產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的三維盆底超聲表現(xiàn)

張美琴

楊 帆 YANG Fan

宋清蕓 SONG Qingyun

羅 紅 LUO Hong

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一種嚴重影響女性生活質(zhì)量的盆底功能障礙性疾病，在中年女性中發(fā)病率達17%～45%，甚至更高[1]。研究認為妊娠分娩可引起SUI[2]，因此產(chǎn)后早期SUI的相關研究成為熱點。目前國內(nèi)應用經(jīng)會陰三維盆底超聲對產(chǎn)褥期SUI患者盆底形態(tài)方面的研究相對較少。本研究采用經(jīng)會陰三維超聲觀察初產(chǎn)后女性的盆底結構形態(tài)，研究SUI患者的盆底特征，以初篩產(chǎn)后早期SUI高危者，并為指導其盆底康復提供影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年9－12月于四川大學華西第二醫(yī)院產(chǎn)后復查門診行盆底超聲檢查的產(chǎn)婦170例，經(jīng)陰道分娩組104例，其中10例產(chǎn)后出現(xiàn)SUI；經(jīng)腹剖宮產(chǎn)組66例，其中3例出現(xiàn)SUI。納入標準：①年齡 23～34歲，體重指數(shù) 19～24 kg/m2；②單胎足月（37～40周），活胎初產(chǎn)后6～8周檢查。排除標準：①妊娠前存在引起腹壓增高的嚴重內(nèi)科疾?。ㄈ玳L期便秘或慢性咳嗽）及尿失禁癥狀等；②妊娠期間出現(xiàn)引起腹壓過高的嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥，如羊水過多；③產(chǎn)后進行盆底康復治療。國際控尿協(xié)會最新規(guī)定勞累、打噴嚏或咳嗽時尿液不自主溢出即為SUI[3]。所有產(chǎn)婦均知情同意并自愿參加本研究。本研究中所有納入產(chǎn)婦分組后基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8超聲診斷儀，選用RIC5-9-D（4～9 MHz）經(jīng)腹三維超聲容積探頭進行檢查?；颊呷“螂捉厥唬┞稌幉?。探頭置于會陰部，長軸位于人體正中矢狀切面，要求恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、肛管、直腸及直腸肛管角同切面清晰顯示；啟動三維采集成像模式進行容積掃描，設置容積掃描角度達85°，微調(diào)后獲取標準盆膈裂孔三維圖象。在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及縮肛運動時于盆底正中矢狀切面及盆膈裂孔平面實時觀察盆底器官形態(tài)及運動，并獲取膀胱頸移動度、膀胱后尿道角、盆膈裂孔橫徑、縱徑、面積及肛提肌夾角等盆底相關參數(shù)[4-5]。見圖1。

圖1 女，28歲，產(chǎn)后無SUI，盆底正中矢狀切面及盆膈裂孔聲像圖。A.盆底正中矢狀切面示膀胱頸位置；B.盆底正中矢狀切面示膀胱后尿道角（a）；C.盆膈裂孔聲像圖示盆膈裂孔；橫徑（紅線）、縱徑（藍線）、面積（黃線）、肛提肌夾角（黑線）。SP：恥骨聯(lián)合；BL：膀胱；X：膀胱頸水平位移；Y：膀胱頸垂直位移

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，計量資料以±s表示。膀胱頸移動度X、Y及盆膈裂孔橫徑、縱徑、面積組間比較采用t檢驗；肛提肌夾角、膀胱后尿道角不符合方差齊性時組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；經(jīng)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組SUI發(fā)生率比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

產(chǎn)后6～8周時剖宮產(chǎn)組SUI發(fā)生率為4.55%（3/66），經(jīng)陰道分娩組SUI發(fā)生率為9.61%（10/104），兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。靜息狀態(tài)下SUI組與無癥狀組間盆膈裂孔各參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1；Valsalva動作時SUI組膀胱頸下移動度、盆膈裂孔橫徑、縱徑及面積均大于無癥狀組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；同時，部分SUI患者在Valsalva動作時尿道內(nèi)口開放、擴張，呈“鳥嘴”樣改變；縮肛運動時SUI組與無癥狀組間膀胱頸移動度及盆膈裂孔各參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3；兩組膀胱后尿道角與肛提肌夾角差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 靜息狀態(tài)下SUI組與無癥狀組間超聲參數(shù)比較（±s）

表1 靜息狀態(tài)下SUI組與無癥狀組間超聲參數(shù)比較（±s）

表2 Valsalva動作時SUI組與無癥狀組超聲參數(shù)比較（±s）

表2 Valsalva動作時SUI組與無癥狀組超聲參數(shù)比較（±s）

注：與無癥狀組比較， *P＜0.05

表3 縮肛運動時SUI組與無癥狀組超聲參數(shù)比較（±s）

表3 縮肛運動時SUI組與無癥狀組超聲參數(shù)比較（±s）

3 討論

女性SUI與年齡及妊娠分娩相關，而妊娠次數(shù)、分娩方式及過程是產(chǎn)后SUI的重要誘因。產(chǎn)后6～8周產(chǎn)婦盆底肌恢復不良可引起產(chǎn)后陰道壁膨出及SUI。Shek等[6]的研究表明盆底肌損傷在孕期產(chǎn)前預測難度較大；Van Brummen等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，女性初產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙性疾病的幾率明顯增高，尤其SUI，因此選擇初產(chǎn)婦觀察產(chǎn)后早期盆底形態(tài)及早期篩查SUI具有重要臨床意義。Falkert 等[8]對產(chǎn)后2 d的白種人女性進行研究，應用三維超聲觀察初產(chǎn)婦SUI盆底形態(tài)改變，但上述研究結論是否適用于中國人尚不明確，且對于產(chǎn)后6～8周SUI患者盆底形態(tài)缺乏研究。本研究對170例產(chǎn)后6～8周初產(chǎn)婦進行盆底結構形態(tài)觀察，著重分析SUI患者盆底特征，有助于產(chǎn)后SUI高危人群的早期篩查。

經(jīng)會陰超聲已用于預測SUI，超聲評估膀胱頸的移動度在診斷SUI中意義重大[9]。三維超聲可同時觀察盆膈裂孔形態(tài)，已有文獻報道了SUI患者盆底結構的形態(tài)學改變數(shù)據(jù)[10]。既往研究表明超聲應用于盆底檢查具有良好的可靠性及重復性[5]。綜合產(chǎn)后早期SUI組盆底參數(shù)與無癥狀組比較發(fā)現(xiàn)，在靜息狀態(tài)下兩組參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而Valsalva動作時SUI組膀胱頸下移動度、盆膈裂孔橫徑、縱徑及面積等與無癥狀組間差異有統(tǒng)計學意義，表明三維超聲配合Valsalva動作可有效檢出產(chǎn)后早期SUI，Valsalva動作時可實時、動態(tài)地觀察盆底器官位置變化，特別是膀胱頸、尿道及陰道等的移動程度及盆膈裂孔形態(tài)變化，可以篩查許多臥位靜息狀態(tài)下表現(xiàn)不明顯的盆底器官脫垂及SUI。本組中SUI患者Valsalva時膀胱頸下移動度為（1.83±0.54）cm，較無癥狀組的（0.93±0.67）cm明顯增大，較符合SUI的超聲診斷標準[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)盆腔器官移動度可能具有一定的遺傳性[12]。然而，Dietz等[13]指出當膀胱頸下移動度超高2.0 cm時與SUI的發(fā)生有一定的相關性，本研究結果與之較為一致。此外，部分SUI患者尿道內(nèi)口形態(tài)學變化（呈“鳥嘴”樣改變）可反映尿道壓相對降低，當盆底組織不能維持一定的尿道壓，其低于膀胱內(nèi)壓時尿道內(nèi)口開放，提示SUI發(fā)生風險增高，與卜嵐等[14]的研究結果一致。盆底功能障礙性疾病往往表現(xiàn)為多系統(tǒng)癥狀，多伴隨盆膈裂孔明顯擴張，表現(xiàn)為盆膈裂孔變形，面積明顯增大。因此，產(chǎn)后6～8周當Valsalva動作時膀胱頸下移動度超過0.98 cm、盆膈裂孔縱徑超過5.89 cm、盆膈裂孔面積超過15.31 cm2，或尿道內(nèi)口呈“鳥嘴”樣改變時可提示產(chǎn)婦有可能發(fā)生SUI，該結果對產(chǎn)后初步篩查SUI高危人群有一定的指導意義?？s肛時SUI組與無癥狀組盆底參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，表明縮肛運動可增強盆底肌收縮力，可使盆底器官形態(tài)基本恢復至正常水平。對于SUI高危人群，產(chǎn)后早期進行盆底肌肉鍛煉，可提高盆底肌強度，協(xié)助關閉尿道的同時，松弛膀胱逼尿肌，從而有利于改善產(chǎn)后尿失禁癥狀[15]。

本研究中經(jīng)陰道分娩組SUI發(fā)生率為9.61%（10/104），剖宮產(chǎn)組SUI發(fā)生率為4.55%（3/66），盡管不同分娩方式產(chǎn)后SUI發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義，但是結果提示經(jīng)陰道分娩增加了SUI風險，而剖宮產(chǎn)并不能避免SUI發(fā)生，只是與經(jīng)陰道分娩相比，SUI在剖宮產(chǎn)分娩人群中的發(fā)生率稍低于任何形式的經(jīng)陰道分娩。經(jīng)陰道分娩過程可導致盆底組織損傷，如陰道及其周圍韌帶損傷即可引起膀胱及尿道位置下移及尿道內(nèi)口開放，引起SUI。Mckinnie等[16]的研究也支持剖宮產(chǎn)并不能明顯降低盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率，可能原因在于妊娠期間由于妊娠子宮及激素影響盆底結締組織發(fā)生重建，改變了盆底支撐結構形態(tài)及膀胱、尿道及陰道等的位置，盆底功能改變，是產(chǎn)后發(fā)生SUI的潛在因素，而隨著產(chǎn)后盆底組織結構形態(tài)的恢復，SUI發(fā)生率逐漸下降，甚至自然恢復[17]。本研究針對產(chǎn)后早期產(chǎn)婦盆底情況進行研究，產(chǎn)后時間較短，未進行長期隨訪，對于初產(chǎn)后SUI患者的盆底長期恢復情況及預后未進行遠期觀察，將在后續(xù)研究中進一步探討。

本研究結果顯示，膀胱后尿通角與肛提肌夾角兩組間比較差異無統(tǒng)計意義，與江麗等[4]的研究結果存在分歧，可能原因在于研究對象及病程不同，本組以產(chǎn)后早期初產(chǎn)婦為研究對象，病程短，SUI發(fā)現(xiàn)較早，生理特征亦存在特殊性。

總之，三維盆底超聲可以較客觀地評估產(chǎn)后女性盆底形態(tài)，對于SUI的高危產(chǎn)婦具有一定的初篩作用，進而指導其早期進行盆底肌鍛煉，具有重要臨床意義。因此，經(jīng)會陰三維盆底超聲可以作為產(chǎn)后女性盆底評估的常規(guī)檢查項目。

[1]Hunskaar S, Lose G, Sykes D, et al. The prevalence of urinary incontinence in women in four european countries. BJU Int,2004, 93(3): 324-330.

[2]Maclennan AH, Taylor AW, Wilson DH, et al. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age,parity and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol, 2000,107(12): 1460-1470.

[3]Abrams P, Cardozo L, Fall M. The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the international continence society. Urology, 2003, 61(1): 37-49.

[4]江麗, 朱建平, 葉培香, 等. 經(jīng)會陰二維超聲對壓力性尿失禁女性患者盆底的動態(tài)觀察與評估. 中華醫(yī)學超聲雜志(電子版), 2012, 9(4): 299-303.

[5]Van Veelen GA, Schweitzer KJ, Van der Vaart CH. Reliability of pelvic floor measurements on three-and four-dimensional ultrasound during and after first pregnancy: implications for training. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 42(5): 590-595.

[6]Shek KL, Kruger J, Dietz HP. The effect of pregnancy on hiatal dimensions and urethral mobility: an observational study. Int Urogynecol J, 2012, 23(11): 1561-1567.

[7]Van Brummen HJ, Bruinse HW, Van De Pol G, et al.Bothersome lower urinary tract symptoms 1 year after first delivery: prevalence and the effect of childbirth. BJU Int, 2006,98(1): 89-95.

[8]Falkert A, Endress E, Weigl M, et al. Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 2 days after first delivery:influence of constitutional and obstetric factors. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 35(5): 583-588.

[9]Dietz HP, Herbison P, Clarke B. The predictive value of hypermobility and urethral closure pressure in the diagnosis of female stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2001,20(4): 490-491.

[10]張國正, 葛群, 伍穎恒. 女性壓力性尿失禁患者盆底三維超聲顯像初步研究. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展, 2012, 12(27): 5299-5301.

[11]Pregazzi R, Sartore A, Bortoli P, et al. Perineal ultrasound evaluation of urethral angle and bladder neck mobility in women with stress urinary incontinence. BJOG, 2002, 109(7):821-827.

[12]Dietz HP, Hansell NK, Grace ME, et al. Bladder neck mobility is a heritable trait. BJOG, 2005, 112(3): 334-339.

[13]Dietz HP, Clarke B, Herbison P. Bladder neck mobility and urethral closure pressure as predictors of genuine stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2002,13(5): 289-293.

[14]卜嵐, 聶芳, 楊丹, 等. 超聲評價膀胱頸漏斗形成在女性壓力性尿失禁中的意義. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2017, 25(7):547-549, 554.

[15]Haddow G, Watts R, Robertson J. Effectiveness of a pelvic floor muscle exercise program on urinary incontinence following childbirth. Int J Evid Based Healthc, 2005, 3(5):103-146.

[16]Mckinnie V, Swift SE, Wang W, et al. The effect of pregnancy and mode of delivery on the prevalence of urinary and fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193(2): 512-517.

[17]羅新. 妊娠和選擇性剖宮產(chǎn)對盆底結構功能的影響. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版), 2008, 4(2): 4-8.