干燥綜合征涎腺病變的影像學(xué)研究進(jìn)展

楊蘆莎 王志剛 張群霞

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）又稱自身免疫性外分泌病，是主要累及外分泌腺的慢性自身免疫病，以淚腺、唾液腺受損最常見，發(fā)病率為0.1%～3.0%，男女比例為1∶20～1∶9[1]。SS臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，口眼干燥是其早期的典型特征。患者隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、原發(fā)性膽汁性膽管炎、腎小管酸中毒等其他腺外器官病變，其淋巴瘤發(fā)生率亦顯著高于正常人群。

SS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，感染、遺傳、內(nèi)分泌等多種因素共同參與了本病的發(fā)生和發(fā)展。目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2002年美國-歐洲聯(lián)盟（American-European Consensus Group，AECG）發(fā)布的SS國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)[2]。該標(biāo)準(zhǔn)含口干燥癥、眼部體征及實(shí)驗(yàn)、唇腺活檢、唾液腺功能檢測和自身抗體6個(gè)項(xiàng)目，并根據(jù)是否合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythrmatosus，SLE）等其他結(jié)締組織病細(xì)分為原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，PSS）和繼發(fā)性干燥綜合征（secondary Sj?gen's syndrome，SSS）。SS的病理基礎(chǔ)為淋巴細(xì)胞浸潤外分泌腺體?；顧z發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞灶對(duì)診斷SS具有重要意義；但活檢易受取材影響，且疾病早期淋巴細(xì)胞無明顯浸潤，故可造成漏診[3]。唾液流率、腮腺造影、唾液腺顯像（salivary gland scintigraphy，SGS）為常用的腺體功能檢查。其中唾液流率由于臨床標(biāo)準(zhǔn)不一現(xiàn)已較少采用；后2項(xiàng)因良好的診斷性能已納入AECG標(biāo)準(zhǔn)。

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及對(duì)SS更深入的認(rèn)識(shí)，CT、MRI、US等檢查也逐步用于涎腺病變的客觀評(píng)估。本文就5種常用影像學(xué)檢查對(duì)SS的臨床價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 腮腺造影

經(jīng)腮腺導(dǎo)管口注入造影劑后攝取充盈相、排空相X片，可清楚地顯示導(dǎo)管系統(tǒng)、腺體大體結(jié)構(gòu)及排泄速度的改變。SS患者腮腺造影主要表現(xiàn)為排空時(shí)間延遲、末梢導(dǎo)管擴(kuò)張，尤以末梢導(dǎo)管擴(kuò)張最具特征，但部分慢性腮腺炎也可表現(xiàn)為末梢導(dǎo)管擴(kuò)張[4]，因此判讀結(jié)果有賴于閱片者的臨床經(jīng)驗(yàn)；此外，正常人和SS患者完全排空時(shí)間尚無明確報(bào)道，主導(dǎo)管受累程度與年齡是否相關(guān)有待進(jìn)一步研究；更重要的是，該項(xiàng)檢查存在輻射損傷，操作過程及檢查后患者均感痛苦，對(duì)造影劑過敏者無法接受該項(xiàng)檢查，因而受到一定的限制。

2 SGS

99TcmO4-可被導(dǎo)管上皮細(xì)胞攝取聚于腺體內(nèi)，受刺激后，隨腺泡細(xì)胞分泌的唾液一同排入口腔，其濃聚分泌的多少、快慢與腺體功能相關(guān)。正常腺體為兩側(cè)對(duì)稱顯影，放射性分布均勻、濃度逐漸增加、輪廓逐漸清晰。酸刺激后，唾液分泌加速，放射性迅速下降，輪廓縮小，而口腔內(nèi)放射性分布急劇增加。研究顯示，SS患者腺體放射性分布顯著減少[4]（圖1）。酸刺激后，放射性下降速度降低，口腔內(nèi)放射性濃度增加減慢，其診斷SS的準(zhǔn)確性（91.5%）高于腮腺造影（83.1%），且無侵入性操作，更易被接受；但易受觀察者的主觀干擾。為盡量避免主觀性，國內(nèi)外學(xué)者開始探討SGS定量分析在SS中的價(jià)值。Infante等[5]發(fā)現(xiàn)SS患者排泄分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、攝取率（uptake ratio，UR）、攝取百分比（percentage uptake，PC）等功能參數(shù)顯著低于正常人群。Aksoy等[6]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)腺體病變越重，EF越低，表明定量參數(shù)可提示病情輕重。Wu等[7]認(rèn)為定量分析還能對(duì)SS、慢性阻塞性腮腺炎、涎石癥等涎腺疾病進(jìn)行鑒別，即SS患者UR、EF均明顯降低，而后兩者僅出現(xiàn)EF降低。

圖1 女，54歲，SS。唾液腺顯像（以1 min/幀連續(xù)采集40 min）示腺體顯影欠清晰，輪廓較模糊，放射性分布顯著減少且明顯低于甲狀腺

SGS可顯示解剖形態(tài)、反映功能改變、提示病情程度，但具有輻射，且設(shè)備要求高，在基層醫(yī)院難以開展；而且其定量分析方法與標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，有待深入研究。

3 CT

3.1 平掃CT 正常腺體為均勻低密度脂肪影。丁長偉等[8]發(fā)現(xiàn)腮腺密度不均、脂肪異常沉積、彌漫性點(diǎn)狀鈣化為SS患者特有的征象；且涎石癥、慢性腮腺炎、腫瘤表現(xiàn)為單側(cè)、單發(fā)的鈣化，明顯不同于SS的雙側(cè)彌漫性鈣化，提示CT可用于診斷SS。Sun等[9]將脂肪沉積面積分為0～I(xiàn)V級(jí)，結(jié)果顯示脂肪沉積與功能受損程度呈正相關(guān)，表明CT可提示病變及功能受損程度。

3.2 CT造影 CT造影原理與腮腺造影一致，區(qū)別為利用后處理重建可顯示導(dǎo)管的形態(tài)、走行甚至腺泡充盈功能，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腮腺造影僅顯示形態(tài)的不足。SS表現(xiàn)為腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見造影劑彌漫性或斑塊性融合充填。白楊等[10]以此為陽性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)80例確診患者行CT造影，診斷SS陽性70例，敏感度為87.5%，特異度為96.0%。

盡管CT能清晰顯示導(dǎo)管形態(tài)、走行，但該項(xiàng)檢查同樣存在輻射，無法用于碘過敏者和急性感染者，且相關(guān)研究較少，對(duì)SS的診斷價(jià)值還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 MRI

4.1 常規(guī)MRI 既往研究顯示，SS患者M(jìn)RI表現(xiàn)為腺體信號(hào)不均勻， T1WI和T2WI上均見彌漫分布的高信號(hào)，抑脂T2WI上呈低信號(hào)[11-12]。SS出現(xiàn)上述影像學(xué)表現(xiàn)緣于淋巴細(xì)胞沿導(dǎo)管周圍浸潤，導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生引起阻塞，造成腺泡萎縮、纖維化和導(dǎo)管擴(kuò)張，隨后腺泡萎縮加重，由脂肪組織替代，故而出現(xiàn)MRI信號(hào)不均及脂肪信號(hào)彌漫分布。SS的病理發(fā)展提示腺體內(nèi)脂肪沉積與病程有關(guān)。Yokosawa等[13]采用T1WI和短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列對(duì)脂肪信號(hào)進(jìn)行分級(jí)，并分析其與唇腺活檢分級(jí)的相關(guān)性，結(jié)果顯示兩者顯著相關(guān)，表明MRI能反映病情。

4.2 腮腺導(dǎo)管MR成像（MR sialography，MRS） SS患者導(dǎo)管受損，排空功能降低，唾液積聚于導(dǎo)管內(nèi)；而唾液具有長T2弛豫時(shí)間，故采用特殊加權(quán)（長TE、重T2WI）可突出其信號(hào)。MRS即利用此原理使導(dǎo)管顯影。韋潔勤等[14]發(fā)現(xiàn)SS患者M(jìn)RS表現(xiàn)為類似于腮腺造影的末梢導(dǎo)管擴(kuò)張，且MRS診斷準(zhǔn)確率高于腮腺造影，與CT造影相當(dāng)；但MRS無輻射，無需注入造影劑，避免了外力試壓，導(dǎo)管呈自然充盈狀態(tài)，能更客觀地反映導(dǎo)管實(shí)際情況。丁長偉等[12]以末梢導(dǎo)管擴(kuò)張為陽性標(biāo)準(zhǔn)診斷SS，結(jié)果顯示診斷特異性理想，但敏感性低于常規(guī)MRI（71.4%比95.2%），原因?yàn)椴∽兺砥谀┥覍?dǎo)管萎陷，導(dǎo)管內(nèi)唾液無明顯積聚，此時(shí)MRS出現(xiàn)假陰性結(jié)果。Ren等[15]聯(lián)合MRS與常規(guī)MRI診斷SS，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合檢出率高于單項(xiàng)檢查，原因?yàn)镸RS容易顯示病變早期導(dǎo)管內(nèi)積聚的唾液；而常規(guī)MRI容易顯示病變晚期腺體內(nèi)的脂肪沉積。故聯(lián)合兩者可提高檢出率。

4.3 擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI） DWI能反映水分子在細(xì)胞內(nèi)外的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，并通過測量表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值進(jìn)行量化，已成為近年快速發(fā)展的功能成像技術(shù)。邢曉菲等[16]發(fā)現(xiàn)無論是正常人還是SS患者，酸刺激后腮腺ADC值均會(huì)隨時(shí)間發(fā)生改變，表明DWI能反映腮腺的功能變化。陳志曄等[17]對(duì)8例正常人和8例常規(guī)MRI表現(xiàn)無異常的SS患者行腮腺DWI掃描并計(jì)算ADC值，結(jié)果示SS患者腮腺ADC值較正常人明顯降低，提示DWI可先于常規(guī)MRI判斷SS是否累及腮腺。Takahashi等[18]應(yīng)用DWI技術(shù)評(píng)價(jià)SS患者治療前后的腮腺，結(jié)果提示DWI可作為療效評(píng)估的檢查手段。

在SS診斷中，常規(guī)MRI多用于觀察腺體病變，MRS主要觀察導(dǎo)管病變，兩者結(jié)合能減少漏診；功能成像方面，盡管DWI能早于常規(guī)MRI提示SS，但 ADC值的測量受MR機(jī)型、場強(qiáng)及b值等因素影響。此外，MRI無法掃查體內(nèi)置入金屬異物者和密閉恐懼癥者，故在臨床應(yīng)用中稍受限制。

5 超聲

超聲是發(fā)展最為迅速的影像學(xué)檢查之一，因其安全無創(chuàng)、可實(shí)時(shí)顯像、重復(fù)性高而得到普遍應(yīng)用。常用模式包括高頻超聲、多普勒超聲、超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）及超聲彈性成像。

5.1 高頻超聲 運(yùn)用于涎腺又稱為涎腺超聲（salivary gland ultrasonography，SGU）。腮腺、頜下腺位置表淺，易于探查，SGU顯示理想；而舌下腺位置深在，不易探及。正常涎腺實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密、均勻，因含脂肪成分，回聲稍高于甲狀腺及周圍肌肉組織，導(dǎo)管一般不易顯示。

1992年，De Vita等[19]指出SGU在SS診斷中具有潛在價(jià)值。該研究發(fā)現(xiàn)腺體回聲不均勻是SS的特征性表現(xiàn)，并按不均勻程度、淋巴細(xì)胞浸潤、融合形成的低回聲結(jié)節(jié)大小提出0～4分超聲評(píng)分法（SGU scoring system，SGUS）分別對(duì)4個(gè)腺體進(jìn)行評(píng)分。0分：正常腺體，回聲均勻（圖2A）；1分：輕度不均勻（圖2B）；2分：明顯不均勻，低回聲結(jié)節(jié)＜2 mm（圖 2C）；3 分：低回聲結(jié)節(jié)直徑 2～6 mm（圖 2D）；4 分：低回聲結(jié)節(jié)＞6 mm（圖2E）。取最高值為最終值，以≥2分為界診斷性能較好。但進(jìn)行SGU評(píng)分時(shí)應(yīng)除外同樣表現(xiàn)為不均勻回聲的急性腮腺炎。急性腮腺炎多有局部回聲減低，SS多有淋巴細(xì)胞所形成的低回聲結(jié)節(jié)，并可結(jié)合臨床病史進(jìn)行鑒別。近年來，國內(nèi)外學(xué)者在0～4分SGUS基礎(chǔ)上將評(píng)分 條 目 更 細(xì)致 化， 提 出 了 0～12分、0～16分、0～48分SGUS[20-21]。盡管文獻(xiàn)報(bào)道其均有較好的敏感性和特異性，但因操作相對(duì)復(fù)雜、對(duì)操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求高，且臨界值存在爭議而未像0～4分SGUS得到廣泛引用。

隨著對(duì)SGUS研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為簡便、價(jià)廉的SGUS可作為常規(guī)檢查用于SS的診斷。Cornec等[22]采用Logistic回歸分析，對(duì)唾液流率、Schirmer試驗(yàn)、唇腺活檢、自身抗體及SGUS進(jìn)行賦值，總分12.5分，以≥5分為界，診斷敏感度為85.7%、特異度為94.9%，而歐美共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)（American-European Consensus Group，AECG）診斷敏感度為77.9%、特異度為98.7%?？梢奡GUS的加入明顯提高了SS的檢出率，SGUS有望成為診斷SS的新檢查手段。

圖2 涎腺超聲評(píng)分。A.女，54歲，正常人，腮腺實(shí)質(zhì)回聲均勻，超聲評(píng)分0分；B.女，45歲，干眼癥，腮腺實(shí)質(zhì)回聲輕度不均勻，超聲評(píng)分1分；C.女，48歲，SS，腮腺實(shí)質(zhì)回聲明顯不均勻，內(nèi)見低回聲結(jié)節(jié)（直徑＜2 mm），超聲評(píng)分2分；D.女，27歲，SS，腮腺內(nèi)見散在分布的低回聲結(jié)節(jié)（直徑2～6 mm），超聲評(píng)分3分；E.女，67歲，SS，頜下腺內(nèi)見直徑＞6 mm的低回聲結(jié)節(jié)，超聲評(píng)分4分

5.2 多普勒超聲 彩色多普勒血流（CDFI）可實(shí)時(shí)反映血供情況。脈沖頻譜多普勒（pulsed wave Doppler，PW）在CDFI顯示理想下可測得收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、供血?jiǎng)用}阻力指數(shù)（resistance index，RI），間接提示血管受累情況。

王依寧等[23]報(bào)道SS患者早期血流增多，PW無異常，中晚期血供豐富，PW示RI低于早期患者。其原因在于SS為慢性炎癥，早期腺體僅輕度充血，PW可無明顯變化。隨病情發(fā)展，細(xì)胞因子相繼產(chǎn)生，作用于末梢血管致其擴(kuò)張則出現(xiàn)RI降低。田永梅等[24]發(fā)現(xiàn)酸刺激后，健康對(duì)照組PSV、EDV均較刺激前增高，RI相應(yīng)降低；而SS組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較前無明顯變化。其原因?yàn)镾S患者腺體受損，供血?jiǎng)用}對(duì)外界刺激反應(yīng)降低，故PW可提示腺體受損情況。

5.3 超聲造影 經(jīng)外周靜脈快速注入微泡造影劑后再注射5 ml生理鹽水，大量微泡便懸浮于血液中，血液與氣體間的聲阻抗差增加，微泡背向散射增強(qiáng)，相應(yīng)部位回聲也增強(qiáng)，與周圍組織形成鮮明對(duì)比。與CDFI相比，CEUS可顯示彩色增益無法代償?shù)奈⑿⊙埽覠o角度依賴性，能更精確地反映血流灌注情況。CEUS已廣泛用于肝臟、乳腺、甲狀腺相關(guān)疾病的鑒別診斷，但對(duì)涎腺疾病的診斷尚處于探索階段。Giuseppetti等[25]發(fā)現(xiàn)無論是靜息狀態(tài)還是酸刺激后，SS組增強(qiáng)強(qiáng)度均明顯低于非SS組；此外酸刺激后，PSS增強(qiáng)強(qiáng)度低于SSS；表明CEUS不僅能有效鑒別SS和非SS患者，還可進(jìn)一步區(qū)分PSS和SSS。

5.4 超聲彈性成像 組織受外力后將遵循物理規(guī)律產(chǎn)生響應(yīng)（位移、應(yīng)變、速度的改變），經(jīng)數(shù)字信號(hào)或圖像處理技術(shù)顯示為超聲圖像，可間接或直接反映生物組織的彈性或硬度。其優(yōu)勢在于以非侵入性方式提供定性或定量的組織硬度指標(biāo)，較觸診所獲取的信息更客觀、準(zhǔn)確，目前已應(yīng)用于肝臟、淺表器官的實(shí)驗(yàn)與臨床研究中。常用的彈性成像方法包括實(shí)時(shí)組織彈性成像（real-time tissue elastograph，RTE）、聲輻射力脈沖彈性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）等。

5.4.1 RTE 外力來自操作者沿探頭方向的縱向施壓。不同組織彈性系數(shù)（組織抵抗外界壓力而不變形的能力）不同造成受外力壓迫后變形程度不同，因而可將受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像。Knopf等[26]報(bào)道RTE診斷SS特異性較高（85.7%），能對(duì)常規(guī)超聲進(jìn)行補(bǔ)充。王健楠等[27]應(yīng)用RTE測量腺體與相鄰肌肉的應(yīng)變率比值（strain ratio，SR），結(jié)果提示病例組SR值明顯增高，且病變越重，SR值越高。

5.4.2 ARFI ARFI包括聲觸診組織量（virtual tough tissues quantification，VTQ）和聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）兩種技術(shù)，其中VTQ應(yīng)用較多。ARFI的外力為探頭發(fā)射的輻射壓力，VTQ技術(shù)下組織會(huì)產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動(dòng)，橫向振動(dòng)以剪切波的方式向周邊傳播，測量剪切波速度（shear wave velocity，SWV）可反映組織硬度大小。ARFI克服了RTE的主觀性，操作更簡便，可定量獲取組織彈性值。

SS患者體內(nèi)發(fā)生過度免疫反應(yīng)，慢性炎癥細(xì)胞增生、浸潤外分泌腺體（淋巴細(xì)胞為主）。隨病情進(jìn)展，淋巴細(xì)胞聚集增多，腺體逐步遭到破壞，發(fā)生纖維化、萎縮改變。上述病理過程為ARFI在SS中的應(yīng)用奠定了組織學(xué)基礎(chǔ)。王婧玲等[28]研究顯示VTQ能有效診斷SS，其中腮腺診斷SS的最佳SWV值為1.99 m/s，頜下腺的最佳SWV值為2.13 m/s（圖3）。Chen等[29]將SGUS與VTQ相聯(lián)合，結(jié)果示敏感性、特異性均顯著提高，分別達(dá)到98%和90%，原因在于SS早期淋巴細(xì)胞浸潤少，回聲改變不明顯，此時(shí)雖SGUS正常，但腺體已出現(xiàn)纖維化，組織硬度增加，因而將兩者結(jié)合可減少對(duì)早期SS的漏診。Hofauer等[30]還發(fā)現(xiàn)SS患者治療后，腺體硬度明顯下降，表明彈性還能監(jiān)測、評(píng)估治療效果。

圖3 ARFI成像圖。A.女，48歲，SS，VTQ測量腮腺SWV值為2.13 m/s；B.女，67歲，SS，VTQ測量頜下腺SWV值為2.20 m/s

5.4.3 SWE SWE首先測量出剪切波在組織中的傳播速度，再進(jìn)一步換算成彈性模量值，同VTQ一樣可定量反映組織硬度。其優(yōu)點(diǎn)在于SWE可調(diào)節(jié)取樣框大小，更精確地評(píng)估感興趣區(qū)域的組織彈性。研究顯示，涎腺組織硬度與年齡、性別、側(cè)別無關(guān)，表明SWE可用于診斷涎腺病變[31]。Wierzbicka等[32]發(fā)現(xiàn)SS組腮腺硬度顯著高于正常人，且SS與涎石癥、腮腺管狹窄、慢性腮腺炎的腮腺彈性值存在明顯差異（分別為111、82、63、48 kPa ），提示SWE不僅可有效診斷SS，還能對(duì)涎腺疾病進(jìn)行鑒別，為臨床提供更多信息。

對(duì)于SS，超聲不僅能提供隨炎癥進(jìn)展、發(fā)生過程中腺體大小、實(shí)質(zhì)回聲的改變，還可反映病變涎腺的血供情況及軟硬程度，甚至提示病變輕重并反映療效。

6 總結(jié)與展望

SS為多系統(tǒng)病變，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，故明確診斷對(duì)其治療及預(yù)后具有重要意義。隨著對(duì)SS逐漸深入的認(rèn)識(shí)及影像學(xué)技術(shù)的不斷研究發(fā)展，影像診斷已凸顯出明顯的優(yōu)勢。腮腺造影、SGS、CT、MRI、US均具有較好的診斷敏感性和特異性，部分檢查甚至還能提示病變程度及療效。其中MRI、US因無輻射損傷、無介入操作，同時(shí)具備理想的診斷效能而受到更多應(yīng)用。MRI能反映導(dǎo)管病變，US傾向于提示腺體病變，可相互進(jìn)行補(bǔ)充，兩者聯(lián)合診斷SS是未來的發(fā)展方向。

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