腦卒中患者出院后延續(xù)性護(hù)理模式探究

李華清，黃 瓊，利春玲，陳曉君

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524003）

據(jù)報道[1-2]，腦卒中已成為我國居民致殘和致死的首因，腦卒中導(dǎo)致的軀體殘疾、社會角色和社會地位改變，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且使患者產(chǎn)生一系列心理障礙。目前，80%的腦卒中患者會在病情穩(wěn)定后返回家庭，由其家屬進(jìn)行后期康復(fù)護(hù)理[3]。然而，出院患者仍遺留較多健康問題，其家屬普遍缺乏專業(yè)知識，導(dǎo)致家庭護(hù)理困難，甚至出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和意外。本課題嘗試將以醫(yī)院為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中康復(fù)期患者，旨在改善出院后患者的焦慮、抑郁情緒，提高其日常生活活動能力。延續(xù)性護(hù)理是面向有醫(yī)療性護(hù)理需求的出院患者提供的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護(hù)理服務(wù)的延續(xù)[4]。我們對這種新型護(hù)理模式進(jìn)行了一年多的探索，獲得了一定經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2017年6—12月我院內(nèi)一、二科腦卒中患者94例作為研究對象，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血或腦梗死偏癱。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院治療后病情穩(wěn)定出院；（2）家住市區(qū)或附近，簽署知情同意書；（3）無精神病和癡呆癥；（4）能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。男59例，女35例，年齡39～82歲，平均年齡（73.83±2.68）歲。病因：腦出血55例，腦梗死39例。偏癱部位：左側(cè)54例，右側(cè)40例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組（各47例），兩組患者在性別、年齡、病因、偏癱部位等方面比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理，按患者癥狀和生活能力進(jìn)行分級護(hù)理，給予生活照料、飲食和活動指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。出院后3個月內(nèi)，護(hù)士電話回訪兩次，根據(jù)需求提供上門服務(wù)，叮囑患者每月到腦卒中?？崎T診復(fù)查一次，共3次。

1.2.2 觀察組 實施以醫(yī)院護(hù)理為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，也就是說住院期間除了實施常規(guī)醫(yī)療、護(hù)理措施外，還在出院前兩天根據(jù)患者癥狀、康復(fù)狀況、自理能力、思想動態(tài)等制訂個性化延續(xù)性護(hù)理計劃?；颊哂梢幻o(hù)士全程負(fù)責(zé)監(jiān)督和隨訪，持續(xù)干預(yù)至出院后3個月。具體如下：（1）成立延續(xù)性護(hù)理小組，組成多學(xué)科團(tuán)隊。課題小組由一名副主任護(hù)師牽頭，邀請本科室工作5年以上的護(hù)師4名及主治醫(yī)師、康復(fù)師、心理醫(yī)生各一名，共同組成多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊。課題主持人對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并制訂小組活動計劃，為入選患者建檔，收集患者一般資料以及有關(guān)指標(biāo)信息，如血壓、血糖、心率、體重指數(shù)、肢體活動功能、自理能力等，錄入患者信息管理系統(tǒng)。（2）培訓(xùn)照護(hù)者，提高其照護(hù)能力。于出院前一周，提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，評估患者身體狀況、護(hù)理問題和照護(hù)者照護(hù)能力以及患者出院后的起居環(huán)境。對照護(hù)者缺失的相關(guān)知識予以重點講解，指出用藥、鍛煉、飲食、預(yù)防并發(fā)癥等方面的注意事項，降低患者出院后可能面臨的風(fēng)險。（3）制訂個性化康復(fù)訓(xùn)練方案，延續(xù)醫(yī)院治療。根據(jù)患者康復(fù)狀況、運動功能和自理能力，制訂個性化康復(fù)訓(xùn)練方案，叮囑其出院后繼續(xù)進(jìn)行肢體、語言、生活能力等訓(xùn)練。不同康復(fù)階段進(jìn)行不同項目訓(xùn)練，如①Bobath握手法上舉患肢訓(xùn)練：每次做50～100下，每天3次；②屈髖伸膝與伸髖屈膝兩動作交替訓(xùn)練：每次各20下，每天3次；③日?；顒幽芰τ?xùn)練，用患肢完成刷牙、進(jìn)食、穿衣等動作，每天3次；④借助工具離床活動或室外散步：每次30 min，每天4次。（4）電話和入戶訪視，延伸護(hù)理服務(wù)。出院前責(zé)任護(hù)士將電話隨訪和上門訪視的安排告知患者及其照護(hù)者，滿足其出院后健康教育需求，提供及時和針對性服務(wù)。（5）健康小講課，現(xiàn)場分享和答疑。定期舉辦腦卒中知識講座，由主任醫(yī)師、副教授等專家授課，內(nèi)容包括腦卒中防治常識和出院后照護(hù)及隨訪等方面的知識，以圖片、視頻配合簡單的文字解說，通俗易懂，使不同知識層次的患者都能理解，每次授課時間為30 min，專家現(xiàn)場答疑解惑。（6）建立微信群，搭建交流平臺。建立“醫(yī)護(hù)之窗”微信群，患者在群內(nèi)溝通，分享經(jīng)驗，既可獲取同伴的支持，又可與醫(yī)護(hù)人員直接交流，使康復(fù)過程中遇到的問題得到及時解答，從而獲得社會支持和心理支持。

1.3 效果評價

1.3.1 焦慮和抑郁情緒評定 采用抑郁自評量表（SDS）和Zung氏焦慮自評量表（SAS）[5]評價患者主觀感受。每個量表包括20個項目，采用4級評分法：“1”表示沒有或很少時間有，“2”表示小部分時間有，“3”表示相當(dāng)多時間有，“4”表示絕大部分或全部時間有。將20個項目的總分乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分（T分），＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～69分為中度焦慮或抑郁，≥70分為重度焦慮或抑郁。

1.3.2 日常生活活動能力評定 包括基本生活活動能力（BADL）和輔助生活活動能力（IADL）[6]評定。BADL反映較粗大的運動功能，包括自理活動（如進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁等）和功能性移動（如床上活動、行走、上下樓梯等），總分＞60分表示患者基本可以自理，40～60分表示需要幫助，20～39分表示需要照顧，＜20分表示生活完全不能自理。IADL反映較精細(xì)的運動功能，是對患者日常生活（包括社交）能力的評估，包括自理活動、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、社會認(rèn)知6個方面。采用功能獨立性評定（FIM）量表對IADL進(jìn)行評定，得分越高，功能獨立性越強(qiáng)，最高126分，最低18分。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，以（±s）表示計量資料，行t檢驗，P＜0.01表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SDS和SAS評分比較

干預(yù)前兩組SDS和SAS評分無顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SDS、SAS評分分別為（52.17±4.96）分和（48.23±4.33）分，明顯低于對照組的（58.04±3.51）分和（55.09±4.68）分，組間差異具有顯著性（均P＜0.01），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組SDS和SAS評分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后兩組SDS和SAS評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) SDS SAS干預(yù)前47 47干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后觀察組對照組t值P值60.19±4.42 59.83±4.64 0.316 0.753 52.17±4.96 58.04±3.51 7.898 0.000 57.21±2.49 56.89±2.30 0.635 0.529 48.23±4.33 55.09±4.68 8.281 0.000

2.2 兩組患者BADL和IADL評分比較

干預(yù)前兩組患者BADL和IADL評分無顯著性（P＞0.05），干預(yù)后觀察組為（68.26±3.47）分和（81.21±5.94）分，明顯高于對照組的（55.98±6.13）分和（69.55±3.69）分，組間差異具有顯著性（均P＜0.01），見表 2。

表2 干預(yù)前后兩組BADL和IADL評分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后兩組BADL和IADL評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) BADL IADL干預(yù)前47 47干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后觀察組對照組t值P值54.04±4.59 55.13±4.60 1.065 0.292 68.26±3.47 55.98±6.13 11.082 0.000 66.80±2.24 67.64±2.92 0.771 0.445 81.21±5.94 69.55±3.69 11.562 0.000

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理可有效改善患者焦慮、抑郁情緒

由于腦卒中致殘率和復(fù)發(fā)率高，后果嚴(yán)重，患者往往對生活失去信心，出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情緒。本研究根據(jù)延續(xù)性護(hù)理理念和腦卒中患者需求，制訂延續(xù)性護(hù)理方案：建立延續(xù)性護(hù)理檔案，派專人跟進(jìn)，提供一對一護(hù)理服務(wù)；培訓(xùn)照護(hù)者，提高其照護(hù)能力，保證患者從醫(yī)院到家庭安全過渡；幫助患者制訂家庭康復(fù)計劃，避免康復(fù)訓(xùn)練中斷；電話或家庭隨訪，提供及時服務(wù)，及早發(fā)現(xiàn)疾病惡化先兆；開辦知識講座，專家授課，增加患者防治知識；借助微信交流，獲取同伴支持。腦卒中患者多為老年人，普遍存在文化程度低、看問題偏激、治療依從性差、不能堅持康復(fù)訓(xùn)練的問題。課題組選派一名護(hù)士全程跟進(jìn)，直至患者出院后3個月。積極宣傳、手把手傳授，講解康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中治療中的重要性，告誡患者必須按時服藥和堅持運動。此外，對照護(hù)者進(jìn)行指導(dǎo)，使其掌握簡單的救護(hù)知識，懂得如何預(yù)防并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染），督促患者進(jìn)行康復(fù)運動，協(xié)助患者參與社交，擴(kuò)大其生活范圍，使其在康復(fù)的同時感受生活的樂趣。此外，患者在家休養(yǎng)，還可節(jié)省醫(yī)療費用，減輕家庭負(fù)擔(dān)。本課題根據(jù)患者心理特點和康復(fù)需求，邀請專科主治醫(yī)師、康復(fù)師、心理醫(yī)生加入延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊，使患者得到心理輔導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，建立良好醫(yī)患關(guān)系，美化醫(yī)療環(huán)境，減輕患者焦慮、抑郁情緒。如表1所示，干預(yù)前兩組SDS和SAS評分無顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組各項評分均明顯低于對照組，組間差異具有顯著性（均P＜0.01）。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可有效提高患者日常生活活動能力

據(jù)報道[7]，有55%～75%的腦卒中患者存在上肢功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活活動能力，由于肢體功能恢復(fù)速度較慢，隨著患者出院、康復(fù)指導(dǎo)的中斷，其肢體功能訓(xùn)練積極性逐漸下降。本課題嘗試將延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于出院患者，在患者出院前兩天為其制訂康復(fù)計劃，不同階段進(jìn)行不同項目訓(xùn)練，叮囑患者嚴(yán)格按計劃執(zhí)行，由照護(hù)者督促和協(xié)助。此外，建立延續(xù)性護(hù)理檔案，醫(yī)護(hù)人員在隨訪中若發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)無進(jìn)展，則認(rèn)真查找原因，了解是否存在依從性差或訓(xùn)練方法錯誤，并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。科室定期舉辦腦卒中知識講座，圖文并茂、通俗易懂，使患者收獲滿滿?；颊咄ㄟ^電話、微信等方式互動。由于措施到位，康復(fù)效果顯著。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理模式，患者出院后只能通過門診復(fù)查來延續(xù)治療，導(dǎo)致其出院后得不到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，可能引發(fā)各種并發(fā)癥，增加再入院率，康復(fù)效果不理想。如表2所示，干預(yù)前兩組BADL和IADL評分無顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組BADL和IADL評分均明顯高于對照組，組間差異具有顯著性（均P＜0.01）。

3.3 體會

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作內(nèi)涵不斷深化，外延服務(wù)不斷拓展。本課題通過多種途徑對出院患者進(jìn)行干預(yù)，讓患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高其日常生活活動能力，成為對社會及家庭有用的人。在延續(xù)性護(hù)理中，護(hù)士不再采取傳統(tǒng)模式，而是扮演患者的同伴和教育者角色，對患者進(jìn)行宣教與康復(fù)指導(dǎo)。本研究證明，延續(xù)性護(hù)理模式可提高患者自信心、自理能力和生活質(zhì)量。但延續(xù)性護(hù)理在我國起步晚，目前尚處于探索階段，對腦卒中患者采取延續(xù)性護(hù)理干預(yù)也只是嘗試行為，其護(hù)理體系還不完善[8]。本次研究樣本量較少，跟蹤時間短，存在一定局限性，還需繼續(xù)深入探索。