緩慢型心律失常合并右束支阻滯的起搏器置入患者房室間期設置的優(yōu)化研究

蔡彬妮 李琳琳 孟凡琦 黃衛(wèi)斌 郭晉村 王焱

一直以來,右室起搏被認為會帶來不良的血流動力學效應,因此延長房室延遲間期(AVD),最小化右室起搏被推薦為實現(xiàn)生理性起搏的程控模式。然而對于合并完全性右束支傳導阻滯(CRBBB)的患者這種做法未必最好。有研究顯示右室間隔部起搏結(jié)合AVD的優(yōu)化設置可使CRBBB患者的QRS波時限顯著縮短獲得接近正常的QRS波群[1]。筆者對一組合并CRBBB的起搏器置入患者進行研究,擬探討如何設置AVD以獲得最佳的QRS波圖形。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

篩選2016年1月至2017年6月符合心臟永久起搏適應證置入雙腔起搏器的患者,入選其中病竇綜合征(SSS)合并CRBBB或者CRBBB合并間歇Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯(AVB)的患者進行分析。

1.2 電極位置

所有患者使用主動或被動導線,心房導線均放置于右心耳;右室導線放置于心尖部或間隔部。導線定位于間隔部標準:左前斜位(LAO)下導線頭端指向脊柱并成角0～60度。

1.3 觀察指標

測量PR間期(P波起點到QRS波群起點的間期)或AP-R間期(心房起搏信號到QRS波群起點的間期)、自身QRS波時限、最窄的QRS波時限以及對應的最佳AVD。具體測量方法如下:

起搏頻率設置為60 bpm,延長AVD使激動經(jīng)房室結(jié)下傳心室,記錄十二導聯(lián)心電圖,測量PR間期或AP-R間期。竇性頻率＞60 bpm者測量PR間期;竇性頻率＜60 bpm者測量AP-R間期,在此狀態(tài)下測量自身QRS波時限。

設置不同AVD,竇性頻率＞60 bpm者調(diào)整感知房室延遲(SAVD),從PR間期起以10 ms為步長逐漸遞減;竇性頻率＜60 bpm者調(diào)整起搏房室延遲(PAVD),從AP-R間期起以10 ms為步長逐漸遞減;記錄不同AVD設置下的十二導聯(lián)心電圖,測量相應的QRS波時限,獲取最窄的QRS波時限以及對應的AVD,后者即為最佳AVD。計算最佳AVD與PR間期或AP-R間期的差值。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料采用T檢驗,計數(shù)資料采用方差分析。以P＜0.05為差別有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入選28例,其中男20例(71.4%),年齡[65.5±11.6(32～84)]歲。SSS合并 CRBBB 12例,CRBBB合并間歇Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯16例。心室電極3例放置于右室心尖部,25例放置于間隔部。患者PR間期/AP-R間期為142～320 ms,平均(223±60)ms,自身QRS波時限135～169 ms,平均(152±9)ms。

2.2 最窄QRS波時限

優(yōu)化AVD后獲得最窄的QRS波時限為93～120 ms,平均(104±10)ms,較自身QRS波時限縮短30～71 ms,平均(49±14)ms。優(yōu)化后RBBBB圖形“消失”,QRS形態(tài)接近正常,電極植入右室不同部位均可獲得明顯縮窄的QRS波群(圖1,2)。

2.3 最佳AVD

最窄QRS波群對應的最佳AVD為(196±54)ms。AVB組竇性頻率＞60bpm,設置SAVD較PR間期縮短(43±6)ms時為最佳;SSS組竇性頻率＜60bpm,設置PAVD較AP-R間期短(21±4)ms時為最佳。兩組觀察指標見表1。

3 討論

CRBBB是常見的心律失常,可見于健康人以及器質(zhì)性心臟病的患者,其臨床意義未能像左束支阻滯(CLBBB)那樣引起人們的足夠重視。研究顯示CRBBB對左室內(nèi)的同步性影響不大,但可引起左右室間不同步[2]、導致右室收縮及舒張功能受損[3－4],增加了一般人群及心臟病患者的死亡率[5－6],因此干預CRBBB同樣有積極的臨床意義。

緩慢型心律失常合并CRBBB并不少見。Giudici等[1]報道對78例合并CRBBB的雙腔起搏器置入患者進行AVD優(yōu)化后QRS波時限從基線的(141±19.1)ms縮短為(112±21.3)ms,平均縮短了(34±20.4)ms,QRS波時限接近正常同時CRBBB圖形消失。筆者的研究也顯示通過右室起搏結(jié)合AVD的優(yōu)化可獲得接近正常的QRS波形態(tài),雖病例數(shù)不多,但所有病例均得到正常時限的QRS波。Giudici的研究中所有的右室電極均放置于右室間隔面調(diào)節(jié)束下方,而我們的病例并不都是放置于間隔部,3例心尖部起搏同樣能通過優(yōu)化AVD可獲得明顯縮窄的QRS波群。這種窄的圖形難以用起搏點靠近希蒲系統(tǒng)來解釋,而是右室起搏使原來滯后的右室激動得以提前,通過調(diào)整AVD達到與經(jīng)左束支下傳的左室激動同步而得到了理想的融合波。起搏右束支固然可以消除RBBB,但要將導線定位于右束支并不容易,而通過調(diào)整AVD達到最佳融合則是一種相對簡單可行的方法。本研究顯示當SAVD設置為“PR間期－40ms”或PAVD設置為“AP-R間期－20ms”時可獲得理想的QRS波。

圖1 病例1心室導線放置于右室中位間隔

圖2 病例2心室導線放置于右室低位間隔

表1 兩組觀察指標/ms

QRS時限縮窄帶來的心室電學同步性改善是否能轉(zhuǎn)化為機械同步性的改善以及臨床獲益呢?心力衰竭(簡稱心衰)合并CRBBB多預后不佳,不同于CLBBB,對此類患者行傳統(tǒng)心臟再同步化治療(CRT)的益處尚存爭議,薈萃分析顯示CRT不能帶來獲益[7]。心臟機械同步性的異質(zhì)性可能是重要原因之一。Byme等[8]采用犬的心衰模型進行左、右束支消融造成CLBBB及CRBBB,分別進行單右室起搏、單左室起搏與雙心室起搏,比較不同束支阻滯狀態(tài)下及不同起搏模式下的心臟同步性以及血流動力學反應,結(jié)果顯示與CLBBB不同,CRBBB無左室內(nèi)失同步但存在室間不同步且右室射血分數(shù)(RVEF)更低,行單左室起搏惡化心功能,而單右室起搏則增加RVEF,血流動力學效應達到甚至優(yōu)于雙心室起搏。Siliste等[9]報道了一例SSS合并CRBBB患者植入起搏器后經(jīng)優(yōu)化AVD結(jié)合右室間隔部起搏使QRS波時限從基線160 ms縮短為130 ms,組織多普勒顯像檢查顯示基線CRBBB時存在雙室不同步,右室收縮明顯滯后,而伴隨優(yōu)化后的QRS波縮窄,雙室的同步性得到明顯改善。Crea等[10]報道一例合并CRBBB的心衰患者置入雙腔ICD,心室導線放置于右室間隔部,經(jīng)優(yōu)化AVD其QRS波時限從術(shù)前180 ms縮窄為100 ms,短期隨訪臨床心功能明顯改善。采用右室起搏結(jié)合優(yōu)化AVD糾正CRBBB改善了雙心室同步,對于合并CRBBB的心衰患者也許有望獲得良好的臨床療效,有待進一步的臨床研究。

本研究顯示對于緩慢型心律失常合并CRBBB的患者,右室起搏結(jié)合優(yōu)化AVD既保留了正常的左室激動順序同時糾正了原來滯后的右室激動,可獲得趨于正常的QRS,程控設置最佳AVD相較開啟最小化右室起搏功能可能是更好的程控方式,尤其是對于合并心衰的患者。

研究的局限性:本研究樣本量小,采用了心電圖進行優(yōu)化,但獲得的接近正常的QRS能否帶來心臟機械同步性改善及有益的血流動力學改變需要心臟超聲或其他指標來進一步判斷,對于心功能的改善與否也有待進一步的臨床研究。