針刀治療中風(fēng)恢復(fù)期肘關(guān)節(jié)痙攣的臨床效果

劉星 鄧慧明

[摘要] 目的 觀察針刀治療中風(fēng)恢復(fù)期肘關(guān)節(jié)痙攣的臨床效果。 方法 選擇2016年12月～2018年1月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科診斷為中風(fēng)恢復(fù)期肘關(guān)節(jié)痙攣的住院患者，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例患者采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)分組法分為兩組，各45例。治療組用針刀治療（每周1次），對(duì)照組采用針刺透刺拮抗肌治療（每周6次，周日休息），療程均為5周。觀察兩組治療前后改良Ashworth量表痙攣分級(jí)情況和臨床療效。 結(jié)果 治療后，兩組改良Ashworth量表痙攣分級(jí)均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療組總有效率為88.89%，對(duì)照組為73.33%；治療組治愈率為26.67%，對(duì)照組為4.44%；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 針刀治療中風(fēng)恢復(fù)期肘關(guān)節(jié)痙攣的臨床效果優(yōu)勢(shì)明顯。

[關(guān)鍵詞] 針刀；肘關(guān)節(jié)痙攣；中風(fēng)恢復(fù)期；痙攣性癱瘓

[中圖分類號(hào)] R255.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（c）-0138-04

Clinical effect of needle knife in the treatment of elbow spasm at the stage of stroke recovery

LIU Xing DENG Huiming

Department of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation， Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 510095， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of needle knife in the treatment of elbow spasm at the stage of stroke recovery. Methods The inpatients diagnosed as elbow spasm at the stage of stroke recovery in Department of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation， Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital from December 2016 to January 2018 were selected. 90 patients met with the inclusion criteria were randomly divided into two groups by completely random grouping method， with 45 cases in each group. The treatment group was treated with needle knife （once a week）， while the control group was treated with acupuncture penetration muscle antagonist therapy （6 times a week， rest on Sunday）. The spasm classification conditions of modified Ashworth scales before and after treatment and the clinical efficacy of the two groups were observed. Results After treatment， the spasm classification of modified Ashworth scales of the two groups were all better than those before treatment， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The total effective rate of treatment group was 88.89%， which of control group was 73.33%， the cure rate of treatment group was 26.67%， which of control group was 4.44%， there were all significant differences between the two groups （all P < 0.05）. Conclusion The clinical effects of needle knife in the treatment of elbow spasm at the stage of stroke recovery have obvious advantage.

[Key words] Needle knife； Elbow spasm； Stage of stroke recovery； Spastic paralysis

中風(fēng)是目前臨床常見的高發(fā)病率、高致殘率的疾病[1-3]。雖然現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷在發(fā)展，但是中風(fēng)的發(fā)病率呈現(xiàn)不減反增的趨勢(shì)[4]，大部分的患者存在肢體功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)、感覺、共濟(jì)功能等，其中約80%的患者會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣[5]，一但出現(xiàn)肢體痙攣，將影響患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)[6]，阻礙其進(jìn)一步康復(fù)進(jìn)程，降低今后生活質(zhì)量[7]，妨礙心理健康恢復(fù)，延緩患者回歸生活的進(jìn)程。同時(shí)會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來社會(huì)負(fù)擔(dān)。臨床上如何提高和改善肢體痙攣的治療效果，就顯得較為迫切。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究將痙攣定義為以牽張反射亢進(jìn)為核心的一種運(yùn)動(dòng)控制失衡，近代最為臨床所熟知的Brustrom六階段恢復(fù)理論則認(rèn)為，在整個(gè)中風(fēng)偏癱的恢復(fù)過程之中，痙攣狀態(tài)能夠出現(xiàn)在痙攣期和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期。那么，如何打破肢體的痙攣狀態(tài)，從而改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能，就成為中風(fēng)偏癱康復(fù)過程中亟需解決的重要問題[8-9]。中風(fēng)患者的肘關(guān)節(jié)痙攣臨床出現(xiàn)率較高，治療方法較少，療效欠佳。本課題組采用針刀治療中風(fēng)恢復(fù)期肘關(guān)節(jié)痙攣，收獲較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月～2018年1月于廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科診斷為中風(fēng)恢復(fù)期并伴有肘關(guān)節(jié)痙攣的住院患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共納入90例，使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行完全隨機(jī)設(shè)計(jì)分組，步驟如下：①確定序號(hào)順序、隨機(jī)數(shù)字、試驗(yàn)分組結(jié)果；②制作隨機(jī)卡片；③密封裝入非透明信封。在臨床實(shí)施階段，依患者入組的先后順序，依序拆開信封，按照隨機(jī)卡片提示分組。將納入的90例患者分為治療組和對(duì)照組，各45例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范》（2017）[10]、《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》（手冊(cè)版）（2016）[11]，均經(jīng)CT或MRI掃描確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[12]（國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)并同時(shí)具備以下條件者：①年齡30～75歲，病程2周至半年；②意識(shí)清楚，不存在失語、認(rèn)知障礙等情況，且能夠配合治療者；③具備上肢偏癱、肌張力增高等癥狀，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅳ期（痙攣期）、改良Ashworth量表屬Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④入組前2周內(nèi)并未服用任何中西醫(yī)鎮(zhèn)靜藥物及肌松劑；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)疾病，被診斷為精神病的患者；②近3個(gè)月內(nèi)曾參加過其他臨床試驗(yàn)或研究進(jìn)行期間有接受過其他相關(guān)治療等；③有針刺禁忌證者，如對(duì)針具過敏者、嚴(yán)重暈針者或施術(shù)部位存在感染、潰瘍、瘢痕等；④某些特殊腦血管病患者：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦外傷、顱腦各種手術(shù)；⑥妊娠、哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均接受基礎(chǔ)治療（藥物治療+康復(fù)治療）。

1.5.1.1 基礎(chǔ)藥物治療 參照《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[11]（手冊(cè)版）的方案，包括各項(xiàng)指標(biāo)的調(diào)控（血糖、血壓、血脂、抗凝）以及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持療法、防治并發(fā)癥等。糖尿病、高血壓病、高血脂患者分別進(jìn)行藥物控制，給藥目標(biāo)值：糖化血紅蛋白<6.5%；非糖尿病患者血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），糖尿病患者控制在130/80 mmHg；血脂控制目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至2.59 mmol/L或LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%；在排除上消化道出血的情況下，缺血性腦卒中患者應(yīng)給予拜阿司匹林口服，0.1 g/d。

1.5.1.2 康復(fù)治療 使用抗痙攣手法，以降低增高肌力，促進(jìn)肘伸肌肌力恢復(fù)，牽拉上肢屈肌，總時(shí)間控制在20 min，以患者出現(xiàn)輕度忍受的疼痛為度，結(jié)合滾筒、磨砂臺(tái)、肩抬舉器等OT訓(xùn)練上肢功能，減輕痙攣。

1.5.2 治療組

針刀松解患側(cè)肘關(guān)節(jié)肱二頭肌附著處為主，并配合松解連接肘-腕及肘-肩的肌腱高張力點(diǎn)。

1.5.2.1 器具選用 無菌無熱源漢章牌一次性4號(hào)針刀（北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，直徑0.6 mm×50 mm）。

1.5.2.2 體位 患者仰臥位，助手協(xié)助保持上臂外展外旋，保持肘、腕伸直。

1.5.2.3 進(jìn)針點(diǎn) ①在肱二頭肌止點(diǎn)定A點(diǎn)（相當(dāng)于肱二頭肌肌腱與橈骨粗隆結(jié)合部尺側(cè)），肱二頭肌腱腱膜與肱二頭肌肌肉移行處尺側(cè)定B點(diǎn)，在A、B兩點(diǎn)中點(diǎn)定C點(diǎn)，A、B、C三點(diǎn)為小針刀的進(jìn)刀治療點(diǎn)。②在肱二頭肌肌肉走行處、前臂屈肌走行處，再選取3～4處條索狀最明顯的陽性反應(yīng)點(diǎn)。

1.5.2.4 具體操作 患者仰臥位，助手將上臂擺放于外展外旋位，保持肘與腕均伸直，充分拉開肘關(guān)節(jié)，掌心向上，整個(gè)上肢平放，使用棉簽（廣州市番禺康安衛(wèi)生用品廠生產(chǎn)的棉簽，25 cm）、0.1%安多福（深圳市安多福消毒高科技股份有限公司），在施術(shù)局部常規(guī)消毒3遍后鋪設(shè)手術(shù)巾。施術(shù)者戴口罩和無菌手套，于定點(diǎn)處，左手拇指循按到肌腱后壓住，引導(dǎo)針刀刀鋒落在肌腱上，右手持針刀柄進(jìn)針，刀口線與肌腱平行，破皮膚后，刀口落在肌腱上，感覺到肌腱張力增高、堅(jiān)硬而有彈性，此時(shí)調(diào)轉(zhuǎn)刀口，使刀口線與肌腱成90°，用提插切割2～3下，切割定點(diǎn)肌腱大概1/3范圍內(nèi)的部分肌纖維。操作時(shí)術(shù)者感覺如刺穿拉緊的橡皮筋，助手感覺張力突然降低，出針刀后按壓針孔止血，治療后外貼創(chuàng)可貼。其余進(jìn)針點(diǎn)操作均采用4步進(jìn)針法，手法以切割為主。針刀治療為每周1次，5次作為1個(gè)療程，共治療5周。

1.5.3 對(duì)照組

1.5.3.1 頭針 雙側(cè)頂顳前斜線。

1.5.3.2 體針 上肢：肩髎、臂臑、臑會(huì)、天井、四瀆、支溝、偏歷、陽溪。

1.5.3.3 器具規(guī)格 使用環(huán)球牌無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)），規(guī)格：0.30 mm×（25～70）mm。

1.5.3.4 操作方法 體位同對(duì)照組。使用75%酒精消毒，根據(jù)患者體型和腧穴定位選則合適的毫針。頭針以單手快速進(jìn)針法平刺進(jìn)針至帽狀腱膜下層，得氣后行以均勻捻轉(zhuǎn)手法2 min，頻率180～200次/min，雙側(cè)頂顳前斜線依上而下透刺3～4針，首尾相續(xù)，間隔10 min行針1次，留針30 min；上肢穴位以單手快速進(jìn)針法進(jìn)針，均用透刺法治療，避開大血管，針刺深度到達(dá)肌肉層，同時(shí)，進(jìn)行相互透刺，要求肩髃、臂臑透刺達(dá)50～70 mm，臑會(huì)、天井透刺達(dá)50～70 mm，四瀆、外關(guān)透刺達(dá)40～50 mm，偏歷、陽溪透刺達(dá)25～30 mm，施以小幅度提插捻轉(zhuǎn)，得氣后四對(duì)透刺穴位連接KWD-808I電針儀，使用疏密波（頻率為2/100 Hz），刺激強(qiáng)度以患者能耐受為宜，促使局部拮抗肌收縮，留針30 min。毫針操作每日1次，周一至周六，5周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 改良Ashworth量表痙攣分級(jí)情況

觀察比較兩組治療前后改良Ashworth量表痙攣分級(jí)情況[13]，并分別在治療前和治療后1、2、3、4、5周對(duì)治療組進(jìn)行量表評(píng)估。所有評(píng)定均由同一治療師執(zhí)行（治療師不參與臨床治療）。

1.6.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Ashworth量表進(jìn)行臨床療效的判定。①治愈：改良Ashworth痙攣評(píng)級(jí)恢復(fù)至正常；②顯效：改良Ashworth痙攣評(píng)級(jí)降低2級(jí)或者2級(jí)以上；③有效：改良Ashworth痙攣評(píng)級(jí)降低1級(jí)；④無效：改良Ashworth痙攣評(píng)級(jí)無變化或者增加[14]?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組治療前后改良Ashworth量表痙攣分級(jí)情況比較

治療后，兩組改良Ashworth量表痙攣分級(jí)均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后肘關(guān)節(jié)痙攣程度改善療效比較

治療后，治療組總有效率為88.89%，對(duì)照組為73.33%；治療組治愈率為26.67%，對(duì)照組為4.44%。治療組總有效率、治愈率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 治療組治療前后不同時(shí)段改良Ashworth量表變化情況

隨著治療的進(jìn)行，治療組Ashworth分級(jí)量表呈現(xiàn)低分級(jí)的趨勢(shì)，與治療前比較，治療組在治療1、2、3周的療效無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療3周后（相當(dāng)于表中治療4周）出現(xiàn)相對(duì)明顯的療效，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療5周療效顯著（P < 0.05）。見表4。

3 討論

中醫(yī)方面，對(duì)于中風(fēng)恢復(fù)期出現(xiàn)的痙攣性癱瘓一詞，古代醫(yī)學(xué)典籍中并沒有專門對(duì)應(yīng)的術(shù)語，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有論述，例如：《靈樞·邪客》篇指出“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)機(jī)關(guān)，不得屈伸，故拘攣也”；《素問·調(diào)經(jīng)論》云“手屈而不伸者，其病在筋”；《靈樞·刺節(jié)真邪》中始有“筋攣”的記載，“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。在治療上可將中風(fēng)后痙攣性癱瘓歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“筋病”范疇。針刀療法是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“針刺”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，是傳統(tǒng)針刺療法的繼承和發(fā)揚(yáng)，既能像傳統(tǒng)針法一樣刺激經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，又具備如手術(shù)刀式的切割功能，加大了對(duì)穴位及病變組織的刺激強(qiáng)度，能更好地激活人體自身的康復(fù)功能，達(dá)到治療的目的。《靈樞·經(jīng)筋》記載“手太陽之筋……上循臂，結(jié)于肘”“手少陽之筋……中循臂，結(jié)于肘，上繞臑”“手陽明之筋……上循臂，結(jié)于肘”，根據(jù)經(jīng)筋理論如“病在筋，調(diào)之筋”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”之說，針刀治療肘關(guān)節(jié)痙攣的治療點(diǎn)多在手六經(jīng)上，“經(jīng)脈所過，主治所及”，所以針刀治療局部能使肘關(guān)節(jié)的經(jīng)絡(luò)氣血暢通，得以“調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣”，局部乃至整體“陰平陽秘”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，中風(fēng)后出現(xiàn)的痙攣性癱瘓是由于在脊髓水平的中樞反射機(jī)構(gòu)，因?yàn)樯线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的受損，從最初的抑制狀態(tài)中解放而進(jìn)入亢進(jìn)狀態(tài)，此時(shí)又同時(shí)合并一些上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的陽性及陰性癥狀，共同導(dǎo)致隨意運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為絕大多數(shù)的初始期肢體發(fā)動(dòng)困難，到調(diào)節(jié)或維持精準(zhǔn)動(dòng)作困難，最嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)喪失[14]，其中又多表現(xiàn)在上肢出現(xiàn)屈肌群優(yōu)勢(shì)的屈曲性痙攣。本研究選取的針刀治療方法能夠?qū)χ怅P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌的粘連、攣縮、瘢痕進(jìn)行松解，直接對(duì)肱二頭肌、肱橈肌等肌肉的高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行減張減壓，能有效降低肌纖維的張力，恢復(fù)力學(xué)平衡，改善局部微循環(huán)，使得由于長(zhǎng)期的肌肉痙攣導(dǎo)致的缺血缺氧狀態(tài)得到改善，從而為肌肉的運(yùn)動(dòng)、感覺等功能的恢復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)支持[15-18]。針刀通過對(duì)肘關(guān)節(jié)局部肌肉的刺激，可以直接刺激到肌梭內(nèi)神經(jīng)感受器（如肌梭內(nèi)的核囊纖維感受器、Golgi腱和肌梭內(nèi)的核鏈纖維感受器），引起本體感覺反射重新恢復(fù)動(dòng)作電位的正常傳動(dòng)通路，從而使得肌張力自動(dòng)地適應(yīng)所需的狀態(tài)及肌肉保持正常的長(zhǎng)度[19-22]。在關(guān)于療效節(jié)點(diǎn)這一塊，研究結(jié)果所得到的數(shù)據(jù)，也有相當(dāng)一部分的佐證，我們?cè)卺樀吨委?～5周這一階段取得的效果更明顯，可以視為與中風(fēng)恢復(fù)期上級(jí)神經(jīng)元恢復(fù)的一個(gè)時(shí)間窗相吻合，關(guān)于這一點(diǎn)，目前的相關(guān)研究較少，可以在今后進(jìn)一步研究。

目前，中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療缺乏針對(duì)性的藥物治療，外科治療難度大，不容易被推廣應(yīng)用，針刀療法具有操作簡(jiǎn)便、副作用小、療效持久、臨床適用范圍廣的特點(diǎn)。本研究認(rèn)為針刀治療中風(fēng)恢復(fù)期肘關(guān)節(jié)痙攣效果優(yōu)越，能夠給臨床治療提供更多有效的治療方案選擇，也給患者的康復(fù)帶來更高的期望。

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（收稿日期：2018-03-14 本文編輯：張瑜杰）