湖北省3家三級綜合醫(yī)院藥物不良反應(yīng)報(bào)告的回顧性分析

劉玉 魏威 宋勇波

[摘要] 目的 探討藥物不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生特點(diǎn)和規(guī)律，為促進(jìn)臨床合理用藥和改善護(hù)理ADR監(jiān)測工作提供指導(dǎo)依據(jù)。 方法 采用回顧性分析方法，對湖北省孝感市中心醫(yī)院、十堰市人民醫(yī)院、荊州市第一人民醫(yī)院共3家三級綜合醫(yī)院上報(bào)的1070例ADR報(bào)告資料進(jìn)行整理和分析。 結(jié)果 1070例ADR報(bào)告中，≥60歲患者ADR發(fā)生較多（367例，34.30%）；靜脈滴注ADR發(fā)生率最高（689例，64.39%）；嚴(yán)重ADR共計(jì)48例（4.49%）；涉及藥品205種，其中抗感染用藥引起ADR最多（785例次，55.83%），其次為中藥及中藥制劑（214例次，15.22%）；ADR臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚及附件損害最多（563例次，46.99%）。 結(jié)論 ADR的發(fā)生與諸多因素相關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注ADR易發(fā)藥物和人群，選擇合適的給藥途徑，并密切關(guān)注患者情況，充分發(fā)揮護(hù)士監(jiān)測作用，以不斷促進(jìn)ADR監(jiān)測和護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞] 藥物不良反應(yīng)；合理用藥；護(hù)理；回顧性分析；對策

[中圖分類號] R96 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0174-04

A retrospective analysis of adverse drug reactions in 3 tertiary general hospitals in Hubei Province

LIU Yu1 WEI Wei2 SONG Yongbo3

1.Department of Critical Care Medicine， Xiaogan Central Hospital， Hubei Province， Xiaogan 432000， China； 2. Central Laboratory， Xiaogan Central Hospital， Hubei Province， Xiaogan 432000， China； 3.Department of Urology Surgery， Xiaogan Central Hospital， Hubei Province， Xiaogan 432000， China

[Abstract] Objective To explore the characteristics and regularity of adverse drug reaction （ADR）， and to provide guidance for promoting clinical rational drug use and improving nursing ADR monitoring. Methods A retrospective analysis method was used to analyze the data of 1070 ADR reports collected in Xiaogan central hospital， Shiyan people′s hospital and Jingzhou first people′s hospital in Hubei province. Results In 1070 ADR cases， patients ≥60 years got more ADR （367， 34.30%）； intravenous infusion got the most （689 cases， 64.39%）； severe ADR was 48 cases （4.49%）； all ADRs involving 205 kinds of drugs and anti-infection drugs caused the most ADR （785， 55.83%）， followed by traditional Chinese medicine and Chinese medicine preparations （214， 15.22%）； the clinical manifestations in ADR were varied， with the most damage to skin and accessories （563， 46.99%）. Conclusion The occurrence of ADR is related to many factors， focusing on ADR susceptible drug and population， choosing the appropriate way to administer the drugs， paying close attention to the patient′s situation， and making full use of nurse ADR monitoring function to continuously promote the quality of ADR monitoring and nursing work.

[Key words] Adverse drug reaction； Rational drug use； Nursing； Retrospective analysis； Countermeasures

藥物不良反應(yīng)（ADR）是指合格藥品在預(yù)防、診斷、治病或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)[1]。近年來，由于新藥開發(fā)使用、臨床藥物不合理使用以及聯(lián)合用藥的增多，ADR病例數(shù)隨之上升，對患者健康和生命安全造成嚴(yán)重危害。有研究表明，美國住院患者ADR發(fā)生率為10%～20%，因ADR住院的患者占住院患者總數(shù)的0.3%～5.0%[2]，我國每年有近20萬人死于ADR[2]。開展ADR監(jiān)測，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有警戒意義的、新增和嚴(yán)重的ADR，有效地對存在安全隱患的藥物進(jìn)行控制和干預(yù)，是加強(qiáng)藥品管理、促進(jìn)臨床合理用藥、保障用藥安全的有效手段[3]。

護(hù)理實(shí)踐和職業(yè)特性表明，護(hù)士在ADR監(jiān)測中發(fā)揮著重要作用。護(hù)士參與患者用藥全過程，能夠及時(shí)觀察并判斷ADR，向醫(yī)生反饋患者用藥情況，提醒醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案，對促進(jìn)合理用藥、保障患者用藥安全具有重要作用[4]。同時(shí)，也可增進(jìn)自身對藥物的認(rèn)識，提高護(hù)理技能。然而，當(dāng)前護(hù)士在ADR監(jiān)測中還存在不足，如對ADR的危害和監(jiān)測重要性認(rèn)識不足，不能有效識別和判斷ADR，上報(bào)質(zhì)量有待提高等[5-6]。

為促進(jìn)醫(yī)院ADR監(jiān)測工作，指導(dǎo)臨床合理用藥，本研究對2016年湖北省3家三級綜合醫(yī)院的ADR監(jiān)測上報(bào)資料進(jìn)行了收集和回顧性分析，以求發(fā)現(xiàn)ADR發(fā)生的一般規(guī)律，為臨床合理用藥和改善護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了2016年度上報(bào)“國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心”的湖北省孝感市中心醫(yī)院、十堰市人民醫(yī)院、荊州市第一人民醫(yī)院3家三級綜合醫(yī)院共計(jì)的1070例ADR報(bào)告資料，1070例ADR報(bào)告中，臨床醫(yī)生上報(bào)572例（53.46%），護(hù)士上報(bào)313例（29.25%），藥師上報(bào)185例（17.29%），基本涵蓋醫(yī)院全部臨床科室。呼吸科、兒科、神經(jīng)科的上報(bào)例數(shù)居前3位。參考國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的ADR相關(guān)指南[7]進(jìn)行資料整理和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

對ADR的患者性別、年齡、給藥途徑、藥物品種及類別、ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)以及上報(bào)科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。ADR藥品按照國家基本藥物分類原則進(jìn)行分類；ADR的程度按一般、新增（包含新增一般和新增嚴(yán)重）、嚴(yán)重3個(gè)等級進(jìn)行分級統(tǒng)計(jì)[8]。

1.3 數(shù)據(jù)整理和分析

對ADR報(bào)告資料進(jìn)行信息提取，并采用Excel 2016軟件進(jìn)行資料的匯總整理、處理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 ADR患者基本情況

男性507例（47.38%），女性563例（52.62%），男女比例為1：1.11。≥60歲患者367例，占比最大；40～<60歲患者254例，占比次之。見表1。

2.2 ADR的不同給藥途徑分布

靜脈滴注689例（64.39%），占比最大；口服給藥280例（26.17%），占比次之。見表2。

2.3 ADR的程度分級與轉(zhuǎn)歸情況

一般的ADR占比最大；其次為新增ADR有121例（11.31%），包括新增一般114例（10.65%）和新增嚴(yán)重7例（0.66%）；嚴(yán)重的ADR有41例（3.83%）。見表3。

2.4 ADR涉及的藥品種類

共涉及藥品205種，其中抗感染用藥57種（27.80%），引起ADR最多，其次為中藥及中藥制劑45種（21.95%）。

聯(lián)合用藥226例，單用844例。由于存在聯(lián)合用藥的情況，故所統(tǒng)計(jì)的引起ADR的藥品出現(xiàn)次數(shù)大于ADR報(bào)告例數(shù)?？垢腥舅幬镆餉DR最多，785例次（55.83%）；中藥及中藥制劑次之，214例次（15.22%）；循環(huán)系統(tǒng)藥物，143例次（10.17%），這三大類占比已達(dá)到81.22%；其他剩余的13類占18.78%。見表4。

2.5 引發(fā)ADR的抗感染藥品分類情況

引起ADR的57種抗感染藥品中，頭孢菌素類12種，213例次（27.13%），種類和占比均最多；喹諾酮類8種，145例次（18.47%），占比次之。見表5。

2.6 ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

由于存在1例ADR累及多個(gè)器官/系統(tǒng)的情況，故所統(tǒng)計(jì)的ADR累及器官/系統(tǒng)例次數(shù)>ADR報(bào)告例數(shù)。皮膚及附件損害最為常見，出現(xiàn)563例次（46.99%），主要臨床癥狀為全身各部位的皮疹、瘙癢、紅腫等；消化系統(tǒng)損害次之，出現(xiàn)219例次（18.28%），主要癥狀為惡心、嘔吐、腹瀉等；其他器官/系統(tǒng)的ADR累及情況。見表6。

3 討論

3.1 不同性別和年齡段對ADR的影響

本研究中，女性ADR發(fā)生率略高于男性，這可能與女性具有月經(jīng)、妊娠、哺乳等生理周期，對藥物敏感性較高以及耐受性較差有關(guān)[9]。ADR隨年齡的增長而增多，這可能是由于老年人患病概率增加，用藥機(jī)會增多，加之身體機(jī)能、藥物的體內(nèi)代謝與排泄功能以及對藥物的耐受力隨年齡的增長而降低，導(dǎo)致ADR發(fā)生率較高[10]。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性及老年患者，在用藥時(shí)注重詢問患者過敏史、既往ADR史，盡可能遵循個(gè)體化用藥原則合理調(diào)整用藥劑量，在用藥過程中加強(qiáng)巡視觀察，做好ADR監(jiān)測工作[11]。

3.2 不同給藥途徑對ADR的影響

本研究中，靜脈滴注下的ADR占比最大（64.39%），遠(yuǎn)高于口服和其他給藥途徑?？赡茉蚴牵孩凫o脈滴注給藥時(shí)，藥物直接進(jìn)入血液，血藥濃度高，對機(jī)體刺激性較強(qiáng)[12]；②靜脈滴注時(shí)藥液中的不溶性微粒、內(nèi)毒素得不到過濾，對機(jī)體影響較大；③靜脈滴注給藥是住院患者采用的最主要的給藥途徑，院內(nèi)發(fā)生后被上報(bào)的概率較大。在給藥途徑選擇上應(yīng)遵循“能口服不肌注，能肌注不靜滴”原則，在必須靜滴時(shí)選擇正確的溶劑、合適的劑量、適度的藥液濃度，用藥過程中護(hù)理人員認(rèn)真做好用藥指導(dǎo)，選擇適當(dāng)?shù)撵o滴速度，密切觀察機(jī)體反應(yīng)，防范ADR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.3 加強(qiáng)對嚴(yán)重ADR的預(yù)防管理

本研究中，嚴(yán)重和新的嚴(yán)重ADR共48例，臨床表現(xiàn)主要為過敏性休克、高熱、重癥皮疹等，且多數(shù)為靜脈滴注給藥方式，并多發(fā)在用藥30 min內(nèi)。提示護(hù)理人員應(yīng)配合臨床醫(yī)師在用藥前詳細(xì)了解患者既往過敏史、ADR史，在輸液前進(jìn)行評估指導(dǎo)，在輸液過程中合理掌握滴速，在用藥30 min內(nèi)密切觀察、巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告和處理[14]。對于新的嚴(yán)重ADR，護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注、及時(shí)上報(bào)，與醫(yī)師和藥師及時(shí)溝通反映。

3.4 不同藥品種類對ADR的影響

本研究中，1070例ADR涉及抗感染用藥57種（27.80%），排名第一。在抗感染藥物中，以頭孢菌素類和喹諾酮類藥物最多，居前3位的藥品是：左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢呋辛。主要原因是喹諾酮類藥物抗菌譜廣、高效、一般無需皮試、價(jià)格低廉，因此藥物使用率較高，引起的ADR也較多[15]。為減少抗感染藥物ADR，需要進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用管理，嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握應(yīng)用原則及適應(yīng)證[16]。

本研究中，涉及中藥及中藥制劑45種（21.95%），排名第2，中藥ADR主要有上消化道出血、肝功能損害及藥疹等損害。由于中藥制劑配方較為復(fù)雜，作用機(jī)理和不良反應(yīng)尚需進(jìn)一步研究和明確，而且中藥本身可能含有某些致敏成分，導(dǎo)致近年來中藥制劑引起的ADR逐漸增多[17]。這要求護(hù)理人員在中藥及制劑應(yīng)用中，要詳細(xì)詢問患者過敏史、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、規(guī)范配液操作、嚴(yán)查藥品質(zhì)量、合理掌握滴速、加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)；對于特殊人群及初次用藥者應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)[18]。

3.5 ADR所累及的器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

本研究中，ADR主要造成的是對皮膚及附件損害，占46.99%，其次為消化系統(tǒng)損害，占18.28%，這可能是皮膚和胃腸道系統(tǒng)對藥物更為敏感，且此類不良反應(yīng)也更容易被察覺。而對于一些遲發(fā)性、復(fù)雜性、隱匿性的ADR，可能存在漏報(bào)情況，因此應(yīng)進(jìn)行更加深入的ADR監(jiān)測。

綜上所述，ADR發(fā)生與患者體質(zhì)、給藥方式、藥物性質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)過程等密切相關(guān)。應(yīng)建立“醫(yī)-藥-護(hù)”三方協(xié)作機(jī)制，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地做好ADR監(jiān)護(hù)工作，重點(diǎn)關(guān)注易發(fā)藥物和人群，做好女性和老年患者、特異質(zhì)患者用藥和新上市藥品監(jiān)測，盡可能減少和避免ADR重復(fù)發(fā)生[19]。同時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮護(hù)士在ADR監(jiān)測中的作用，通過自我學(xué)習(xí)、專家講座、ADR案例分析等措施，提高護(hù)士ADR監(jiān)測和報(bào)告水平，并不斷分析總結(jié)ADR報(bào)告中存在的問題，按照PDCA管理理念落實(shí)，促進(jìn)ADR監(jiān)測和護(hù)理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[20]。

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（收稿日期：2018-03-28 本文編輯：關(guān) 婧）