保乳根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療治療乳腺癌的應(yīng)用研究

宋艾紅，李學(xué)剛，陳燈杰，陳智杰，呂建發(fā)

漢川市人民醫(yī)院普外三科，湖北 漢川4323000

保乳根治術(shù)（radical mastectomy conserving，RMC）聯(lián)合術(shù)后常規(guī)分割放療為治療早期乳腺癌（breast cancer，BC）的重要方案[1]。由于術(shù)后放療（postoperative radiotherapy，PORT）開(kāi)始時(shí)間較晚，易使殘存病灶于手術(shù)與放療間期增殖，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，約有90%的RMC術(shù)后復(fù)發(fā)患者病灶位于原病灶附近[3]。術(shù)中放療（intraoperative radiotherapy，ⅠORT）為術(shù)中只照射瘤床及其附近腺體組織，而不行全乳外照射的治療方法[4]。Piotrowski等[5]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中單次放療可替代術(shù)后6～7周的放療。本研究探討了RMC聯(lián)合ⅠORT治療BC的臨床療效，獲得了較為滿(mǎn)意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年6月至2011年5月在漢川市人民醫(yī)院接受治療的106例女性BC患者。年齡45～71歲，平均年齡（54.62±5.39）歲；腫瘤位置：外側(cè)69例（65.09%），內(nèi)側(cè)37例（34.91%）；腫瘤分期：Ⅰ期12例（11.32%），Ⅱa期58例（54.72%），Ⅱb期36例（33.96%）；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌83例（78.30%），導(dǎo)管內(nèi)原位癌23例（21.70%）；腫瘤直徑0.84～2.97 cm，平均（1.48±0.29）cm；腫瘤距乳頭距離3.15～5.45 cm，平均（4.69±0.62）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)乳腺彩超、X線鉬靶檢查確診為BC，且術(shù)前病理診斷為原發(fā)性BC；無(wú)RMC、ⅠORT禁忌證患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)病灶患者；腋窩淋巴結(jié)陰性患者；手術(shù)切緣難以達(dá)到陰性患者；有胸部放療史患者；RMC禁忌證患者；炎性乳腺癌患者。將患者信息輸入計(jì)算機(jī)，根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字分為ⅠORT組（n=53）與PORT組（n=53），兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究通過(guò)漢川市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行硬膜外連續(xù)麻醉或全身麻醉，取平臥位，患側(cè)肢體外展。于腫瘤中心位置表面皮膚切出放射狀或弧狀切口。如果腫瘤靠近皮膚，則切除腫瘤及其所在位置的表面皮膚以及皮下脂肪；如果腫瘤位于胸肌筋膜附近，則將皮膚切開(kāi)至乳腺表面，并游離至腫瘤外3 cm處，取亞甲藍(lán)對(duì)腫瘤邊界進(jìn)行標(biāo)記，于距離腫瘤邊緣1 cm處將腫瘤環(huán)形切除，切除范圍包括胸大肌及胸大肌筋膜。對(duì)腫瘤皮膚切緣及腫瘤邊緣進(jìn)行標(biāo)記，行快速冷凍切片病理檢查，若腫瘤切緣為陰性，則以鎖邊縫合或?qū)峡p合方式縫合乳腺殘端，然后行腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩常規(guī)放置引流管，負(fù)壓引流。

1.2.2 放療方法 ⅠORT組行ⅠORT：術(shù)中腫瘤切除后游離腫瘤至瘤床外5 cm左右處，暴露于放療野，以鉛橡皮保護(hù)胸壁。于切口置入限光筒，與靶區(qū)組織直接接觸，限光筒覆蓋腫瘤切緣外約2 cm，依據(jù)靶區(qū)組織厚度設(shè)置照射劑量，電子線選擇9 MeV或12 MeV，單次照射，靶區(qū)照射時(shí)間為3～5 min，照射劑量設(shè)計(jì)為9 Gy。照射完成后移除限光筒，常規(guī)放置引流管，并關(guān)閉手術(shù)野。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并給予化療。PORT組行PORT：患者行標(biāo)準(zhǔn)兩野切線全乳照射放療，瘤床不清晰時(shí)每次劑量2 Gy，總劑量46 Gy/23 f，瘤床不推量；瘤床清晰時(shí)瘤床行電子線推量照射，每次2 Gy，總劑量14 Gy/7 f，全乳總劑量46 Gy，瘤床總劑量60 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)壓引流量、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口Ⅰ期愈合情況等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后化療開(kāi)始時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1年乳房外形評(píng)級(jí)情況，5年無(wú)病生存率及復(fù)發(fā)率。術(shù)后隨訪5年，隨訪以電話、微信、QQ隨訪及入院檢查等方式進(jìn)行。

乳房外形評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)，雙側(cè)乳房形狀、大小相似或一致，觸診患側(cè)乳房可感乳腺連續(xù)，可伴瘢痕增生或輕度增厚，但對(duì)外觀無(wú)影響；良，患側(cè)乳房形狀、大小與對(duì)側(cè)乳房輕度不對(duì)稱(chēng)，色素輕度改變，腺體、瘢痕增生可致乳腺輕度外形改變，但對(duì)外觀影響小；一般，乳腺形態(tài)不對(duì)稱(chēng)或缺失（≤1/4乳房），色素變化明顯，腺體、瘢痕增生可致乳腺外形明顯改變；差，乳腺形態(tài)重度不對(duì)稱(chēng)或缺失（＞1/4乳房），色素變化顯著，腺體、瘢痕增生可致乳腺外形顯著改變。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)-計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后化療開(kāi)始時(shí)間的比較

ⅠORT組患者手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間均明顯長(zhǎng)于PORT組，術(shù)中出血量明顯多于PORT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后負(fù)壓引流量、住院時(shí)間、術(shù)后化療開(kāi)始時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及切口Ⅰ期愈合情況的比較

ⅠORT組患者術(shù)后發(fā)生脂肪液化5例（9.43%），水腫4例（7.55%），并發(fā)癥總發(fā)生率為16.98%；PORT組患者術(shù)后發(fā)生水腫3例（5.66%），未發(fā)生脂肪液化，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%，兩組脂肪液化、水腫及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ⅠORT組6例患者術(shù)后出現(xiàn)局部感覺(jué)缺失，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者局部感覺(jué)缺失癥狀均恢復(fù)至正常。兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，愈合率均為100%。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后化療開(kāi)始時(shí)間的比較

2.3 術(shù)后 1年乳房外形評(píng)級(jí)優(yōu)良率的比較

ⅠORT組術(shù)后1年乳房外形評(píng)級(jí)優(yōu)良率為96.23%（51/53），與PORT組的92.45%（49/53）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后 1年乳房外形評(píng)級(jí)情況[ n（%）]

2.4 5年無(wú)病生存率及復(fù)發(fā)率的比較

兩組患者5年同側(cè)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ⅠORT組患者5年無(wú)病生存率高于PORT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者 5年無(wú)病生存率及復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

作為標(biāo)準(zhǔn)化治療方式，RMC聯(lián)合PORT治療早期BC已廣泛應(yīng)用于臨床[7]。但是，由于PORT多行常規(guī)分割，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，且PORT多于術(shù)后化療后才開(kāi)始，在手術(shù)與放療的間期，瘤床及其周?chē)M織內(nèi)殘存的病灶常易出現(xiàn)增殖，甚至導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[8]。因?yàn)镻ORT啟動(dòng)時(shí)間較晚，瘤床及其周?chē)M織的修復(fù)常易影響瘤床的定義，對(duì)外照射的精度產(chǎn)生影響[9]。此外，由于PORT易對(duì)BC周?chē)恼＝M織產(chǎn)生影響，故外照射劑量難以提高，從而影響療效[10]。資料顯示，BC的α/β值相對(duì)較低，常規(guī)分割放療難以達(dá)到最佳生物效應(yīng)[11]。與PORT相比較，ⅠORT具有較大的優(yōu)勢(shì)。首先，ⅠORT于術(shù)中進(jìn)行，可有效保護(hù)病灶周?chē)５慕M織，使分割照射易于實(shí)現(xiàn)物理劑量分布[12]；其次，ⅠORT可避免手術(shù)與放療間期瘤床及其周?chē)M織內(nèi)殘存的病灶加速再增殖的發(fā)生[13]。研究證明，單次大劑量ⅠORT能夠有效破壞腫瘤微環(huán)境，提高免疫細(xì)胞的免疫能力，避免腫瘤復(fù)發(fā)[14]。資料顯示，ⅠORT患者傷口滲出液能夠有效殺滅腫瘤細(xì)胞，說(shuō)明ⅠORT可有效抑制殘存腫瘤加速再增殖[15]。

為避免ⅠORT對(duì)腫瘤周?chē)＝M織的影響，Petit等[16]將限光筒直接罩在腫瘤表面，給予16 Gy劑量的照射，效果良好。在本研究中，將限光筒與靶區(qū)組織直接接觸，使限光筒覆蓋腫瘤切緣外約2 cm，按照腫瘤的組織厚度恰當(dāng)設(shè)計(jì)照射劑量。這樣不僅徹底殺滅了腫瘤，避免了對(duì)腫瘤周?chē)M織的傷害，還減少了術(shù)后并發(fā)癥。由于ⅠORT組患者腫瘤組織厚度相對(duì)較大，本研究照射劑量設(shè)計(jì)為9 Gy，略高于Petit等[16]的設(shè)計(jì)劑量。盡管ⅠORT組照射劑量相對(duì)較高，但未見(jiàn)明顯的急性放射性損傷，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部感覺(jué)缺失，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者局部感覺(jué)缺失癥狀均恢復(fù)至正常，提示單次大劑量ⅠORT對(duì)患者無(wú)較大影響。術(shù)后化療結(jié)束后，兩組患者均于15天內(nèi)行規(guī)范全乳放療，且放療生物等效劑量及總劑量相同，兩組不同的是ⅠORT組術(shù)中給予9 Gy照射劑量的9 MeV或12 MeV電子線放療，術(shù)后瘤床放療則無(wú)需加量，而PORT組則于術(shù)后接受46 Gy的標(biāo)準(zhǔn)兩野切線全乳照射及14 Gy劑量的電子線推量照射。正是因?yàn)镻ORT組照射劑量相對(duì)較大，該組4例患者出現(xiàn)不同程度的放療側(cè)乳腺萎縮，且存在程度不同的色素沉著及皮膚粗糙。

由于ⅠORT操作較為復(fù)雜，故手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PORT組，術(shù)中出血量多于PORT組，且ⅠORT還會(huì)對(duì)瘤床周?chē)M織造成損傷，故切口愈合時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)[17]。張鈞[18]研究發(fā)現(xiàn)，ⅠORT組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PORT組，術(shù)中出血量多于PORT組。在本研究中ⅠORT組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間均長(zhǎng)于PORT組，術(shù)中出血量多于PORT組，與上述研究結(jié)果一致。此外，在本研究中，ⅠORT組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后切口Ⅰ期愈合率、術(shù)后1年乳房外形評(píng)級(jí)與PORT組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示ⅠORT治療BC在術(shù)后恢復(fù)上可以達(dá)到與PORT較為一致的效果。

總之，RMC聯(lián)合ⅠORT治療早期BC可使分割照射更易于實(shí)現(xiàn)物理劑量分布，避免手術(shù)與放療間期瘤床及其周?chē)M織內(nèi)殘存的腫瘤加速再增殖，有效破壞腫瘤微環(huán)境，提高術(shù)后無(wú)病生存率，且乳房術(shù)后恢復(fù)美容效果好，值得應(yīng)用于臨床。