎加桂枝湯加味內(nèi)服配合黃金膏外敷治療，對(duì)照組口服秋水仙堿及雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療。結(jié)果治療后，2組尿酸、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白水平較治療前均有改善，且治療組尿酸、C-反應(yīng)蛋白水平改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。王挺挺等[15]將64例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組32例。治療組運(yùn)用白虎加桂枝湯合四妙丸治療，對(duì)照組采用西藥治療。結(jié)果治療組總有效率為93.75%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的75.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且治療后治療組血尿酸、紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；治療組未見不良反應(yīng)。金紅蘭等[16]實(shí)驗(yàn)研究表明，白虎加桂枝湯對(duì)大鼠痛風(fēng)模型有較好的防治作用，其關(guān)節(jié)及周圍組織的K+濃度降低，體征及病理方面均顯示關(guān)節(jié)炎明顯改善。

2.3 五苓散 五苓散出自《傷寒論》[17]71條，書中曰：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠、欲得飲水者，可少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。”本條論述了太陽病汗之太過而致膀胱氣化不利之證治?！督饏T要略》[4]中又用來治療痰飲之下焦飲逆證。雖主癥不一，但究其方藥配伍，豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕、通利小便，輔以白術(shù)健脾以杜絕生痰之源，外加桂枝通陽化氣，故可知五苓散之病機(jī)為津液運(yùn)化失常，水濕停聚。從病機(jī)出發(fā)，辨證運(yùn)用此方治療痛風(fēng)，亦有顯效。

金蘭花[18]認(rèn)為，痛風(fēng)緩解期的根本病機(jī)為陽氣虧虛，氣化不利，陰濁之邪聚于體內(nèi)，其中尤以脾陽虧虛、痰濁水濕內(nèi)蘊(yùn)為主。她運(yùn)用五苓散加味治療痛風(fēng)緩解期脾陽虧虛型患者30例，結(jié)果總有效率為90%，優(yōu)于苯溴馬隆對(duì)照組的67%，且未見任何不良反應(yīng)。陳敏莊等[19]認(rèn)為，目前臨床治療痛風(fēng)的口服西藥及清熱燥濕、祛風(fēng)通絡(luò)之中藥，雖療效明顯，但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)大，脾胃受損嚴(yán)重，運(yùn)化失司，水濕停聚，更容易導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，形成惡性循環(huán)。他運(yùn)用五苓散穴位貼敷治療脾陽虧虛型痛風(fēng)患者35例，結(jié)果顯示，治療后患者臨床證候積分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。邱紅星[20]將70例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組35例。治療組選用五苓散加味治療，對(duì)照組選用別嘌醇治療，結(jié)果表明，五苓散加味治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效確切，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于別嘌醇。王國(guó)棟[21]采用茵陳五苓散輔以吲哚美辛腸溶片治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，對(duì)照組60例口服吲哚美辛腸溶片及別嘌醇片，結(jié)果顯示，治療組總有效率為95%，優(yōu)于對(duì)照組的75%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究顯示，茵陳五苓散中的6，7-二甲氧基香豆素有顯著的鎮(zhèn)痛作用[22]。

2.4 腎氣丸 腎氣丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》[4]，書中曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”本條雖是論治消渴之條文，究其根本，是為論述腎虛陽氣衰微，上不能蒸騰津液，下不能化氣攝水，以致津液運(yùn)化失司而致諸多病變。腎氣丸于地黃、淮山藥、山萸肉滋陰藥基礎(chǔ)上加附子、桂枝溫陽，旨在陰中求陽，微微生火已。張?zhí)m[23]認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)是肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致痰飲等堆積關(guān)節(jié)而致疼痛，其加減腎氣丸治療慢性期痛風(fēng)收效良好。

劉英華[24]認(rèn)為，老年人脾腎虧虛，氣化不利，運(yùn)用金匱腎氣丸和參苓白術(shù)散治療老年慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者50例，并與別嘌醇用藥30例對(duì)照比較，結(jié)果治療組總有效率為96%，優(yōu)于對(duì)照組的76.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。常興和等[25]認(rèn)為，痛風(fēng)的發(fā)病原因是脾腎不足，而尤以腎氣不足為其根本。采用加減金匱腎氣丸治療痛風(fēng)患者56例，結(jié)果總有效率達(dá)96.5%；且血尿酸水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。黃剛等[26]將60例痛風(fēng)性腎病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組口服別嘌醇治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用金匱腎氣丸治療。結(jié)果治療組總有效率為90.6%，優(yōu)于對(duì)照組的65.6%；且治療后治療組肌酐、血尿酸等水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。陸晨[27]認(rèn)為，痛風(fēng)性腎病日久則傷及脾腎，以致氣化失常。選用濟(jì)生腎氣丸合參苓白術(shù)散配合西藥治療痛風(fēng)性腎病患者21例，對(duì)照組20例僅用西藥治療。結(jié)果顯示，治療組患者癥狀、體征等消失快且明顯，各項(xiàng)觀察指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

2.5 其他相關(guān)經(jīng)方 筆者在查閱文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其他經(jīng)方治療痛風(fēng)亦收效良好，如竹葉石膏湯、防己黃芪湯等。吳生元等[28]認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)是濕熱與陰虛并存的，治宜清熱除濕、養(yǎng)陰通絡(luò)，方選竹葉石膏湯加味，收效良好。亦有實(shí)驗(yàn)研究表明，加味竹葉石膏湯具有一定的抗炎作用，其作用機(jī)制與抑制炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1β、Caspase-1產(chǎn)生有關(guān)[29]。蘇攀[30]認(rèn)為，痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎受外感寒濕與體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)的影響，治宜寒熱異治、內(nèi)外分消。將80例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組選用防己黃芪湯加味內(nèi)服配合苦參黃柏湯外洗治療，對(duì)照組采用秋水仙堿治療。結(jié)果治療組優(yōu)良率為85.0%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的62.5%（P < 0.05）。

3 小 結(jié)

經(jīng)方在辨治痛風(fēng)方面應(yīng)用廣泛、收效良好，如上述列舉之桂枝芍藥知母湯、白虎加桂枝湯等，亦有未陳述之桂枝茯苓丸等[31-32]?？梢娊?jīng)方治療痛風(fēng)前景廣闊，辨證用之，大有可為，但不同經(jīng)方之間又有差別，主要體現(xiàn)在臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究?jī)?/p>

方面。

關(guān)于桂枝芍藥知母湯、白虎加桂枝湯、五苓散、腎氣丸的臨床觀察較多，有力地證明上述經(jīng)方辨治痛風(fēng)的實(shí)效性，同道中人辨證而用之，大有裨益。而竹葉石膏湯、防己黃芪湯、桂枝茯苓丸的臨床觀察較少，且有的年代較為久遠(yuǎn)，后來者可關(guān)注于此，觀察其效用，以期為臨床診療提供更多思路。

在此方面，桂枝芍藥知母湯、白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯均有解讀，在抗炎、止痛方面有所闡述，為進(jìn)一步研究鋪墊了道路。而五苓散、腎氣丸、防己黃芪湯、桂枝茯苓丸在辨治痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)研究方面仍是空白，廣大臨床及基礎(chǔ)工作者可以此為突破口，填補(bǔ)空白。

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收稿日期：2018-01-04；修回日期：2018-02-09