經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性多節(jié)段胸腰椎骨折的效果

靳占奎 徐翠香 吳學(xué)元 董向輝 常彥海 孫正明 陳明 凌鳴

[摘要] 目的 觀察經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性多節(jié)段胸腰椎骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2011年4月～2016年1月陜西省人民醫(yī)院收治的46例接受PKP治療的多節(jié)段老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的臨床資料。觀察術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分、椎體高度和傷椎Cobb角，評(píng)價(jià)影響術(shù)后療效的因素。 結(jié)果 46例患者113節(jié)病變椎體行PKP治療，骨水泥注射量平均為（4.05±1.20）mL，出現(xiàn)骨水泥滲漏為11椎，其中神經(jīng)壓迫癥狀1例，7例患者發(fā)生了新發(fā)相鄰椎體壓縮性骨折。術(shù)后3 d、末次隨訪的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），術(shù)后3 d椎體前緣、椎體中線高度顯著高于手術(shù)前，術(shù)后末次隨訪椎體前緣、椎體中線高度均高于術(shù)后3 d，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），術(shù)后3 d傷椎Cobb角顯著低于術(shù)前，術(shù)后末次隨訪傷椎Cobb角高于術(shù)后3 d，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。多因素分析發(fā)現(xiàn)骨密度、傷椎個(gè)數(shù)、相鄰椎體骨折是影響手術(shù)療效的相關(guān)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 PKP是治療多節(jié)段老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折安全、有效的方法，能即刻減少疼痛、提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 多椎體骨折；骨質(zhì)疏松；椎體成形術(shù)；骨水泥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（c）-0055-05

Effect of percutaneous kyphoplasty for treatment of multiple osteoporotic vertebral compression fractures

JIN Zhankui1 XU Cuixiang2 WU Xueyuan1 DONG Xianghui1 CHANG Yanhai1 SUN Zhengming1 CHEN Ming1 LING Ming1

1.Department of Orthopaedics， Shaanxi Provincial People′s Hospital， Shaanxi Province， Xi′an 710068， China； 2.Center of Shaanxi Provincial Clinical Laboratory， Shaanxi Province， Xi′an 710068， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of osteoporotic multiple segmental thoracolumbar fractures in the elderly. Methods The clinical data of 46 patients with multi-segment senile osteoporotic vertebral fracture treated by PKP from April 2011 to January 2016 in Shaanxi Provincial People′s Hospital were retrospectively analyzed. Visual analogue scale （VAS）， Oswestry disability index（ODI） score， vertebral body height， and vertebral Cobb angle were observed preoperatively at 3 days postoperatively and at the last follow-up， and the factors that affect postoperative efficacy were evaluated. Results PKP was performed on 113 vertebral lesions in 46 patients. The average cement injection volume was （4.05±1.20） mL. There was 11 vertebral cement leakages， including 1 nerve compression symptom and 7 cases were new-onset adjacent vertebral compressions fractures. The VAS scores， ODI scores at preoperative 3 d， the last follow-up and were compared， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The height of anterior vertebral body and vertebral body at the postoperative 3 d was significantly higher than before operation， and the height of the last follow-up was lower than the postoperative 3 d， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The Cobb angle at the postoperative 3 d was significantly lower than before opertation， and the Cobb angle of the last follow-up was higher than the postoperative 3 d， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Multivariate analysis found that bone density， the number of injured vertebrae， and adjacent vertebral fractures were related factors affecting surgical outcomes （P < 0.05）. Conclusion PKP is a safe and effective method for the treatment of multi-segment senile osteoporotic thoracolumbar fractures. It can instantly reduce pain and improve quality of life.

[Key words] Multiplevertebral compression fracture； Osteoporosis； Percutaneous kyphoplasty； Bone cement

隨著社會(huì)老齡化的不斷加重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）嚴(yán)重威脅著老年患者的生活質(zhì)量，且已經(jīng)成為導(dǎo)致老年患者死亡的最主要的原因之一[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）及經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是針對(duì)OVCF的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式[2]，能迅速緩解疼痛、增加骨強(qiáng)度，并得到廣泛的應(yīng)用。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于多節(jié)段（≥2個(gè)節(jié)段）OVCF的PKP治療單獨(dú)研究及療效分析的報(bào)道的較為少見(jiàn)。本研究對(duì)陜西省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）采用PKP治療多節(jié)段老年性O(shè)VCF的46例113節(jié)病變椎體進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2016年1月陜西省人民醫(yī)院骨科收治的46例新發(fā)的多節(jié)段OVCF患者，其中男19例，女27例；年齡65～97歲，平均（77.70±7.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折；②存在胸或/和腰背部疼痛，以及因疼痛所致的活動(dòng)受限；③查體顯示骨折椎體相應(yīng)的棘突壓痛、叩擊痛陽(yáng)性；④術(shù)前常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線片，病椎CT及MR確認(rèn)所有患者病椎均為新鮮骨折，椎體后緣無(wú)破裂，無(wú)脊髓或神經(jīng)受壓；⑤所有患者均采用PKP手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有椎體腫瘤或椎體感染者；②伴有精神疾病或老年癡呆患者；③有手術(shù)禁忌者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成。46例患者中，無(wú)外傷8例，扭傷14例，摔傷24例；合并2個(gè)椎體骨折28例，合并3個(gè)椎體骨折15例，合并有4個(gè)椎體骨折3例，單純胸椎骨折15例，單純腰椎骨折13例，合并腰椎和胸椎骨折18例；局麻31例，全麻15例；脊柱骨折累及T5～L5節(jié)段，共累及椎體113椎。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

麻醉方式采用全麻或局部浸潤(rùn)麻醉。取俯臥位，腹部懸空，C型臂透視下確定病椎并進(jìn)行體表標(biāo)記。根據(jù)術(shù)前CT的測(cè)量結(jié)果，確定水平角度、矢狀面角度及穿刺點(diǎn)離棘突的距離。常規(guī)消毒、鋪巾后，在體表標(biāo)記的穿刺點(diǎn)行0.5 cm的切口。行正位透視，確保穿刺針輕度外展且尖端位于椎弓根透視投影的9～11點(diǎn)（左側(cè)）或1～3點(diǎn)（右側(cè)）的位置。繼續(xù)進(jìn)針時(shí)，穿刺針尖端接觸到椎弓根透視投影的內(nèi)側(cè)，側(cè)位透視調(diào)整穿刺針的角度及深度。正側(cè)位透視見(jiàn)穿刺針位置良好后拔出穿刺針芯，并置入導(dǎo)針，然后拔出穿刺套筒，沿導(dǎo)針置入工作套管，其前端達(dá)椎體后緣前方約0.5 cm。將手鉆置入工作套管并鉆入椎體使手鉆的刻度2 cm與套管口平齊，透視下見(jiàn)手鉆前端達(dá)到椎體前1/3；拔出鉆頭，工作套管中置入球囊，向球囊內(nèi)注射碘海醇顯影劑約1.5～2.0 mL，透視見(jiàn)椎體高度恢復(fù)滿意后停止擴(kuò)張球囊，然后拔出球囊。球囊擴(kuò)張后的部位形成一空腔。如果多節(jié)段骨折的椎體能顯現(xiàn)在同一透視窗內(nèi)，則同時(shí)進(jìn)行操作。否則，在完成一個(gè)椎體的操作后，C臂透視機(jī)上下移動(dòng)，同樣的方法對(duì)其他椎體進(jìn)行操作。將裝有“拉絲期”高黏度骨水泥的骨水泥推桿置入工作套管，并向椎體內(nèi)注射骨水泥。邊注射骨水泥、邊透視，同時(shí)調(diào)整推桿在椎體內(nèi)的深度；骨水泥在椎體內(nèi)彌散滿意后結(jié)束注射，拔出工作套管?？p合切口并用無(wú)菌敷料覆蓋切口，術(shù)畢。術(shù)后第1天在佩戴腰背支具開(kāi)始下地活動(dòng)，同時(shí)接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后拍片復(fù)查，術(shù)后2 d～1周出院。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[3-4]及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[5]評(píng)估患者疼痛及生活質(zhì)量改善情況，VAS分值為0～10分，分值越高，表示患者的疼痛癥狀也越明顯。ODI分值越高，表示分值越差。

比較術(shù)前、術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)側(cè)位X線片椎體前緣高度、椎體中線高度及傷椎Cobb角的變化。通過(guò)觀察骨水泥向椎體外滲漏情況及對(duì)神經(jīng)功能是否影響來(lái)評(píng)估該術(shù)式的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析評(píng)價(jià)末次VAS評(píng)分的影響因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況

成功對(duì)46例患者113節(jié)段骨折椎體行PKP治療。35椎采取單通道，其余78椎體雙通道穿刺置管。每個(gè)椎體的手術(shù)時(shí)間為13～40 min，平均（20±14）min。每個(gè)椎體骨水泥注射量為2.50～6.00 mL，平均（4.05±1.20）mL。46例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～24個(gè)月。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)中無(wú)肺栓塞、脊髓損傷、心血管事件、椎體器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)骨水泥滲漏為11椎，其中椎弓根內(nèi)通道3例，椎前靜脈叢2例、椎間隙滲漏4例，椎體后緣滲漏為2例，其中有神經(jīng)壓迫癥狀1例，行椎體后緣減壓后，癥狀消失。術(shù)后切口均一期愈合。隨訪過(guò)程中，有7例患者發(fā)生了新發(fā)相鄰椎體壓縮性骨折，發(fā)病率為15.20%。初次手術(shù)后骨折發(fā)病時(shí)間4個(gè)月～2年；共11個(gè)椎體，包括5個(gè)胸椎，6個(gè)腰椎。所有新發(fā)相鄰椎體壓縮性骨折患者均再次接受PKP治療，效果滿意。

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較

患者術(shù)后3 d VAS評(píng)分為（2.30±0.91）分，顯著低于術(shù)前的VAS評(píng)分[（7.70±1.04）分]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 28.57，P < 0.01）；術(shù)后末次隨訪的VAS評(píng)分為（2.17±0.81）分，與術(shù)后3 d VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.90，P > 0.05）。見(jiàn)圖1A。

患者術(shù)后3 d ODI評(píng)分為（22.03±5.06）分，顯著低于術(shù)前的ODI評(píng)分[（53.67±7.32）分]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 23.97，P < 0.01）；術(shù)后末次隨訪的ODI評(píng)分為[（23.04±5.68）分]，與術(shù)后3 d ODI評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 1.68，P > 0.05）。

2.4 患者術(shù)前、術(shù)后椎體高度、Cobb角比較

患者術(shù)后3 d椎體前緣高度為（20.86±2.92）mm，顯著高于術(shù)前[（17.11±2.69）mm]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 23.86，P < 0.01）；術(shù)后末次隨訪的椎體前緣高度為（20.00±2.73）mm，稍低于術(shù)后3 d椎體前緣高度，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 7.94，P < 0.01）。

患者術(shù)后3 d椎體中線高度為（23.84±3.02）mm，顯著高于術(shù)前[（19.90±2.95）mm]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 21.06，P < 0.01）；術(shù)后末次隨訪的椎體中線高度為（22.97±2.87）mm，低于術(shù)后3天椎體中線高度，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 13.40，P < 0.01）。

患者術(shù)后3 d傷椎Cobb角為（13.22±2.56）°，顯著低于術(shù)前的傷椎Cobb角[（24.57±2.46）°]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 21.06，P < 0.01）；術(shù)后末次隨訪的傷椎Cobb角為（14.15±2.63）°，高于術(shù)后3 d傷椎Cobb角，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 6.18，P < 0.01）。

2.5 術(shù)后遠(yuǎn)期療效的影響因素評(píng)價(jià)

VAS評(píng)分是患者主觀評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)，為了評(píng)價(jià)術(shù)后療效的影響因素，本研究引入了年齡、性別、體重指數(shù)、骨密度、傷椎個(gè)數(shù)、相鄰椎體骨折及末次ODI評(píng)分等因素，采用多元線性回歸的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)價(jià)其與末次VAS評(píng)分之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨密度、傷椎個(gè)數(shù)、相鄰椎體骨折是影響手術(shù)療效的相關(guān)因素（P < 0.01）。

3 討論

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，65歲以上的老人逐漸增多，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康。摔倒或者扭傷則可導(dǎo)致老年患者椎體壓縮性骨折，輕者有單椎體骨折，重者合并多椎體骨折。多節(jié)段OVCF患者大多不能耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床及開(kāi)放性手術(shù)，而PKP具有創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)點(diǎn)，可作為治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選術(shù)式[2，6]。

PKP手術(shù)止痛的作用機(jī)理為：球囊擴(kuò)張骨折椎體，使塌陷的椎體膨脹，從而使椎體高度得到不同程度的恢復(fù)；骨水泥注入椎體，抑制了椎體的微骨折；同時(shí)骨水泥固化產(chǎn)生的熱量破壞椎體內(nèi)神經(jīng)末梢從而緩解疼痛[7-8]。Zhai等[9]的研究結(jié)果提示，患者術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分與術(shù)前相比顯著下降。張毅等[10]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d及1周，VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降，隨訪6個(gè)月后，止痛效果依然明顯且能較長(zhǎng)久地維持。本研究中，患者術(shù)后3 d及末次隨訪的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較術(shù)前顯著下降。說(shuō)明PKP手術(shù)能即時(shí)、長(zhǎng)期緩解患者疼痛，止痛周期短，作用時(shí)間長(zhǎng)，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

對(duì)于多節(jié)段OVCF患者，一次PVP或PKP手術(shù)處理幾個(gè)椎體尚有一定的爭(zhēng)議。Barr等[11]認(rèn)為一次手術(shù)治療一個(gè)椎體的效果更好。而Singh等[12]認(rèn)為一次性處理一個(gè)或多個(gè)椎體手術(shù)效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者認(rèn)為，一次手術(shù)治療多個(gè)新鮮壓縮骨折的可一次性為患者解決疼痛。因患者年齡偏大，心肺功能較差，多椎體手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此重點(diǎn)要考慮患者對(duì)手術(shù)的耐受性[10]?；颊呱眢w狀況的評(píng)估、原發(fā)病或合并癥的治療、術(shù)前的心肺功能的訓(xùn)練和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，是決定否能一次順利完成手術(shù)的關(guān)鍵因素。本研究中，所有患者均能順利完成手術(shù)。

骨水泥滲漏是PKP或PVP手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其危險(xiǎn)因素包括骨密度偏低、術(shù)前Cobb角、骨水泥注入量、椎體周壁破壞、骨折類(lèi)型、椎體壓縮程度等[13-15]。Wang等[16]的研究結(jié)果顯示，PKP骨水泥滲漏率為9.17%，而PVP為20.7%。Hulme等[17]報(bào)道PKP骨水泥滲漏率為9%，而PVP為41%。Zhai等[9]報(bào)道的128處多節(jié)段椎體骨折經(jīng)PKP手術(shù)，有23椎（18%）發(fā)生骨水泥滲漏。本研究中，骨水泥滲漏發(fā)生于13椎（9.7%）。PKP與以往PVP手術(shù)相比有較低骨水泥滲漏率。其原因是PKP過(guò)程中，球囊將椎體內(nèi)松質(zhì)骨向周?chē)訅?，使椎體內(nèi)形成一空腔，可在低壓下注入黏稠度較高的骨水泥。而在PVP過(guò)程中，需用加大的壓力使較低黏度的骨水泥擠入骨折間隙，導(dǎo)致骨水泥易通過(guò)骨缺損處滲出。

影響相鄰椎體再骨折的因素很多，包括患者骨密度偏低、壓縮骨折的嚴(yán)重性，骨水泥滲漏至椎間隙或骨折的位置等[18-21]。與單發(fā)骨折相比，多發(fā)骨折患者的脊柱高度丟失明顯，后凸畸形嚴(yán)重，這使得PKP椎體復(fù)位過(guò)程中對(duì)臨近椎體壓力增加[22-23]；同時(shí)，椎體內(nèi)骨水泥固化后引起椎體應(yīng)力負(fù)荷不均勻，傳導(dǎo)至相鄰的椎體，從而增加相鄰椎體骨折的可能性[24]。李洪德等[25]回顧性對(duì)比分析了單發(fā)與多發(fā)OVCF患者接受PVP治療后1年內(nèi)再發(fā)骨折率，單發(fā)骨折組PVP術(shù)后再發(fā)骨折率為15.68%，多發(fā)骨折組PVP術(shù)后再發(fā)骨折率為37.04%。Zhai等[9]報(bào)道的54例多節(jié)段椎體骨折患者經(jīng)PKP手術(shù)，有8例（14.8%）發(fā)生相鄰椎體的再骨折。本研究隨訪過(guò)程中，有7例患者發(fā)生了相鄰椎體壓縮性骨折，發(fā)病率為15.2%。而PKP術(shù)后二次骨折的處理要點(diǎn)包括以下措施：正規(guī)長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，支具保護(hù)下適量的活動(dòng)，若情況允許則積極行再次手術(shù)治療，提高手術(shù)技巧、減少骨水泥的滲漏率。本研究對(duì)全部7例11椎再骨折的患者全部行PKP治療，且效果滿意。

綜上所述，多節(jié)段OVCF多發(fā)生于高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、合并一些內(nèi)科疾病的患者。PKP技術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療多節(jié)段老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折安全、有效的方法，能即刻減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-04-12 本文編輯：蘇 暢）