輸卵管性不孕診治的中國專家共識

林小娜，黃國寧，孫海翔，范立青，馮云，沈浣，劉平，盧文紅，張云山，王秀霞，黃學鋒，伍瓊芳，全松，周燦權.周從容，師娟子，孫瑩璞，張松英

(中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會第四屆委員會)

背 景

輸卵管性不孕約占女性不孕的25%～35%[1]，是女性不孕最主要的病因之一。引起不孕的輸卵管病變包括輸卵管近端梗阻、遠端梗阻、全程阻塞、輸卵管周圍炎、輸卵管功能異常和先天性輸卵管畸形[1]。輸卵管性不孕的高危因素包括盆腔炎性疾病、異位妊娠史、盆腹部手術史、闌尾炎、宮腔操作史、子宮內膜異位癥[2-3]。近20多年來，對于輸卵管性不孕的治療正在被新興的輔助生殖技術替代，由于治療結局與診斷的準確性、病變的特征、醫(yī)療手段的供給以及患者的個人意愿都密切相關，個體化的治療方案是大勢所趨，而各級醫(yī)生對該領域的認知存在很大差異，當前僅有美國生殖醫(yī)學協(xié)會就此問題提出過專家共識[4]。根據目前的中國國情，參考分析了國內外的相關循證證據，中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會提出了輸卵管性不孕診治的中國專家共識。

方 法

本專家共識采用共識會議法，由中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會專家以公開討論方式針對輸卵管性不孕診治的研究證據進行評估，最終專家小組成員得出一致性程度較高的推薦意見。

本專家共識采用推薦意見分級評估、制定及評價(GRADE)方法對證據和推薦意見進行分級，就輸卵管性不孕的診斷、輸卵管性不孕輔助生殖治療及外科手術的選擇策略、輸卵管梗阻的手術治療及術后助孕時機選擇、輔助生殖治療中輸卵管積水的處理和輸卵管梗阻治療后輸卵管妊娠的治療五個方面進行循證論述。

GRADE分級方法包括：(1)證據等級：A(高質量的證據，包括隨機對照的系統(tǒng)評價、隨機對照研究、全或無病例)；B(隊列研究的系統(tǒng)評價、隊列研究或較差的隨機對照研究、“結果”研究及生態(tài)學研究)；C(病例對照研究的系統(tǒng)評價、病例對照研究)；D(單個病例系列研究)；E(未經明確討論或基于生理學、實驗室研究或“第一原則”的專家意見)。(2)推薦等級：1(有良好和連貫的科學證據支持，強烈推薦或強烈反對)；2(有限的或不連貫的證據支持，推薦或反對)；GPP(專家討論推薦)。

本專家共識已在實踐指南注冊平臺(Global Practice Guidelines Registry Platform，http：∥www.guidelines-registry.cn)國內版進行注冊，注冊號IPGRP-2017CN036。讀者可聯(lián)系該注冊平臺索要計劃書。

結 果

一、輸卵管性不孕的診斷

問題1：評估輸卵管通暢程度的方法

[專家觀點或推薦] (1)子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是診斷輸卵管通暢性的首選(1A)。(2)超聲子宮輸卵管造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)評估輸卵管通暢性有一定價值(2B)，該技術的推廣尚待進一步驗證。(3)宮腔鏡下插管通液可作為排除假性近端梗阻的一種檢查方式(GPP)。(4)腹腔鏡下亞甲藍通液是目前評估輸卵管通暢性最準確的方法，但因操作復雜、價格昂貴等原因不作為首選(2B)。(5)輸卵管鏡可作為評估輸卵管功能的補充手段，但作為常規(guī)診斷手段證據不足(2D)。

1.HSG：HSG方便、廉價，可以檢查輸卵管近端和遠端的阻塞，顯示峽部的結節(jié)性輸卵管炎，了解輸卵管的細節(jié)并評估輸卵管周圍的炎癥情況。2011年的一項薈萃分析(樣本量4 521例)發(fā)現(xiàn)，HSG的敏感性和特異性分別為53%和87%[5]；2014年的一項薈萃分析(樣本量4 221例)報道其敏感性和特異性高達94%和92%[6]。如果HSG提示輸卵管通暢，則輸卵管梗阻的可能性很小[7]。但HSG的缺點是對輸卵管近端梗阻診斷敏感性不高，回顧性研究發(fā)現(xiàn)HSG診斷為輸卵管近端梗阻的患者在腹腔鏡探查時僅37%～52%獲得重現(xiàn)[8]；另一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)對HSG發(fā)現(xiàn)輸卵管近端梗阻的患者再次HSG，60%的病例提示輸卵管通暢[9]。對于HSG提示輸卵管近端梗阻的患者需結合病史選擇是否進一步檢查排除由于粘液栓、組織碎片堵塞或子宮輸卵管口痙攣導致的假陽性。

2.HyCoSy：HyCoSy是近20年來新興的檢查手段，2016年的薈萃分析(樣本量1 153例)發(fā)現(xiàn)，HyCoSy對輸卵管通暢性診斷的敏感性和特異性分別為92%和91%[10]；2014的一篇文獻回顧指出HyCoSy敏感性和特異性較HSG高，但HyCoSy檢查結果為“不確定”(無法確定輸卵管是通暢還是堵塞)的比例較HSG更高(8.8% vs. 0.5%)[11]，且HyCoSy檢查準確程度對超聲檢查醫(yī)生的依賴性很大，其推廣和普及有待進一步驗證。與HSG相比，HyCoSy無放射性，對子宮粘膜下肌瘤、宮腔息肉、宮腔粘連等病變的診斷有更高的敏感性[12]。對于懷疑有子宮內膜病變的患者，或患者對HSG的放射性有顧慮時，可選擇有經驗的超聲醫(yī)生行HyCoSy檢查。

3.宮腔鏡下輸卵管插管通液：2015年ASRM關于女性不孕診斷的共識中指出：宮腔鏡下插管通液可以對HSG提示的輸卵管近端梗阻進行確認和排除[13]。宮腔鏡可直接觀察到患者的宮腔情況，可在檢查的同時給予治療，合并有宮腔病變的患者可選擇宮腔鏡下插管通液評估輸卵管通暢性。

4.腹腔鏡下亞甲藍通液：腹腔鏡檢查可作為其它檢查手段發(fā)現(xiàn)可疑輸卵管病變的確診方法，對同時合并生殖系統(tǒng)病變需要腹腔鏡手術處理者可直接選擇腹腔鏡下亞甲藍通液術作為檢查手段[4]。但腹腔鏡診斷也有3%左右的假陽性率[14]，另外因價格昂貴、需要住院及可能面臨手術相關的并發(fā)癥[4，12]，腹腔鏡檢查只能作為輸卵管性不孕的二線診斷方法。

5.輸卵管鏡檢查：輸卵管鏡可了解輸卵管內部的粘膜情況，可配合腹腔鏡更全面地評估輸卵管功能。有研究發(fā)現(xiàn)輸卵管鏡檢查結果對患者的生育結局有較好的預測[15]，在輸卵管病損程度的評估方面腹腔鏡和輸卵管鏡檢查有很高的吻合度[16]，但因為輸卵管鏡檢查需要腹腔鏡配合進行，對設備要求高，價格昂貴，且缺乏統(tǒng)一的對于輸卵管鏡下輸卵管病變程度的評價標準，目前臨床應用較少，循證醫(yī)學證據不足。

二、輸卵管性不孕治療策略的選擇

問題2：雙側輸卵管梗阻的治療方案選擇

[專家觀點或推薦] (1)選擇體外受精(IVF)或手術治療前需要對患者夫婦的生育能力進行充分評估，尤其是卵巢儲備功能及男方精子質量(GPP)。(2)高齡或卵巢儲備功能低下或合并其他不孕因素患者推薦IVF(1B)。(3)雙側輸卵管近端梗阻推薦直接IVF(1B)。(4)雙側輸卵管遠端梗阻可選擇IVF或手術治療(GPP)。(5)采取治療前需患者夫婦充分知情同意，醫(yī)生的技術特長和患者的意愿都應納入考慮(GPP)。

IVF技術已經日漸成熟，女方各種因素導致的配子運輸障礙是IVF的主要適應證。2015年美國輔助生殖年度報表中IVF治療每移植周期的妊娠率達到50%[17]，輸卵管性不孕患者IVF后異位妊娠率為2.3%～3.7%[18]。輸卵管遠端梗阻手術治療后的總體妊娠率約25%～29%、異位妊娠率約9%～11%、活產率約22%～28%[19]。伴隨卵巢功能下降，自然妊娠率降低，年齡大于38歲的女性活產率小于19.2%[20]，故對高齡或卵巢儲備功能低下或合并其他不孕因素者強烈建議IVF[4，21]。輸卵管近端梗阻插管疏通術后的總體妊娠率25%～30%、異位妊娠率3%～5%[22]。薈萃分析顯示對于峽部結節(jié)性輸卵管炎(SIN)和輸卵管纖維化性阻塞，93%的患者無法再通，故結合病史，對輸卵管近端梗阻的患者推薦直接IVF。

IVF的優(yōu)點是具有較高的成功率，創(chuàng)傷小，但存在卵巢過度刺激、多胎妊娠、費用相對較高、需要注射的藥物較多等弊端；手術的優(yōu)勢是患者術后不需要反復就診且每個月均可試孕，但其缺點是缺乏經驗的醫(yī)生實施手術可能會影響效果，也面臨出現(xiàn)出血、感染、臟器損傷和麻醉反應等相關并發(fā)癥的風險，輸卵管術后異位妊娠的風險也相對增高。而且手術無法同時兼顧其它影響妊娠的因素。因此，選擇IVF或手術治療前需要充分考慮患者的年齡、卵巢功能、男方精子質量、是否合并其他不孕因素、輸卵管病變位置及程度、手術醫(yī)生的經驗以及每種治療的并發(fā)癥、成功率、異位妊娠的風險、費用及患者的意愿。

問題3：有輸卵管手術史和輸卵管妊娠史的輸卵管梗阻患者的治療方案

[專家觀點或推薦] 復發(fā)性輸卵管梗阻推薦直接IVF(1B)。有輸卵管妊娠病史的輸卵管梗阻推薦直接IVF(2C)。

隊列研究發(fā)現(xiàn)，二次輸卵管整形手術的妊娠率明顯低于初次手術(10% vs.30.7%，P<0.000 1)[23]，另有研究報道既往有輸卵管手術史，是異位妊娠的高危因素[24]，且輸卵管梗阻治療術后輸卵管積水復發(fā)率較高[25]，故不建議患者反復進行輸卵管整形矯治術。有輸卵管妊娠史者行輸卵管整形術后妊娠率較無輸卵管妊娠史者明顯降低(15.8% vs. 30.1%)，術后異位妊娠率達10.5%[23]。故有輸卵管妊娠史的輸卵管梗阻患者推薦直接行IVF治療。

問題4：單側輸卵管梗阻的治療選擇

[專家觀點或推薦] 卵巢儲備功能正常、不合并其他不孕因素的單側輸卵管近端梗阻患者可考慮先促排卵人工授精(controlled ovarian stimulation/intrauterine insemination，COS/IUI)(2C)，綜合患者個體情況，1～3個周期未妊娠者可推薦行IVF(2C)；卵巢儲備功能正常、不合并其他不孕因素的單側輸卵管遠端梗阻患者建議手術治療，否則可選擇IVF治療(GPP)。

單側輸卵管梗阻患者的理想治療方案尚無定論。多項病例對照研究報道，單側輸卵管梗阻患者行單周期COS/IUI妊娠率為15.9%～17.3%[26-28]，3個周期COS/IUI累積妊娠率15.2%～30.9%[29-30]，與不明原因不孕患者相當；其中單側輸卵管近端梗阻患者單周期COS/IUI妊娠率21.7%～25%[27-28]，3個周期COS/IUI累積妊娠率21.8%～38.2%[29-30]；單側輸卵管遠端梗阻單周期COS/IUI妊娠率12.5%～13.9%[27-28]，3個周期COS/IUI累積妊娠率僅7.4%～19%[29-30]。上述研究的對象均為年齡<40歲患者。對于單側輸卵管遠端梗阻患者手術治療的相關報道較少，一項小樣本病例報道單側輸卵管遠端梗阻行整形術后妊娠率為43.5%，術后平均妊娠時間為13.4個月[31]。近期的一項小樣本量的隊列研究發(fā)現(xiàn)，單側輸卵管積水患者行腹腔鏡下輸卵管切除術后可獲得52%的妊娠率，術后平均妊娠時間2～3月[32]，然該結果有待于進一步數(shù)據積累和RCT研究。

問題5：輸卵管絕育術后患者治療方案的選擇及預后

[專家觀點或推薦] (1)絕育術后患者可選擇輸卵管吻合術或IVF(2B)。(2)高齡、合并其他不孕因素者推薦直接IVF(2B)。(3)輸卵管吻合術可在腹腔鏡下實施(2B)。

一項10 689例患者的薈萃分析報道，輸卵管絕育術后實施吻合術可獲得42%～69%的妊娠率[33]，異位妊娠率4%～13%[33-34]。在一些病例系列報道中，腹腔鏡下輸卵管吻合術的妊娠率也可達到69%～81%[35-36]，療效并不低于開腹手術[33]。術后妊娠率與年齡、絕育方式及吻合后的輸卵管長度均有關。很多研究認為隨著年齡的增長術后妊娠率下降，特別是37～40歲以后妊娠率迅速下降[33-34]。銀夾結扎的患者吻合術后宮內妊娠率明顯高于結扎、電凝阻斷或其它不明方式的絕育手術[33-34]。輸卵管吻合術需要醫(yī)生具有較高的手術技巧[33]，術前應該充分告知患者輸卵管吻合手術和IVF各自的成功率和風險。若術中發(fā)現(xiàn)輸卵管長度<4 cm或有明顯的輸卵管卵巢粘連或合并Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥，可放棄手術直接IVF[4]。

三、輸卵管梗阻的手術治療及術后助孕時機選擇

問題6：輸卵管近端梗阻的手術方法及術后助孕時機選擇

[專家觀點或推薦] (1)輸卵管近端梗阻的主要手術方式是輸卵管插管疏通術(1B)。(2)插管疏通術后6個月未孕推薦行IVF(1B)。(3)不推薦行顯微輸卵管-子宮角植入術(GPP)。

輸卵管近端阻塞約占輸卵管性不孕的10%～25%[1]，阻塞原因可以是粘液栓、不規(guī)則碎片和子宮輸卵管口痙攣造成，也可以是峽部結節(jié)性輸卵管炎(SIN)和盆腔炎性疾病或內異灶引起的纖維化造成的真性解剖意義上的梗阻。除了HSG清晰顯示SIN引起的近端梗阻，其它阻塞可以嘗試行選擇性輸卵管插管通液和導絲疏通術。

薈萃分析提示輸卵管插管疏通的復通率約為85%，但術中輸卵管穿孔的發(fā)生率為3%～11%，且約三分之一的輸卵管會在疏通術后半年內重新阻塞[1]。輸卵管插管疏通可在X線透視下、超聲引導下或宮腹腔鏡聯(lián)合下完成。經X線透視下插管疏通術后妊娠率為23%～29%，而腹腔鏡監(jiān)視下插管疏通術后妊娠率為26%～37%，究其原因可能是腹腔鏡直視下插管疏通損傷較小和可同時處理盆腔及輸卵管遠端病變[4，22]。輸卵管疏通術后6個月妊娠率進入平臺期[22]。曾有報道顯微輸卵管-子宮角植入術后可獲得一定的活產率，但手術操作較復雜，異位妊娠率高達20%且有妊娠期子宮角破裂的風險[37]，故不推薦采用。

問題7：輸卵管遠端病損嚴重程度分級及手術方法和術后助孕時機選擇

[專家觀點或推薦] (1)輸卵管遠端病損的嚴重程度分級主要評定項包括輸卵管擴張程度、管壁厚度、傘端皺襞存在比例、周圍粘連范圍和致密程度[23，38](2C)。推薦采用美國生殖醫(yī)學協(xié)會的輸卵管遠端梗阻評分系統(tǒng)。病損分級對于治療策略的選擇和手術治療的預后評估非常重要[2C]。(2)輸卵管遠端梗阻手術方式的選擇須根據手術治療的預后情況決定(1B)。(3)輕度的輸卵管遠端積水或傘端粘連，可選擇輸卵管造口或輸卵管傘端擴大整形術(1C)。(4)重度輸卵管遠端梗阻推薦行輸卵管切除或近端阻斷，后續(xù)IVF(1C)。(5)輸卵管病變手術治療后1年未妊娠者推薦行IVF(1B)。

目前輸卵管病損的嚴重程度主要采用手術中所見分級。常用的是美國生殖醫(yī)學協(xié)會提出的輸卵管遠端梗阻評分系統(tǒng)[39]，該評分系統(tǒng)根據腹腔鏡所見對輸卵管遠端病變和盆腔粘連情況進行評分。

輕度輸卵管遠端梗阻腹腔鏡下表現(xiàn)為輸卵管輕度積水、輸卵管管腔擴張輕微(≤3 cm)、管壁柔軟、黏膜皺襞存在且輸卵管內膜豐富、周圍粘連疏松的輕度損害。文獻報道，輕度的輸卵管周圍粘連或傘端縮窄經粘連分離和傘端整形后自然妊娠率可達50%[12]，此類患者，輸卵管傘端整形術仍體現(xiàn)出一定的價值[4，12，21]。重度輸卵管遠端梗阻腹腔鏡下表現(xiàn)為輸卵管管腔明顯擴張、管壁增厚纖維化、傘端纖毛缺失和管周廣泛致密粘連，術后宮內妊娠率0～22%[21]，此類患者可建議行輸卵管切除或近端阻斷后IVF[4]。對于中度輸卵管損害患者術后妊娠率的報道極少，目前尚無推薦性意見[40]，可與患者夫婦充分溝通后獲得傾向性意見?？傮w上說，術中對輸卵管病損程度的評估至關重要，專業(yè)的醫(yī)生選擇合適的病人可以達到比較理想的術后妊娠率。

輸卵管手術后累積妊娠率在1年內上升最快，2年內到達平臺期[23]，因此術后嘗試自然妊娠最佳時機為1年內，超過1年仍不孕可推薦IVF，2年仍不孕者強烈推薦IVF[4，21]。

問題8：輸卵管遠端梗阻的手術治療

[專家觀點或推薦] (1)對輸卵管遠端梗阻推薦使用腹腔鏡手術而非開腹手術(1B)。(2)術中減少能量器械使用以預防術后粘連形成(2C)。(3)尚無證據證明術中使用防粘連材料可以提高妊娠率(2B)。

輸卵管遠端梗阻的手術治療包括盆腔粘連分離、輸卵管傘端整形及造口術[19]。建議采用腹腔鏡下手術矯治，因為腹腔鏡手術后妊娠率不低于開腹手術，且具有術后粘連少、恢復快的優(yōu)點[19]。術中盡量用冷刀銳性分離粘連，利用輸卵管加壓通液在遠端薄弱溢液處鈍性加銳性擴大，輸卵管傘端粘膜外翻后行縫合或漿膜面燒灼固定。為了減少術后粘連發(fā)生，術中應盡可能減少能源設備使用，并間斷性用生理鹽水或乳酸林格氏液濕潤術野。在前瞻性隨機對照試驗中未發(fā)現(xiàn)使用防粘連藥物、水劑或低分子右旋糖苷可以提高術后妊娠率，但有一些證據表明類固醇激素可以減少術后粘連發(fā)生和降低粘連程度[41]。

問題9：輸卵管微小病變的識別、手術治療及預后

[專家觀點或推薦] (1)輸卵管微小病變可能影響妊娠(2D)，腹腔鏡下微小病變手術后可提高妊娠率(2D)。(2)輸卵管微小病變可能與子宮內膜異位癥相關(2D)。

輸卵管微小病變指輸卵管解剖結構的微小變化，包括輸卵管傘端縮窄、輸卵管副傘、附屬輸卵管、輸卵管憩室、輸卵管副開口、輸卵管卷曲、輸卵管系膜囊腫等。不孕癥患者輸卵管微小病變發(fā)生率較正常人高[42]。大部分輸卵管微小病變無法通過常規(guī)子宮輸卵管造影明確，多在腹腔鏡探查術中發(fā)現(xiàn)。既往認為輸卵管微小病變是輸卵管先天性變異，無太多臨床意義，但是近期有文獻報道，輸卵管微小病變常與盆腔子宮內膜異位癥同時存在，故認為可能與子宮內膜異位癥相關[43]。腹腔鏡是治療微小病變的首選推薦方式，可以根據不同的輸卵管微小病變采取不同的治療方式[44]。對于微小病變手術治療的預后證據較少，有單中心報道女性不孕腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)21例(1.9%)輸卵管副傘、19例合并盆腔子宮內膜異位癥，整形術后妊娠率為66.7%[44]，這種改善可能與異位內膜病灶的處理相關。有關輸卵管微小病變的研究目前非常有限，尚不足以給出有說服力的證據，需要臨床醫(yī)生術中加以關注，繼續(xù)積累診療經驗。

四、輔助生殖治療中輸卵管積水的預處理

問題10：輸卵管積水對輔助生殖治療的影響

[專家觀點或推薦] 輸卵管積水降低胚胎移植術后的妊娠率，推薦輸卵管積水的患者胚胎移植術前先行處理輸卵管積水(1A)。

輸卵管梗阻是接受IVF治療的最主要病因之一。因輸卵管因素接受IVF治療的婦女有25%存在B超下可見的輸卵管積水[45]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，伴有輸卵管積水者較無積水者胚胎移植術后臨床妊娠率降低50%、自然流產率增加[46]。有研究發(fā)現(xiàn)B超下可見輸卵管積水者比未見積水者胚胎移植術后妊娠率下降更顯著[4，47]。即使是單側的輸卵管積水，IVF的妊娠率也下降[48]。輸卵管積水影響移植成功率的原因為：機械沖刷作用、子宮內膜容受性降低和對胚胎的毒性作用。已有較多文獻報道輸卵管積水者行手術治療后可提高胚胎移植術后妊娠率和活產率[21]。

問題11：輔助生殖治療中輸卵管積水的處理方法選擇

[專家觀點或推薦] (1)輸卵管切除和近端阻斷術都是胚胎移植術前輸卵管預處理的首選(1A)。(2)輸卵管栓塞術可作為特殊病例的選擇性處理方式(2C)。(3)輸卵管積水穿刺抽吸也可提高胚胎移植術后妊娠率，但限于無積水復發(fā)的患者(2B)。(4)輸卵管腔內注射硬化劑也可作為治療輸卵管積水的方法之一(2C)。

1.輸卵管切除術：多個研究證實胚胎移植術前行輸卵管切除術可提高妊娠率，是臨床上開展最廣泛的預處理方式[45]。輸卵管切除時應緊貼輸卵管肌層外圍進行，保留輸卵管漿膜層及卵巢供應血管以避免影響卵巢功能，輸卵管盡量切至角部以預防殘留輸卵管妊娠的發(fā)生。據報道，輸卵管切除術時輸卵管間質部與峽部之間予不可吸收線縫扎，術后可有效預防殘留輸卵管妊娠的發(fā)生，輸卵管間質部妊娠的概率也明顯下降(2.39% vs.7.24%)[49]。當卵巢及輸卵管傘端粘連明顯時可酌情保留少許輸卵管傘端組織以避免骨盆漏斗韌帶內的卵巢血管的損傷。手術中對盆腔粘連的分離應適可而止，不追求臟器的解剖復位，如手術異常困難或腹繭癥，可改變手術方式為輸卵管近端阻斷或栓塞術[50]。

2.輸卵管近端阻斷術：輸卵管近端阻斷術通過離斷或者縫扎輸卵管間質部與峽部之間以阻斷積液返流宮腔，也是常用胚胎移植術前的預處理方式。其優(yōu)點是既達到了阻斷的目的又避免了輸卵管切除可能造成的血供影響，手術操作相對簡單。輸卵管近端阻斷術后同樣可以提高胚胎移植術后的妊娠率[51]。但單純阻斷后輸卵管遠端積液仍然存在，患者脹痛的感覺無法消除，理論上近端阻斷術后積水無法經宮腔排出，將加重輸卵管積水[50]，因此對于有條件的患者可行輸卵管近端阻斷加遠端造口術以減少遠端積水的不良影響。多數(shù)研究指出使用結扎和電凝的方法近端阻斷對卵巢儲備功能都沒有影響，但有一項RCT研究發(fā)現(xiàn)電凝后卵巢體積縮小、竇卵泡數(shù)減少[52]。目前的證據顯示輸卵管切除和阻斷手術的并發(fā)癥、術后異位妊娠發(fā)生率和遠期影響沒有顯著性差異[45]。

3.輸卵管栓塞術：Essure宮內節(jié)育器從2005年開始陸續(xù)被用于無法進行腹腔內手術患者的輸卵管積水栓塞。Essure宮內節(jié)育器在宮腔鏡下進行放置，放置成功率為91%～99%，輸卵管堵塞率93%～100%，放置后IVF妊娠率31%～47%、分娩率21%～36%[54]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)[51-52]，胚胎移植術前行Essure栓堵術后妊娠率為34%～36%，較未行治療的輸卵管積水患者明顯增高，但低于采用輸卵管切除或近端阻斷的患者。因為栓塞術應用的患者多數(shù)為不宜手術者，而且操作相對簡單，局麻下即可進行，作為手術難度大或拒絕手術的患者的選擇性處理有可取之處，但其應用仍有爭議。國內文獻報道采用鉑金微彈簧圈行輸卵管栓堵術后其流產率為8%，而其臨床妊娠率與雙側輸卵管阻塞組相比無統(tǒng)計學差異(41% vs. 39%)[53]。但是，另有薈萃分析報道Essure栓堵后流產率達到25%～38%，可能與節(jié)育器殘端裸露于宮腔有關，也有少數(shù)患者因為子宮位置異常操作失敗[51]。因此，不首先推薦用于所有輸卵管積水患者的預處理[51，54-55]。

4.輸卵管積液穿刺抽吸：輸卵管積液穿刺抽吸在一些回顧性研究中也發(fā)現(xiàn)可提高胚胎移植后妊娠率[50]，兩項RCT研究進一步重現(xiàn)了這個結果[56-57]。然而，兩項RCT研究都說明穿刺后2周內有20%～30%的積水復發(fā)率，積水復發(fā)的患者妊娠率顯著低于無復發(fā)者。因此，對有手術顧慮、胚胎又較多的患者可先嘗試輸卵管積液穿刺抽吸術。近來有病例對照研究報道，穿刺抽吸積水后注射98%的乙醇硬化輸卵管粘膜可提高胚胎移植術后的妊娠率，與其它不孕因素和輸卵管切除術后IVF無統(tǒng)計學差異[58-59]，硬化劑造成的腹痛是主要副反應[59]。但類似報道數(shù)量較少，有待更多的前瞻性研究去證實其安全性和有效性。

問題12：輸卵管切除術對卵巢功能的影響

[專家觀點或推薦] (1)恰當?shù)妮斅压芮谐g后卵巢儲備功能不受影響(2B)。(2)卵巢儲備功能不良的患者可先IVF凍存胚胎后再處理輸卵管，以避免手術可能損傷卵巢血供帶來的不良影響(GPP)。

輸卵管切除術對卵巢儲備功能的影響一直存在爭議。有文獻報道[60]，輸卵管切除術有損傷卵巢血供的可能，輸卵管切除術后同側卵巢竇卵泡數(shù)和卵巢血供減少，促排過程中卵巢反應性降低。但2016年發(fā)表的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)輸卵管切除與未切除的患者使用促排卵藥物劑量和獲卵數(shù)均無顯著差異[61]。輸卵管切除方法建議按問題11中所述，以減少對卵巢血供的影響。卵巢功能不良者，為盡量避免手術損傷卵巢血供帶來的不良影響，可考慮先行IVF治療凍存胚胎以后再行輸卵管手術，但目前缺少相關研究。

五、輸卵管梗阻治療后輸卵管妊娠的治療方法

問題13：輸卵管術后的輸卵管妊娠治療方法選擇

[專家觀點或推薦] (1)輸卵管術后輸卵管妊娠者優(yōu)先推薦腹腔鏡下輸卵管切除術(1A)。(2)輸卵管間質部妊娠推薦選擇宮角部位沿輸卵管走行線型切開取胚后宮角修復術，也可選擇MTX局部注射或穿刺減胎治療(2D)。

輸卵管妊娠患者行保守手術不增加術后妊娠率，但持續(xù)性異位妊娠率升高[62]。既往輸卵管手術史是輸卵管異位妊娠的最大危險因素，有輸卵管手術史者發(fā)生異位妊娠的概率是無輸卵管手術史者4倍[24]。因此對輸卵管術后的輸卵管妊娠，推薦行輸卵管切除術。

輸卵管間質部妊娠是比較少見的異位妊娠，但隨著輔助生殖技術的開展，其發(fā)生率有增高趨勢，常見于同側的輸卵管切除術后或阻斷術后，約占異位妊娠2.5%，其死亡率是其他部位異位妊娠的10～15倍[63]。傳統(tǒng)上，對間質部妊娠采取子宮切除或宮角楔形切除術[64]，但宮角楔形切除術后續(xù)妊娠宮角破裂的幾率比較高?，F(xiàn)在越來越多的學者傾向于行腹腔鏡下或開腹宮角部位沿輸卵管走行線型切開取盡胚胎組織后兜底縫合創(chuàng)面修復宮角[65]，腹腔鏡下施行該手術以安全高效獲得認可。間質部妊娠也可嘗試MTX局部注射或穿刺減胎治療[65]。但不管采用手術治療還是非手術治療，均需在有開腹手術條件的醫(yī)院進行。

參與編寫專家：冒韻東，王曉紅，張學紅，鄧成艷，高穎，譚季春，鄒淑花