中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸道受累的復(fù)發(fā)性多軟骨炎1例

朱豐林 李雪嬌 李蔚 周小莉

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性多軟骨炎；呼吸道受累；中西醫(yī)結(jié)合治療；醫(yī)案

復(fù)發(fā)性多軟骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一種少見的風(fēng)濕病，呼吸道受累是病情進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重的信號(hào)[1]，呼吸道軟骨坍塌和繼發(fā)肺部感染是RP死亡的主要原因，早期診斷并積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2-3]。RP并發(fā)呼吸道受累急性期，激素是基礎(chǔ)治療方案；緩解期也需長(zhǎng)期免疫抑制劑維持鞏固。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可延緩病程發(fā)展，而且可減少因單純使用西藥帶來的不良反應(yīng)[4]?，F(xiàn)將重慶市中醫(yī)院收治的1例以呼吸道受累為主的早期、急性期RP患者，以中西醫(yī)結(jié)合方式診療的情況報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，45歲，因“咳嗽、咽痛、聲嘶2個(gè)月，關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月”于2017年3月18日入院。入院前2個(gè)月受涼出現(xiàn)咽喉疼痛，逐漸伴發(fā)咳嗽、咳痰，痰量少色白呈泡沫狀，聲音嘶啞，右側(cè)近端指間關(guān)節(jié)腫痛，雙下肢無力、活動(dòng)受限。于外院反復(fù)查喉鏡示慢性咽喉炎，胸部CT示雙肺紋理增多、模糊，右手關(guān)節(jié)超聲提示右手指關(guān)節(jié)部分滑膜炎改變，紅細(xì)胞沉降率（ESR）39 mm·h-1、C-反應(yīng)蛋白（CRP）80 mg·L-1。診斷為急性氣管支氣管炎、慢性咽喉炎、右手滑膜炎，予抗感染等對(duì)癥治療。入院前5 d出現(xiàn)雙側(cè)耳廓間斷性紅腫熱痛，咳嗽、咽痛、聲音嘶啞進(jìn)一步加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭孢他啶、克林霉素、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等治療4 d，關(guān)節(jié)腫痛及聲音嘶啞均有所減輕。2017年3月18日因診斷不明轉(zhuǎn)診至重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕科治療。入院癥見：右側(cè)第2，5手指近端指間關(guān)節(jié)腫痛，伴咳嗽咳痰，痰色白呈泡沫狀，咽痛，聲音嘶啞，舌淡苔薄，脈細(xì)數(shù)。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。

入院查體：T 36.7 ℃，P 101次·min-1，R 20次·

min-1，BP 97/71 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；

耳廓、外鼻無紅腫壓痛、畸形。咽喉壁輕度充血，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。雙手近端指間關(guān)節(jié)腫大、壓痛（+），余未見明顯陽性體征。入院后輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）13.17×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比（N%）71.5%，紅細(xì)胞（RBC）3.44×1012·L-1，

血紅蛋白（Hb）102 g·L-1；ESR 105 mm·h-1，CRP 30.4 mg·L-1。喉鏡示慢性咽喉炎，喉部MRI掃描未見明顯異常。總ANA、抗ENA譜、抗CCP抗體、抗AKA抗體、抗ANCA譜、腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核抗體、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰真菌培養(yǎng)等相關(guān)檢查均未見異常。中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕壅盛證）。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性多軟骨炎可能，急性氣管支氣管炎。治宜宣肺化痰、通絡(luò)止痛，方以射干麻黃湯加減；同時(shí)西藥給予抗炎、鎮(zhèn)痛、抗感染等對(duì)癥治療。

入院第5天患者出現(xiàn)胸腹部疼痛，咳嗽時(shí)加劇，舌尖紅，苔微黃，脈沉細(xì)數(shù)。查體：劍突周圍及上腹部壓痛（+）。輔助檢查：WBC 13.13×109·L-1，

N% 81.5%，Hb 86 g·L-1，CRP 104.8 mg·L-1；大便隱血、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、血淀粉酶、心電圖、全腹CT均未見明顯異常；入院第8天，患者精神差，自覺胸悶氣促，伴陣發(fā)性咳嗽、喘鳴，深吸氣或咳嗽時(shí)加重，胸腹部疼痛，四肢關(guān)節(jié)及耳廓腫痛。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)壓痛（+），雙側(cè)耳廓發(fā)紅發(fā)腫、壓痛（+），劍突周圍及上腹部壓痛（+），雙肺均可聞及哮鳴音。肺功能檢查提示：重度阻塞性通氣功能障礙，大小氣道極重度損害，殘氣量輕度增加，彌散功能重度損害，呼吸氣道阻力增加，通氣儲(chǔ)備功能重度損害，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；復(fù)查胸部CT提示支氣管壁輕度環(huán)形增厚。入院第10天，行纖維支氣管鏡檢查提示氣管及分支明顯塌陷。

綜合上述資料，中醫(yī)診斷：痹證（濕熱阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性多軟骨炎。方予四妙湯合知柏地黃湯加減，處方：蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、川牛膝15 g、生薏苡仁20 g、知母15 g、生地黃15 g、山茱萸15 g、山藥15 g、澤瀉15 g、牡丹皮15 g、茯苓15 g、淡竹葉10 g、隔山撬30 g、馬蘭草15 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1劑。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0 g·d-1連續(xù)沖擊治療3 d，逐漸調(diào)整為醋酸潑尼松40 mg·d-1口服。以上方案治療14 d

后，患者聲音仍有中度嘶啞，晨起偶有陣發(fā)性咳嗽，無明顯四肢關(guān)節(jié)、咽喉、耳廓腫痛，復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP未見明顯異常，胸部CT示氣管、支氣管壁未見明顯增厚，雙側(cè)肋軟骨周圍水腫較前明顯減輕，改予輸注環(huán)磷酰胺注射液0.4～0.6 g，每

2周1次；口服來氟米特片每次10 mg，每日1次；濟(jì)生烏梅丸每次0.6 g，每日3次。隨訪6個(gè)月，患者正常生活工作，病情平穩(wěn)，聲音輕度嘶??；咳喘、關(guān)節(jié)腫痛及耳廓、胸腹部疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)，無滿月臉、向心性肥胖等不良反應(yīng)；每月復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP均未見明顯異常。

2 討 論

RP為一種少見的累及全身多系統(tǒng)的炎性破壞性疾病，以反復(fù)發(fā)作的炎癥及軟骨破壞為主要特點(diǎn)，病變可累及耳、鼻、喉、氣管等，全身可累及關(guān)節(jié)、皮膚等結(jié)締組織[5]，發(fā)病率0.002‰[6]。RP的確切病因仍不清楚，臨床常表現(xiàn)為軟骨和與軟骨相關(guān)結(jié)締組織炎癥和退行性病變，典型菜花耳、鞍鼻畸形的RP容易被識(shí)別；但首發(fā)癥狀往往不典型，且無特異性的檢查方法，極易漏診和誤診。本例患者入院時(shí)聲音重度嘶啞，偶發(fā)咳嗽，間斷性關(guān)節(jié)炎、耳廓炎且以夜間明顯，查喉部MRI見喉軟骨周圍軟組織水腫，胸部CT提示支氣管壁輕度環(huán)形增厚，纖維支氣管鏡檢查提示氣管及分支明顯塌陷，明確氣管軟骨受累，綜上本例患者耳廓、關(guān)節(jié)、呼吸道3個(gè)解剖部位明確受累，即給予激素治療。根據(jù)1979年DAMLANI和LEVINE分類標(biāo)準(zhǔn)，患者RP診斷明確。

呼吸道受累是RP病情嚴(yán)重的信號(hào)，也是主要死亡原因。早期的干預(yù)治療可延遲和預(yù)防出現(xiàn)鞍鼻、氣管軟化、氣道狹窄塌陷等不可逆損害，故明確疾病分期、盡早評(píng)估RP的呼吸道受累情況、恰當(dāng)治療是抑制氣道軟骨等不可逆損害的唯一途徑[1]。疾病分期可從病理組織、影像學(xué)、臨床表現(xiàn)3個(gè)方面綜合評(píng)估。從病理組織學(xué)來看，RP的氣道受累可分為3個(gè)階段：早期表現(xiàn)正常軟骨中嗜堿性物質(zhì)的喪失，伴有中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)；中期表現(xiàn)軟骨基質(zhì)內(nèi)酸性黏多糖減少或消失，軟骨基質(zhì)變得疏松，軟骨細(xì)胞破壞；晚期表現(xiàn)軟骨基質(zhì)壞死、溶解、液化，并被肉芽組織和纖維組織所取代，瘢痕形成收縮，組織塌陷變

性[7]。胸部CT是RP最有價(jià)值的檢查[8]，在影像學(xué)方面，早期表現(xiàn)為氣管及主支氣管管壁均勻增厚為主，內(nèi)、外輪廓比較光整；中期表現(xiàn)為增厚的氣道管壁逐漸出現(xiàn)鈣化，以前壁、側(cè)壁為主，不累及氣管膜部；晚期表現(xiàn)為氣道軟化及管腔變形[9]。從臨床表現(xiàn)來看，早期因氣道黏膜腫脹、氣管支氣管脆性增加，表現(xiàn)出咳嗽、咳痰、聲嘶等非特異癥狀，中晚期隨著疾病進(jìn)展，氣道狹窄、軟骨破壞并纖維化，導(dǎo)致吸氣時(shí)氣管塌陷（胸廓入口以上）和呼氣時(shí)塌陷（胸廓入口以下）、呼吸困難、急性呼吸衰竭甚至死亡[10]。本例患者呼吸道受累，首發(fā)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、逐漸聲音嘶啞、自覺胸悶氣促，結(jié)合胸部CT情況，為RP早期改變；患者發(fā)病2個(gè)月即出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、自覺胸悶氣促等臨床癥狀，支氣管鏡檢示氣道塌陷，臨床表現(xiàn)及疾病進(jìn)展速度與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。

對(duì)早中期重癥急性期累及喉、氣管及支氣管、眼、內(nèi)耳等患者，需予0.5～1 mg·kg-1·d-1糖皮質(zhì)激素治療，甚至注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療。臨床癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量以最小劑量維持1～

2年或更長(zhǎng)時(shí)間[5]。糖皮質(zhì)激素可迅速緩解軟骨炎癥，但對(duì)阻止疾病進(jìn)展幫助不大，且易伴發(fā)胃潰瘍、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn)；后期需序貫以免疫抑制劑鞏固治療，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特等[8]，又存在血液系統(tǒng)、肝功能損害風(fēng)險(xiǎn)；目前也有個(gè)案報(bào)道抗腫瘤壞死因子-α抑制劑、抗白細(xì)胞介素-6受體單抗等生物制劑治療嚴(yán)重型RP取得滿意療效[11-13]。但只是個(gè)案報(bào)道，療效也不確切，且費(fèi)用高。晚期出現(xiàn)鞍鼻、氣管軟化、氣道狹窄嚴(yán)重塌陷時(shí)為不可逆損害，藥物治療常難奏效，置入支架可取得滿意療效；但術(shù)后短期

（ < 12 周）并發(fā)癥高達(dá)75%（包括移位、折斷、皺褶、肉芽形成），植入支架者60%需要移除[14]。

RP屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“喘證”“丹毒”“斷耳瘡”等范疇[4，15]。病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以標(biāo)實(shí)為主，多由先天稟賦不足，正氣虛弱，衛(wèi)外不固；或平素脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，素體痰濕壅盛，外感風(fēng)熱，合而成熱毒、痰濕、瘀血等，凝滯于經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，久則損及筋骨、肌肉及內(nèi)臟。治療上，臨床常辨證為熱毒熾盛型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、痰瘀阻絡(luò)型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型，分別予四妙勇安湯合仙方活命飲、四妙散、導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯、杞菊地黃丸、八珍湯等加減治療；因本病病情反復(fù)發(fā)作，以上

5種證型常交錯(cuò)出現(xiàn)[16-17]。本例患者入院第5天開始出現(xiàn)胸腹部疼痛，咳嗽時(shí)加劇，結(jié)合入院相關(guān)證候，考慮濕邪盛入絡(luò)，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)、耳廓腫痛；濕聚成痰、壅滯于肺則咳嗽、痰多；熱邪盛則關(guān)節(jié)紅腫、熱痛，結(jié)合舌尖紅，苔微黃，脈沉細(xì)數(shù)，故診斷濕熱阻絡(luò)證。方予四妙湯合知柏地黃湯加減，方中改知柏地黃湯滋膩的干地黃為生地黃，同時(shí)劑量減半，配合清熱燥濕之劑四妙湯，同時(shí)增加澤瀉、牡丹皮、茯苓等劑量，共奏清熱燥濕、滋陰除痹之功?；颊哧P(guān)節(jié)腫痛等癥狀緩解后，出現(xiàn)以聲音嘶啞為主癥，此為久病入絡(luò)、腎陰虧虛之象，故辨證陰虛瘀阻，遂改予陳修園《時(shí)方歌括》中濟(jì)生烏梅丸，以達(dá)活血利咽、滋陰除痹之效。治療過程中，滋陰之法貫穿始終，不僅使得祛邪不傷陰、滋陰不戀邪；還可以有效預(yù)防大劑量激素所致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂等相關(guān)不良反應(yīng)。

在過去10年，本病10年的生存率僅55%[7]，隨著醫(yī)療水平提高，最新文獻(xiàn)報(bào)道10年生存率達(dá)到80%[6]，但不良反應(yīng)無臨床隨訪報(bào)道。本例患者氣管、支氣管軟骨塌陷，經(jīng)激素沖擊治療后達(dá)到臨床緩解，增厚的管壁部分減輕甚至恢復(fù)正常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9，18]。本例患者在注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療的同時(shí)，輔以補(bǔ)腎滋陰中藥，有效預(yù)防激素不良反應(yīng)；鞏固治療期間輔以濟(jì)生烏梅丸活血利咽、滋陰除痹。隨訪6個(gè)月，患者病情平穩(wěn)，激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)不明顯。

綜上所述，中西醫(yī)臨床醫(yī)師在治療此類疾病過程中需考慮以下幾點(diǎn)：①辨病與辨證相結(jié)合。辨病以把握RP發(fā)展轉(zhuǎn)歸，預(yù)防不可逆性損害；辨證以調(diào)整RP不同發(fā)展階段中的陰陽平衡。②明辨標(biāo)本緩急，把握動(dòng)態(tài)變化。首當(dāng)辨病位，呼吸道受累為急證危證當(dāng)治其標(biāo)，應(yīng)清熱、滌痰、化瘀等祛邪為主；晚期久虛成損，則宜調(diào)氣血、安五臟、扶正氣為主，兼顧其實(shí)。③中西醫(yī)結(jié)合以達(dá)增效減毒之功：西醫(yī)治療均以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為主，易造成陰液耗傷，治療過程中辨證運(yùn)用滋陰之法，可減少大量激素使用所致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂等的不良反應(yīng)[19-20]。

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收稿日期：2018-02-09；修回日期：2018-04-10