醫(yī)保支付要跟上醫(yī)聯(lián)體腳步

文/宮芳芳 孫喜琢 李文海

全民醫(yī)保作為國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展一項(xiàng)重要的制度安排，無(wú)論是在全面建成小康社會(huì)，還是在推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略中，都具有重要的作用。其中，醫(yī)保的支付方式改革是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民對(duì)美好生活的向往和需求日益增長(zhǎng)，但衛(wèi)生健康領(lǐng)域供給側(cè)并沒(méi)有隨之發(fā)生根本性變化，而是出現(xiàn)了供需之間的結(jié)構(gòu)錯(cuò)位和總量不足。為解決這一問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革推行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)“的分級(jí)診療制度，然而，在醫(yī)療服務(wù)資源倒三角的現(xiàn)狀下，依靠行政手段推行的分級(jí)診療受限于基層服務(wù)能力低下、全科醫(yī)生隊(duì)伍缺乏等因素，推行起來(lái)困難重重。因此，醫(yī)聯(lián)體被寄予厚望。2017年3月，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上升為國(guó)家層面的政策，希望借此形成有序的分級(jí)診療格局，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，以提升民眾健康為導(dǎo)向，撬動(dòng)醫(yī)改發(fā)展困境。

以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式

隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入，醫(yī)保支付方式也要進(jìn)行調(diào)整來(lái)適應(yīng)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展。除了要結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的特點(diǎn)，還要堅(jiān)定不移地堅(jiān)持新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生工作方針，即打造促進(jìn)健康的醫(yī)保支付方式，縱觀世界各國(guó)的醫(yī)療保障制度改革實(shí)踐，深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)提出以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保按簽約人頭定額付費(fèi)制度，即在一定的服務(wù)周期內(nèi)，以家庭醫(yī)生簽約人群為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，按服務(wù)人群的數(shù)量和約定的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出付費(fèi)總額，將費(fèi)用包干給醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用。家庭醫(yī)生簽約制度是做強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、確保醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與人民健康綁定的重要舉措和保障，羅湖醫(yī)院集團(tuán)按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生制度相結(jié)合，具體結(jié)合方式包括：一是費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，以與醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的參保人為統(tǒng)計(jì)對(duì)象。二是充分考慮克服人頭捆綁付費(fèi)的弊端問(wèn)題，引入家庭醫(yī)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，保障簽約對(duì)象服務(wù)質(zhì)量。三是建立基于家庭醫(yī)生健康“守門(mén)人”制度的家庭醫(yī)生醫(yī)?！百M(fèi)用守門(mén)人”制度。

在按人頭付費(fèi)支付方式下，醫(yī)聯(lián)體要制定和完善內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診及外部轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)簽約參保人實(shí)行家庭醫(yī)生首診及逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。與此配套的是醫(yī)療待遇的設(shè)計(jì)，總設(shè)計(jì)思路是“待遇統(tǒng)一、內(nèi)外有別”，“待遇統(tǒng)一”指人頭費(fèi)用對(duì)應(yīng)的醫(yī)療待遇，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)時(shí)，若能遵循家庭醫(yī)生首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的制度，所有類(lèi)型的基本醫(yī)保簽約參保人均可享受統(tǒng)一的門(mén)診及住院待遇，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按就高不就低的原則設(shè)計(jì)；若不能遵循，享受的醫(yī)療待遇相應(yīng)降低?！皟?nèi)外有別”指簽約參保人在其所簽約的醫(yī)聯(lián)體以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，根據(jù)其所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型享受所在地現(xiàn)行政策規(guī)定的醫(yī)療待遇。

醫(yī)聯(lián)體利益要與人民健康綁定

任何醫(yī)保支付方式都有其利弊，醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的人頭付費(fèi)總額實(shí)施“總額包干、結(jié)余留用、超支自付、合理分擔(dān)”管理時(shí)，為避免出現(xiàn)推諉重癥患者、變相拒絕接診參保人、減少必須服務(wù)等降低患者就醫(yī)質(zhì)量的現(xiàn)象，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體利益與人民健康綁定，還要做到：一是醫(yī)聯(lián)體自身要明確發(fā)展的目標(biāo)是改善人民健康，樹(shù)立“大健康、大衛(wèi)生”理念，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合。二是充分保障法律賦予公民充分自由的權(quán)利，人們可選擇是否與醫(yī)聯(lián)體簽約、與哪個(gè)醫(yī)聯(lián)體簽約，簽約后他們?cè)谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)花費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用，社保部門(mén)統(tǒng)計(jì)后從簽約的醫(yī)聯(lián)體總額中支付，倒逼醫(yī)聯(lián)體只能通過(guò)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引導(dǎo)簽約參保人自愿留在本單位就醫(yī)。三是建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)于年終結(jié)余資金的使用，不再不受醫(yī)保使用范圍的限定，可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等，提高醫(yī)聯(lián)體自主控費(fèi)的意識(shí)。四是人頭付費(fèi)指標(biāo)設(shè)計(jì)合理，避免“野蠻一刀切”管理方式，鑒于改革初期預(yù)防保健投入增加，以及人民健康水平改善需要時(shí)間等原因，極易造成費(fèi)用超支，改革初期醫(yī)保部門(mén)應(yīng)增加共同分擔(dān)的比例。同時(shí)，為避免出現(xiàn)“鞭打快?！爆F(xiàn)象，醫(yī)保部門(mén)在新一輪計(jì)算人頭付費(fèi)總額時(shí)不扣減合規(guī)的結(jié)余資金額度。

改變個(gè)人賬戶基金劃撥方向

個(gè)人賬戶作為職工基本醫(yī)保的重要組成部分，運(yùn)行至今已有20年，曾經(jīng)在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革中發(fā)揮過(guò)作用，但因?yàn)閭€(gè)人賬戶資金屬于個(gè)人所有，缺乏共濟(jì)性，偏離了醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循的互助共濟(jì)規(guī)律，且由于貶值風(fēng)險(xiǎn)等原因，在醫(yī)保實(shí)踐中也引發(fā)諸多詬病，不少學(xué)者建議取消，近年來(lái)，關(guān)于個(gè)人賬戶去留之爭(zhēng)不斷。關(guān)于此問(wèn)題，建議在推行按人頭付費(fèi)的同時(shí)取消個(gè)人賬戶，進(jìn)一步提高人們的保障水平。即改變?cè)▌潛艿絺€(gè)人賬戶的醫(yī)?；鸬膭潛芊较颍阂徊糠钟糜趽芨度祟^費(fèi)用；一部分交由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一為原享受個(gè)人賬戶待遇的參保人團(tuán)購(gòu)定制化的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，以保障其原個(gè)人賬戶所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療待遇不降低或有所提高，同時(shí)為商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入醫(yī)療保障領(lǐng)域提供了有效途徑。其他的剩余資金交由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一管理。同時(shí)，參保人個(gè)人賬戶中已有的沉淀資金，可通過(guò)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍逐步消化，例如將其使用對(duì)象擴(kuò)大至家庭使用。

除上述內(nèi)容，在監(jiān)督管理和強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部延伸等方面也要進(jìn)行配套改革，比如，轉(zhuǎn)變以醫(yī)療資源配置情況和醫(yī)療服務(wù)量作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的考核體系，建立以人民健康情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的考核體系。