上尿路結(jié)石并發(fā)重癥尿源性膿毒血癥危險因素分析

竇全亮，賈瑞鵬

(1南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院，南京 230006；2南京市第一醫(yī)院)

尿源性膿毒血癥是泌尿系統(tǒng)感染引發(fā)的一種全身炎癥性反應，可進展為感染性休克和多臟器衰竭，病死率為20%～50%[1,2]。尿源性膿毒血癥多與泌尿道梗阻有關，上尿路結(jié)石是其最常見的病因。目前，國內(nèi)外對經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的關注較多，但對結(jié)石梗阻所致膿毒血癥的臨床研究較少。上尿路結(jié)石并發(fā)嚴重感染的患者在早期多表現(xiàn)為腰痛、發(fā)熱等常見癥狀，沒有明顯的預警信號，一旦進展為膿毒血癥，則病情兇險，而且花費巨大。本研究分析了上尿路結(jié)石并發(fā)重癥尿源性膿毒血癥危險因素，旨在為重癥尿源性膿毒血癥的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2017年1月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石伴尿源性膿毒血癥患者55例，男27例，女28例；年齡25～97(57.2±17.5)歲。發(fā)病1～90(7.3±14.9)d。結(jié)石直徑0.6～3(1.3±0.5)cm。腎及上段輸尿管結(jié)石37例，中、下段結(jié)石18例。并發(fā)糖尿病16例，高血壓病22例，慢性腎功能不全5例，惡性腫瘤4例，結(jié)締組織病1例。單側(cè)結(jié)石52例，雙側(cè)結(jié)石3例。輕度腎積水37例，中、重度腎積水18例。腎臟畸形6例，其中腎萎縮5例、多囊腎1例。血培養(yǎng)陽性4例，其中大腸埃希菌2例、肺炎克雷伯桿菌2例；尿培養(yǎng)陽性3例，其中大腸埃希菌1例、奇異變形桿菌1例、白絲酵母菌1例。2例患者因病情危重轉(zhuǎn)入ICU治療，10例急診接受外科治療(行腎微造瘺引流8例、行輸尿管雙J管置入術(shù)2例)。所有患者均痊愈出院，無死亡病例。根據(jù)歐洲危重醫(yī)學會、美國危重醫(yī)學會及國際感染論壇共同簽署的《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》2012版的診斷標準，確診全身炎癥反應綜合征(SIRS)需確定以下至少2項標準：①體溫>38 ℃或體溫<36 ℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或動脈血CO2分壓<32 mmHg或機械通氣；④白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或不成熟白細胞>10%。將患者分為兩組，重癥組(7例，在發(fā)生SIRS的基礎上，出現(xiàn)了感染性休克或多臟器衰竭)和輕癥組(48例，上尿路結(jié)石并發(fā)SIRS癥狀，不并發(fā)休克和多臟器衰竭)。

2 結(jié)果

重癥組女性6例(85.71%)、年齡(70.2±19.5)歲、血小板計數(shù)(95.4±50.9)×109/L，輕癥組分別為22例(45.83%)、(55.3±16.2)歲、(194.5±70.2)×109/L，兩組比較，P均<0.05。重癥組發(fā)病時間(10.4±21.9)d、糖尿病2例(28.57%)、慢性腎功能不全1例(14.29%)、高血壓病3例(42.86%)、腎臟畸形1例(14.29%)、惡性腫瘤1例(14.29%)、中重度腎積水1例(14.29%)、血色素(122.2±13.0)g/L、纖維蛋白原(4.8±1.9)g/L、血培養(yǎng)陽性1例(14.29%)、尿培養(yǎng)陽性1例(14.29%)，輕癥組分別為(6.8±13.8)d、14例(29.17%)、4例(8.33%)、19例(39.58%)、5例(10.42%)、5例(10.42%)、17例(35.42%)、(111.4±13.8)g/L、(5.2±1.4)g/L、3例(6.25%)、2例(4.17%)，兩組比較，P均>0.05。

以是否發(fā)生重癥尿源性膿毒血癥為自變量，以性別、年齡、血小板計數(shù)為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，顯示血小板計數(shù)減少是發(fā)生重癥尿源性膿毒血癥的危險因素(P<0.05)。

表1 上尿路結(jié)石并發(fā)重癥尿源性膿毒血癥的多因素分析結(jié)果

3 討論

研究[4]顯示，尿源性膿毒血癥是引起泌尿外科患病患者死亡的主要原因之一，膿毒血癥、感染性休克患者的病死率分別為20%、40%～60%，而上尿路結(jié)石導致的梗阻是引起感染的主要原因。Hoffmann[5]對59例住院治療的尿源性膿毒血癥患者進行研究，發(fā)現(xiàn)78%的尿源性膿毒血癥為泌尿系結(jié)石導致的梗阻引起。

高齡、女性、糖尿病等因素可引起免疫低下或抑制，常被認為是引起重癥膿毒血癥的高危因素。Heppner等[6]認為，高齡會大大增加患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險。謝旭敏等[7]研究發(fā)現(xiàn)，老年女性是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后膿毒血癥的獨立危險因素。Schneeberger等[8]發(fā)現(xiàn)，女性糖尿病患者和孕婦更容易發(fā)生無癥狀性細菌尿和尿源性膿毒血癥。Yoshimura等[9]通過臨床病例分析，認為年齡>75歲、女性是尿源性膿毒血癥的高危因素。但也有很多研究對此持有不同的意見。研究[10～12]顯示，年齡、性別、是否合并糖尿病與尿源性膿毒血癥無關。在我們的研究結(jié)果中，糖尿病與膿毒血癥沒有相關性；年齡和性別在單因素分析中有統(tǒng)計學意義，但在多因素研究中被剔除。以上研究都存在樣本量較小的問題，所以可能會得出不同的結(jié)果。Mariappan等[13]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前中段尿、術(shù)中腎盂尿以及術(shù)后結(jié)石細菌培養(yǎng)的陽性率分別是11.1%、20.4%、35.3%，認為由于陽性率較低，尿培養(yǎng)對尿源性膿毒血癥的診斷提示意義不大。在我們的研究中，血培養(yǎng)(7.27%)、尿培養(yǎng)(5.45%)的陽性率均較低，可能與多數(shù)患者已在門診或社區(qū)醫(yī)院使用過抗生素、部分患者沒有進行及時規(guī)范的血尿培養(yǎng)等因素有關。血、尿培養(yǎng)獲取結(jié)果的時間過長，也制約了它們在膿毒血癥預警中的作用。

日本一項針對424例尿源性膿毒血癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，18例患者(31%)出現(xiàn)了血小板減少[9]。Kamei等[10]對48位最終接受外科引流的尿源性膿毒血癥患者研究分析，認為血小板減少和血培養(yǎng)陽性是發(fā)生重癥感染的高危因素，年齡、性別、糖尿病和惡性腫瘤等因素的影響并無統(tǒng)計學意義。在Fatima等[11]的研究中，重癥上尿路感染的病死率為16.7%(3/22)，血小板減少和神志改變是發(fā)生重癥感染的獨立危險因素。本研究顯示，血小板計數(shù)是提示尿源性膿毒血癥的危險因素。血小板減少可能與重癥感染的狀態(tài)下，感染性休克和多臟器衰竭患者的病理生理變化有關，即局部和全身大量炎癥介質(zhì)的釋放，導致血管壁緊張性下降，血壓降低；炎性介質(zhì)激發(fā)凝血因子的“瀑布樣”釋放，纖維蛋白原形成，血小板加速消耗，從而引起血小板的減少[12～16]。我們同時發(fā)現(xiàn)，如果治療后血小板能夠迅速改善回升，往往提示較好的預后。

總之，血小板計數(shù)減少是上尿路結(jié)石并發(fā)重癥尿源性膿毒血癥的危險因素。血小板計數(shù)檢測快捷簡單、費用低廉，是篩查重癥感染患者一個有價值的指標。較早發(fā)現(xiàn)重癥患者并對其進行干預治療和外科引流，可以縮減治療周期、降低病死率。我們的實驗樣本量較少，且為回顧性研究，高齡、女性、糖尿病等因素是否也有同樣的預示作用，有待進一步更大樣本量的多中心前瞻性研究證實。