體重指數(shù)與乳頭狀甲狀腺癌發(fā)生的關(guān)系研究

張亞杰，熊斌，譚文彬

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳甲外科，山東 濟(jì)寧2720000

乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的類型，約占全部甲狀腺癌的86%[1-2]。Choi等[3]通過調(diào)查612例甲狀腺乳頭狀微小癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)（body mass index，BMⅠ）＞25 kg/m2的患者較BMⅠ＜25 kg/m2的患者具有更高的組織侵襲率和TNM分期，提示BMⅠ可能與甲狀腺癌的侵襲力有關(guān)。Chung等[4]調(diào)查了783例PTC患者的臨床資料，旨在探究BMⅠ與PTC復(fù)發(fā)率、持續(xù)存在時(shí)間等預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系，結(jié)果顯示，雖然BMⅠ＞25 kg/m2組患者具有更高的平均年齡、男性比例以及T分期，但是，BMⅠ的高低對(duì)患者的預(yù)后并無明顯的影響。Oh等[5]則認(rèn)為BMⅠ的升高可能是近10年來韓國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率急劇升高的原因之一。目前，大部分研究均為分析BMⅠ與PTC侵襲力以及預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系或BMⅠ與甲狀腺癌總體發(fā)生率之間的相關(guān)性的研究，尚缺乏針對(duì)BMⅠ與PTC發(fā)生率相關(guān)性的調(diào)查研究。本研究通過回顧性分析174例甲狀腺疾病患者的臨床資料，探討B(tài)MⅠ與PTC發(fā)生率的關(guān)系，以期進(jìn)一步明確PTC發(fā)生的影響因素，以指導(dǎo)臨床開展PTC的預(yù)防工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月至2017年9月于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受治療的甲狀腺疾病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的臨床資料完整；②全部患者均經(jīng)病理學(xué)診斷為乳頭狀甲狀腺癌或甲狀腺良性結(jié)節(jié)（benign thyroid nodule，BTN）；③患者接受了手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者圍手術(shù)期死亡；②患者合并除糖尿病以外的其他疾病導(dǎo)致代謝異常和（或）BMⅠ改變。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入174例甲狀腺疾病患者。其中，男51例，女123例；年齡為29～69歲，平均年齡為（52.46±12.58）歲。根據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果將174例甲狀腺疾病患者分為PTC組（n=62）和BTN組（n=112）。PTC組患者中，Ⅰ～Ⅱ期42例，Ⅲ～Ⅳ期20例。同時(shí)，參照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[6]并根據(jù)BMⅠ將全部患者分為正常體重組（BMⅠ：18.5～23.9 kg/m2）和超重及肥胖組（BMⅠ：24.0～28.0 kg/m2）。其中，正常體重組共72例患者，超重及肥胖組共102例患者。

1.2 方法

記錄所有患者的性別、年齡、身高、體重。計(jì)算BMⅠ值，計(jì)算公式：BMⅠ=體重（kg）/身高（m）2，并且記錄患者的空腹血漿血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）水平，以上指標(biāo)均于甲狀腺細(xì)針穿刺前測(cè)量。FPG水平采用葡萄糖氧化酶法測(cè)量，血清TSH、FT3、FT4水平采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，血清TG、TC水平采用脂譜法測(cè)定。病理類型來自手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查報(bào)告。原始資料均參照患者的住院病歷資料和手術(shù)記錄等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響PTC發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：PTC的發(fā)生與性別、血清TC水平無關(guān)（P＞0.05），與年齡，血清TSH、FT3、FT4、TG水平，F(xiàn)PG水平，BMⅠ有關(guān)（P＜0.05）。（表1）

2.2 影響PTC發(fā)生的多因素分析

對(duì)單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行進(jìn)一步的多因素分析，將年齡，血清TSH、FT3、FT4、TG水平，F(xiàn)PG水平和BMⅠ納入多因素分析中，結(jié)果顯示：年齡是PTC發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05），BMⅠ、FPG水平是PTC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表 2）

表1 影響PTC發(fā)生的單因素分析

表2 影響PTC發(fā)生的多因素分析

2.3 正常體重組和超重及肥胖組的PTC比例比較

正常體重組患者中，PTC患者19例，BTN患者53例，PTC比例為26.4%（19/72）；超重及肥胖組患者中，PTC患者43例，BTN患者59例，PTC比例為42.2%（43/102）。正常體重組的PTC比例低于超重及肥胖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.575，P＜0.05）。

3 討論

肥胖日益成為全球性的健康問題，它與心血管疾病、糖尿病等多種疾病的發(fā)病率和病死率均有關(guān)[7]。有調(diào)查顯示，肥胖在約20%的腫瘤死亡患者中起著不可或缺的作用[8]。另有調(diào)查顯示，隨著BMⅠ的升高，肺癌、子宮內(nèi)膜癌、膽囊癌、腎癌、宮頸癌、白血病和甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也呈線性上升趨勢(shì)[9]。有研究顯示，無論是在歐美國(guó)家還是在中國(guó)，自1985年以來，甲狀腺癌都是惡性腫瘤中發(fā)病率增長(zhǎng)速度最快的，其在中國(guó)的年增長(zhǎng)率已達(dá)6.2%，而在歐洲，僅2012年1年內(nèi)，新發(fā)甲狀腺癌的患者就約為52 900例[10-11]。盡管甲狀腺癌發(fā)病率的高速增長(zhǎng)可能有部分原因是因?yàn)闄z查技術(shù)（如甲狀腺超聲、細(xì)針穿刺等）的發(fā)展而使得更多的早期甲狀腺癌被發(fā)現(xiàn)，但很多其他方面的因素也發(fā)揮了重要的作用[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺癌發(fā)病率高速增長(zhǎng)的時(shí)期，肥胖的發(fā)生率也相應(yīng)地保持著高速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，于是高度懷疑肥胖是甲狀腺癌發(fā)生的影響因素[13]。

由于甲狀腺癌的發(fā)病人群廣泛，且加強(qiáng)對(duì)甲狀腺癌的預(yù)防和治療具有十分重要的意義，因此，探索影響其發(fā)病的相關(guān)因素至關(guān)重要。目前，已有學(xué)者取得了一些成果，Ma等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)涉及32項(xiàng)試驗(yàn)的Meta分析，得出了肥胖是甲狀腺癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果，且這一結(jié)果在全部患者中均成立。此外，該團(tuán)隊(duì)還認(rèn)為吸煙也是甲狀腺癌發(fā)生的影響因素。賈曉蒙等[15]回顧性分析了4 350例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，并且發(fā)現(xiàn)在≤40歲的患者中，BMⅠ是PTC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且肥胖患者較超重患者的危險(xiǎn)系數(shù)高。另一方面，腫瘤結(jié)節(jié)直徑是保護(hù)因素，而TSH水平則對(duì)PTC的發(fā)生無影響。但令人驚訝的是，對(duì)41～65歲患者的調(diào)查結(jié)果卻顯示出完全相反的結(jié)論，BMⅠ和腫瘤結(jié)節(jié)直徑均對(duì)PTC的發(fā)生無影響，而TSH水平卻為PTC發(fā)生的獨(dú)立影響因素?？梢姡芯空邆儗?duì)BMⅠ、年齡、TSH水平與PTC的關(guān)系均有各自的觀點(diǎn)。而本研究發(fā)現(xiàn)，PTC組與BTN組患者的BMⅠ，F(xiàn)PG水平，血清TSH、FT3、FT4、TG水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但進(jìn)一步的分析結(jié)果顯示僅BMⅠ、FPG水平和年齡是PTC發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），其中，BMⅠ、FPG水平是危險(xiǎn)因素，而年齡是保護(hù)因素。本研究認(rèn)為BMⅠ對(duì)PTC的發(fā)生有影響，而TSH水平對(duì)PTC的發(fā)生無影響，這與賈曉蒙等[15]的研究結(jié)果相一致。另外，Ⅰto等[16]研究發(fā)現(xiàn)，年齡是PTC預(yù)后的影響因素，且年輕的患者較年長(zhǎng)的患者具有明顯的腫瘤侵襲性，提示年齡的增長(zhǎng)很可能通過降低組織的異質(zhì)性與增生能力從而對(duì)PTC的發(fā)生和侵襲及預(yù)后均造成影響。而本研究中，血清TSH、FT3、FT4、TG水平等因素對(duì)PTC的發(fā)生無影響的結(jié)論也與其他研究的結(jié)果相符合[17]。另一方面，已有研究顯示，糖尿病與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)，研究者認(rèn)為有理由懷疑FPG水平能夠影響PTC的發(fā)生[18-19]，且本研究結(jié)果也顯示，F(xiàn)PG水平是PTC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但Tang等[20]在2型糖尿病患者中調(diào)查甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生情況，結(jié)果表明，胰島素抵抗是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并未找到FPG對(duì)其發(fā)生有明顯影響的證據(jù)，此外，該團(tuán)隊(duì)也發(fā)現(xiàn)TSH水平對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生無影響。研究者認(rèn)為該團(tuán)隊(duì)之所以得出相反結(jié)論，很可能是因其選擇的病例多為新發(fā)的糖尿病患者。

有研究者進(jìn)一步探究了BMⅠ水平與甲狀腺癌發(fā)生的相關(guān)性。Kitahara等[21]通過匯總22項(xiàng)前瞻性研究，分析調(diào)查了甲狀腺癌的發(fā)生率與身高、BMⅠ基線水平、青年期BMⅠ水平以及成年后BMⅠ增加量之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，以上指標(biāo)均與甲狀腺癌的發(fā)生呈正相關(guān)，且這一相關(guān)性不存在于髓樣癌中。Lee等[22]在PTC患者中找到了一種與BMⅠ相關(guān)的陽性突變BRAF V600E，并證明其會(huì)促進(jìn)PTC的發(fā)生、發(fā)展，其結(jié)果顯示，BRAF V600E陽性突變的PTC患者較BRAF V600E陰性突變的患者具有更高的BMⅠ水平、甲狀腺外擴(kuò)散率和TNM分期。該研究認(rèn)為這一突變可能是BMⅠ與PTC發(fā)生、發(fā)展具有明顯相關(guān)性的內(nèi)在原因。本研究分析了BMⅠ水平與PTC發(fā)生率的關(guān)系，結(jié)果也顯示，高BMⅠ水平的患者較低BMⅠ水平的患者具有更高的PTC發(fā)生率，這提示BMⅠ水平與PTC的發(fā)生有關(guān)，建議在PTC患者及發(fā)病的高危人群中推行減重治療。減重治療可能起到一定的臨床預(yù)防和改善預(yù)后的作用，這可能有助于減少高危人群的數(shù)量，節(jié)約PTC治療相關(guān)的醫(yī)療資源投入，同時(shí)為PTC患者的治療帶來更大的收益。

綜上所述，本研究認(rèn)為患者的BMⅠ、年齡、FPG水平均是影響PTC發(fā)生的影響因素，且應(yīng)在超重及肥胖人群中加強(qiáng)控制體重的宣教，同時(shí)，臨床中應(yīng)注重減重治療對(duì)PTC治療的重要價(jià)值，從而獲得更好的治療效果。本研究為回顧性分析，并未對(duì)患者進(jìn)行刻意的減重干預(yù)治療，僅探討了BMⅠ與PTC發(fā)生的表面關(guān)聯(lián)性，具有一定的局限性。今后仍然需要進(jìn)行減重治療的前瞻性研究和臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步深入探究和明確減重治療對(duì)PTC發(fā)生的具體影響以及干預(yù)的意義。