晚期早產(chǎn)兒從子宮內(nèi)到子宮外環(huán)境過渡的研究

謝露　張錚　孫立平

[摘要] 目的 評估晚期早產(chǎn)的高危因素、晚期早產(chǎn)兒（LPIs）的復(fù)蘇和低體溫風(fēng)險，并探討LPIs過渡期并發(fā)癥。 方法 采用回顧性隊列研究的方法，選擇首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院連續(xù)分娩的268例LPIs，按胎齡分成3組：34周組60例，35周組75例，36周組133例。統(tǒng)計分析孕母因素、分娩因素和新生兒因素的數(shù)據(jù)，觀察兩組產(chǎn)房復(fù)蘇、新生兒出生時（T1）及生后2 h（T2）的體溫。 結(jié)果 70例（26.1%）LPIs有孕母妊娠期并發(fā)癥，34周組先兆子癇和肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率顯著高于35周組和36周組（均P < 0.05）；47例（17.5%）LPIs有通氣復(fù)蘇，36例（13.4%）需氧氣復(fù)蘇（面罩或氣管插管），34周組通氣復(fù)蘇率顯著高于35周組和36周組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；不同胎齡及孕母產(chǎn)前類固醇治療、自發(fā)性早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及先兆子癇情況患兒通氣復(fù)蘇率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；胎齡是LPIs氧氣復(fù)蘇的獨立危險因素（P < 0.05）；從T1到T2，34周組正常體溫的新生兒比率顯著低于35周組和36周組，34周組LPIs的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率和新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）入院率顯著高于35周組和36周組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 LPIs的胎齡越小，尤其34周組胎齡兒，孕母妊娠期并發(fā)癥越多，產(chǎn)房復(fù)蘇和低體溫的風(fēng)險越大，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率和NICU入院率越高，過渡到子宮外環(huán)境的難度就越大，需要在出生時予以充分的靶向管理。

[關(guān)鍵詞] 晚期早產(chǎn)兒；過渡；新生兒窒息復(fù)蘇；體溫調(diào)節(jié)；妊娠期并發(fā)癥

[中圖分類號] R722 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0074-05

Research of the transition from intra to extra-uterine environment of late preterm infant

XIE Lu ZHANG Zheng SUN Liping LIU Yuming DI Jianhui

Department of Pediatrics， Daxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 102600， China

[Abstract] Objective To evaluate the risk factors of late preterm infants （LPIs）， recovery and hypothermia of LPIs， and to explore the complications of transition of LPIs. Methods The retrospective cohort study was conducted on 268 LPIs delivered consecutively in Daxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， and they were divided into three groups：60 cases of 34 weeks group， 75 cases of 35 weeks group and 133 cases of 36 weeks group， stratified by gestational age （GA）. Maternal and neonatal data， recovery， temperature at birth（T1） and 2 hours after birth （T2） were analyzed among all groups. Results Seventy cases （26.1%） of LPIs were diagnosed pregnancy complications during pregnancy， and preeclampsia and intrahepatic cholestasis were significantly higher in the 34 weeks group than in the 35 weeks and 36 weeks groups （all P < 0.05）. 47 cases （17.5%） of LPIs were diagnosed ventilation resuscitation， 36 cases （13.4%） needed oxygen resuscitation （mask or tracheal intubation）， the ratio of oxygen resuscitation in 34 weeks group was significantly higher than that of the 35 weeks group and 36 weeks group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences in LPIs with different gestational age， and situation of prenatal steroid therapy， spontaneous preterm birth， cesarean section and preeclampsia of pregnant mother were statistically significant （P < 0.05）. Fetal age was an independent risk factor for oxygen recovery of LPIs （P < 0.05）. From T1 to T2， the ratio of normal body temperature of newborns in the 34 weeks group was significantly lower than that of the 35 weeks group and 36 weeks group， and incidence of LPIs respiratory diseases and NICU admission rate of 34 weeks group were significantly higher than those of 35 weeks group and 36 weeks group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The lower the GA of LPIs is， especially at 34 gestational weeks， the more maternal complications， the greater the need for resuscitation in delivery room， the risk of hypothermia， the higher the rate of respiratory diseases and NICU admission and the greater the difficulty of the transition from intra to extra-uterine environment in late preterm infant are， and target management at birth is reeded.

[Key words] Late preterm infant； Transition； Neonatal asphyxia resuscitation； Thermoregulation； Gestational diseases

晚期早產(chǎn)兒（late preterm infants，LPIs）定義為胎齡在340/7～366/7周的新生兒[1-2]，盡管被視為“近足月兒”，但LPIs的發(fā)病率和死亡率顯著高于足月兒[3]，特別是LPIs的低體溫和呼吸系統(tǒng)疾病比足月兒更常見[4]。由于LPIs的生理和代謝不成熟，缺乏自我調(diào)節(jié)能力，很難適應(yīng)從子宮內(nèi)到子宮外環(huán)境的過渡。從胎兒到新生兒過渡的特點是在呼吸功能、血液動力學(xué)和體溫調(diào)節(jié)上的重要生理變化[5]，LPIs經(jīng)歷著延遲地或不充分地從子宮內(nèi)過渡到子宮外環(huán)境的變化[6]，并被認(rèn)為有較高的呼吸窘迫風(fēng)險[7]。本研究旨在評估晚期早產(chǎn)的高危因素、LPIs的產(chǎn)房復(fù)蘇和低體溫風(fēng)險，并探討LPIs的過渡期并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院（以下簡稱“我院”）連續(xù)分娩的268例LPIs為研究對象，按胎齡分成3組：34周組包括胎齡為340/7～346/7周的新生兒，35周組包括胎齡為350/7～356/7周的新生兒，36周組包括胎齡為360/7～366/7周的新生兒，進行回顧性隊列研究，排除妊娠并發(fā)死產(chǎn)。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用回顧性隊列研究方法，收集和評估以下因素：①孕母和分娩因素：包括孕母年齡、產(chǎn)次、妊娠類型、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥、胎膜早破、自發(fā)性早產(chǎn)、分娩方式和剖宮產(chǎn)的原因、胎盤異常、產(chǎn)前類固醇治療等。②產(chǎn)房新生兒情況，包括復(fù)蘇過程、出生時體溫（T1）和生后2 h體溫（T2）等情況。③新生兒因素：胎齡、出生體重、小于胎齡兒、性別和主要先天畸形等。④產(chǎn)科母嬰同室和新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）住院情況：新生兒低體溫、新生兒低血糖癥、新生兒濕肺和新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）等。新生兒低血糖癥、新生兒濕肺和RDS診斷均參照邵肖梅等主編的第4版《實用新生兒學(xué)》。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)把體溫劃分為：高溫（> 37.5℃），正常體溫（36.5～37.5℃），輕度低體溫（36.0～36.4℃），中度低體溫（32.0～35.9℃）和重度低體溫（< 32.0℃）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析先采用單因素分析進行有意義變量的篩查，后將篩查結(jié)果用Logistic逐步回歸分析。以P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒一般情況

2016年我院的早產(chǎn)率為8.5%（376/4421），而LPIs占全部早產(chǎn)兒的71.3%，34周組60例，占比為22.4%；35周組75例，占比為28.0%；36周組133例，占比為49.6%。

2.2 孕母因素、分娩因素和新生兒因素在3個胎齡組中的分布

孕母因素：70例（26.1%）LPIs有孕母妊娠期并發(fā)癥，34周組先兆子癇和肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率顯著高于35周組和36周組（均P < 0.05）。34周組產(chǎn)前類固醇治療率為58.3%，顯著高于35周組和36周組（均P < 0.05）。分娩因素：晚期早產(chǎn)的胎膜早破率為28.4%，35周組和36周組顯著高于34周組（均P < 0.05）。晚期早產(chǎn)的自發(fā)性早產(chǎn)率為60.8%，35周組和36周組顯著高于34周組（均P < 0.05）。34周組和35周組的母源性因素剖宮產(chǎn)率顯著高于36周組（P < 0.05）。新生兒因素：34周組出生體重顯著低于35周組和36周組（均P < 0.01）。見表1。

2.3 產(chǎn)房復(fù)蘇在3個胎齡組中的分布

47例（17.5%）LPIs有通氣復(fù)蘇，36例（13.4%）需氧氣復(fù)蘇（面罩或氣管插管），34周組氧氣復(fù)蘇率為50.0%（18例）顯著高于35周組（10例，27.8%）和36周組（8例，22.2%）（均P < 0.05）。

2.4 氧氣復(fù)蘇相關(guān)的單因素分析

不同胎齡及孕母產(chǎn)前類固醇、自發(fā)性早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及先兆子癇發(fā)生情況氧氣復(fù)蘇率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示這些因素是LPIs氧氣復(fù)蘇的高危因素。見表2。

2.5 氧氣復(fù)蘇相關(guān)的多因素Logistic回歸分析

設(shè)LPIs氧氣復(fù)蘇為因變量（y），把單因素分析結(jié)果提示的高危因素設(shè)為自變量（x），其中x1=出生體重；x2=胎齡：34周=1，35周=2，36周=3；x3=產(chǎn)前類固醇：是=1，否=2；x4=自發(fā)性早產(chǎn)：是=1，否=2；x5=剖宮產(chǎn)：是=1，否=2；x6=先兆子癇：是=1，否=2。多分類Logistic回歸分析示：胎齡是LPIs氧氣復(fù)蘇的獨立危險因素，提示胎齡越小，則對氧氣復(fù)蘇的需求性增加。見表3。

2.6 LPIs的臨床特點在3個胎齡組中的分布

34周組LPIs的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率和NICU入院率顯著高于35周（28.3% vs. 9.3%，P = 0.004；13.3% vs. 6.7%，P = 0.019 ）和36周組（28.3% vs. 6.8%，P < 0.001；13.3% vs. 0.8%，P < 0.001）。3個胎齡組新生兒低血糖癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05 ）。

2.7 全體LPIs和3個胎齡組LPIs的正常體溫、低體溫新生兒比率從T1到T2的分布變化

從T1到T2，全體LPIs和3個胎齡組LPIs的平均體溫顯著上升（均P < 0.001）；從T1到T2，全體LPIs、35周和36周胎齡組的正常體溫新生兒比率顯著升高（均P < 0.05），中度低體溫新生兒比率顯著降低（均P < 0.05），但34周胎齡組僅有中度低體溫新生兒比率顯著降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）。見圖1。

3 討論

近年來，伴隨全球早產(chǎn)率的上升，LPIs人數(shù)也越來越多。LPIs不僅有短期呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險[8-9]，還有長期神經(jīng)發(fā)育落后的風(fēng)險[10-13]，代表著越來越多的公共健康問題，引起了人們的極大關(guān)注。2004年美國的早產(chǎn)率為12.5%，LPIs占全部早產(chǎn)兒的71%，2006年至2007年北京市4家三級醫(yī)院的早產(chǎn)率為6.3%，LPIs占全部早產(chǎn)兒的71.5%[1]。1990年至2014年北京協(xié)和醫(yī)院25年的早產(chǎn)率為7.8%，LPIs占全部早產(chǎn)兒的65.3%[14]。本研究的早產(chǎn)率為8.5%，LPIs占全部早產(chǎn)兒的71.3%。晚期早產(chǎn)率上升的因素包括35歲以上的高齡孕婦，多胎妊娠，母源性因素和胎兒因素，但自發(fā)性早產(chǎn)和胎膜早破是晚期早產(chǎn)最常見的原因[1]，本研究的晚期早產(chǎn)的自發(fā)性早產(chǎn)率為60.8%，胎膜早破率為28.4%。

妊娠期并發(fā)癥和產(chǎn)前類固醇治療對LPIs子宮內(nèi)環(huán)境的影響：Cheng等[15]發(fā)現(xiàn)LPIs的妊娠期高血壓、糖尿病和胎膜早破顯著高于足月兒。李公利等[16]報道孕母妊娠期高血壓疾?。?8.05%）、胎膜早破（22.62%）、羊水過少（11.76%）、雙胎（9.95%）是晚期早產(chǎn)發(fā)生的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)26.1%的LPIs有孕母妊娠期并發(fā)癥，34周組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高于35周和36周組，且先兆子癇和肝內(nèi)膽汁淤積更多見于34周組，而胎膜早破則更多見于35周和36周組，造成這種分布的潛在原因可能是對早產(chǎn)兒胎膜早破進行保守治療的結(jié)果?，F(xiàn)有研究[17]表明，皮質(zhì)醇是新生兒出生時適應(yīng)環(huán)境的主要調(diào)控激素，能促進新生兒呼吸適應(yīng)和促進脂肪組織成熟，應(yīng)對冷應(yīng)激。產(chǎn)前類固醇治療有效降低LPIs呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率[18]，也能降低新生兒濕肺的發(fā)生率[19]。在本研究中晚期早產(chǎn)的產(chǎn)前類固醇治療率為35.1%，尤其是在妊娠并發(fā)癥和剖宮產(chǎn)率最高的34周組中產(chǎn)前類固醇治療率（58.3%）更高。

LPIs從子宮內(nèi)到子宮外環(huán)境過渡的一個重要方面是產(chǎn)房復(fù)蘇：很顯然，在生命的第一時刻發(fā)生的事件會有很大的短期和長期預(yù)后問題，但有關(guān)LPIs過渡期的臨床研究鮮有報道。de Almeida等[20]的多中心研究將注意力集中在復(fù)蘇程序上，反映了LPIs比足月兒的產(chǎn)房復(fù)蘇風(fēng)險大。Moreira等[21]僅研究了LPIs在產(chǎn)房經(jīng)面罩或氣管插管的氧氣使用率為23.5%，持續(xù)正壓通氣率為9%。本研究中17.5%LPIs有通氣復(fù)蘇，13.4%需氧氣復(fù)蘇，34周組顯著高于35周和36周組，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)胎齡、產(chǎn)前類固醇治療、自發(fā)性早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和先兆子癇是LPIs氧氣復(fù)蘇的高危因素，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)胎齡是LPIs氧氣復(fù)蘇的獨立危險因素，胎齡越小，則對氧氣復(fù)蘇的需求性增加，過渡到子宮外環(huán)境的難度就越大。盡管34周組接受產(chǎn)前類固醇治療率最高，仍然對產(chǎn)房復(fù)蘇的需求大，這可能與他們肺發(fā)育不成熟的級別更高有關(guān)，因為肺發(fā)育不成熟導(dǎo)致肺液廓清延遲和氣體交換效率低下。

LPIs從子宮內(nèi)到子宮外環(huán)境過渡的另一個重要方面是體溫調(diào)節(jié)：Wang等[22]報道LPIs低體溫的風(fēng)險顯著高于足月兒。Laptook等[23]發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)房和嬰兒室中LPIs的低體溫風(fēng)險升高。在過渡期，LPIs保持屈曲姿勢差，使其體表面積增大，導(dǎo)致散熱快，易發(fā)生低體溫。LPIs的棕色脂肪組織量少且性能差，更容易受到冷應(yīng)激的影響[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，從T1到T2，全體LPIs和3個胎齡組LPIs的平均體溫顯著上升，全體LPIs、35周和36周胎齡組的正常體溫新生兒比率顯著升高，中度低體溫新生兒比率顯著降低，但34周胎齡組僅有中度低體溫新生兒比率顯著降低（P < 0.001），低體溫與產(chǎn)房復(fù)蘇一樣會增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病風(fēng)險，從而導(dǎo)致更高的NICU入院率。

LPIs從子宮內(nèi)到子宮外環(huán)境過渡的并發(fā)癥：李公利等[16]報道LPIs并發(fā)癥以高膽紅素血癥最多見，其次為呼吸窘迫、喂養(yǎng)不耐受、圍產(chǎn)期窒息、低血糖、敗血癥和壞死性小腸結(jié)腸炎。李燕等[25]報道LPIs呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率（22.0%）、低血糖癥（28%）、病理性黃疸（43.0%）等均高于足月兒。本研究發(fā)現(xiàn)34周組LPIs的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率和NICU入院率顯著高于35周和36周組，提示胎齡越小，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率和NICU入院率可能越高，但3個不同胎齡組LPIs低血糖癥發(fā)生率無顯著差異，這與de Carolis等[26]研究結(jié)果一致。

綜上所述，LPIs的胎齡越小，孕母妊娠期并發(fā)癥越多，則產(chǎn)房復(fù)蘇和低體溫的風(fēng)險越大，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率和NICU入院率越高，過渡到子宮外環(huán)境的難度就越大。LPIs，尤其34周胎齡兒，具有更高的風(fēng)險，需要在出生時予以充分的靶向管理。

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（收稿日期：2018-01-11 本文編輯：任 念）