結(jié)節(jié)、腫塊型局灶性機(jī)化性肺炎的CT表現(xiàn)

王術(shù)生 俞詠梅

[摘要] 目的 分析結(jié)節(jié)、腫塊型局灶性機(jī)化性肺炎（FOP）的MSCT征象。 方法 回顧性分析池州市人民醫(yī)院2013年1月～2018年2月21例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的結(jié)節(jié)、腫塊型FOP的CT表現(xiàn)，所有患者均行64排螺旋CT平掃加三期增強(qiáng)檢查，部分病灶輔以多平面重建重建顯示。 結(jié)果 21例FOP中，結(jié)節(jié)型12例，腫塊型9例；所有病灶位于肺野外帶或緊貼胸膜，右肺下葉（8例）及左肺上葉（9例）多發(fā)；形態(tài)不規(guī)則20例，圓形小結(jié)節(jié)1例；邊緣清晰15例，模糊6例；弓形征4例，粗長(zhǎng)毛刺12例，胸膜增厚粘連16例，胸膜凹陷3例；不均勻強(qiáng)化19例（伴光滑內(nèi)壁空洞8例），均勻強(qiáng)化2例；明顯強(qiáng)化12例，中度強(qiáng)化7例，輕度強(qiáng)化2例，血管穿行征2例。 結(jié)論 結(jié)節(jié)、腫塊型FOP CT表現(xiàn)很復(fù)雜，根據(jù)病灶的位置、形態(tài)、強(qiáng)化方式及多平面重建綜合判斷，有一定的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)化性肺炎；局限性；計(jì)算機(jī)體層成像；后處理技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（a）-0129-04

The CT manifestations of nodular， mass focal organizing pneumonia

WANG Shusheng1 YU Yongmei2

1.Department of Radiology， Chizhou People′s Hospital， Anhui Province， Chizhou 247000， China； 2.Central of Radiology， the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College， Anhui Province， Wuhu 241001， China

[Abstract] Objective To analyze the CT manifestations of nodular， mass focal organizing pneumonia. Methods The CT manifestations of 21 patients with nodular and mass FOP confirmed by surgery or puncture pathology in Chizhou People's Hospital from January 2013 to February 2018 were retrospectively analyzed. Standardized 64-slice MSCT and three-phase contrast enhanced spiral CT were performed for all cases， with some of the lesions being displayed using MPR. Results In the 21 cases， 12 cases with nodular type and 9 cases of tumor were found. All lesions were located in the field of the lung or close to the pleura， with the lower lobe of the right lung （8 cases） and the upper lobe of the left lung （9 cases） frequent. There were 20 cases of irregular morphology and 1 case of small circle nodules. The edge was clear in 15 cases， fuzzy in 6 cases. There were 4 cases of arcs， 12 cases of pleural thickening adhesion and 3 cases of pleural depression. There were 19 case heterogeneous enhancement （including 8 cases with smooth inner cavity） and 2 cases of uniform enhancement. There were 12 cases of obvious enhancement， 7 cases of moderate enhancement， 2 cases of mild enhancement， and 2 cases of vascular penetration. Conclusion The FOP CT features of nodules and lumps are very complicated， and there is a certain value in diagnosis according to the location， morphology， strengthening mode and multi-plane reconstruction of the lesion.

[Key words] Organizing pneumonia； Focal； Computed tomography； Post-processing technique

機(jī)化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是一種較少見(jiàn)的肺部良性病變，多為各種原因?qū)е路尾垦装Y未徹底治愈的后遺改變。局灶性機(jī)化性肺炎（focal organizing pneumonia，F(xiàn)OP）常表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊影，影像上常難與周圍型肺癌相鑒別，故臨床常需要穿刺活檢或手術(shù)切除；現(xiàn)將池州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診的21例結(jié)節(jié)、腫塊型FOP患者的臨床及CT增強(qiáng)圖像進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，盡量減少不必要的穿刺或手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2018年2月于我院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的結(jié)節(jié)、腫塊型FOP21例，其中男18例，女3例；年齡30～72歲，平均（57±12）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全和未取得病理證實(shí)的患者。臨床上以咳嗽咳痰就診13例，咯血3例，胸痛6例，有明確感染病史且抗炎治療后4例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)5例。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)升高7例，中性粒細(xì)胞比率升高11例，淋巴細(xì)胞比率降低4例、升高8例，C反應(yīng)蛋白升高16例，肺癌三項(xiàng)指標(biāo)均不高。

1.2 檢查設(shè)備與方法

采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機(jī)掃描，21例患者均行CT平掃加三期增強(qiáng)掃描，患者處于吸氣后屏氣狀態(tài)，掃描范圍從肺尖至肺底，層厚5 mm，層距5 mm，螺距0.984，重建層厚0.625～1.250 mm，管電壓120 kV，管電流自動(dòng)毫安，對(duì)比劑為碘佛醇注射液（碘含量320 mgI/mL），對(duì)比劑用量1.5 mL/kg，使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑及生理鹽水，注射速率2～4 mL/s，程序監(jiān)測(cè)升主動(dòng)脈內(nèi)達(dá)100 HU后啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，65～70 s時(shí)行靜脈期掃描，180 s后延遲掃描。

1.3 CT圖像分析

由本科室1名副主任醫(yī)師及1名高年資主治醫(yī)師共同閱片后達(dá)成一致意見(jiàn)；在肺窗及縱膈窗觀察病變的部位、大小、形態(tài)、邊緣、密度、周圍肺野及與鄰近支氣管及胸膜的關(guān)系，增強(qiáng)圖像觀察病變的強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式、空洞內(nèi)壁形態(tài)、病灶內(nèi)部血管及鄰近血管與病灶的關(guān)系，輔以GE ADW4.5工作站多平面重建（MPR）等后處理技術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病灶的大小及分布

2.1.1 病灶的大小 病灶最長(zhǎng)徑≤3 cm為結(jié)節(jié)型，最小為1 cm，病灶最大長(zhǎng)徑>3 cm為腫塊型9例，最大者約7.5 cm。

2.1.2 病灶的分布 21例中，所有病灶均位于肺野外帶，靠近胸膜下及緊貼胸膜，其中右肺上葉1例、中葉1例、下葉8例，左肺上葉9例、下葉2例。見(jiàn)表1。

2.2 病灶的形態(tài)與邊緣表現(xiàn)

21例結(jié)節(jié)、腫塊型FOP的形態(tài)與邊緣特征見(jiàn)表2，典型病例圖1。

2.3 觀察病灶內(nèi)部密度及強(qiáng)化特征

其中明顯強(qiáng)化（CT值升高≥40 HU）12例，平均升高（48.1±6.5）HU，中度強(qiáng)化（CT值升高≥20 HU、<40 HU）7例，平均升高（34±5.1）HU，輕度強(qiáng)化（CT值升高<20 HU）2例，平均升高（18.5±0.7）HU。見(jiàn)表3。典型病例見(jiàn)圖2～4。

3 討論

機(jī)化性肺炎常是肺組織損傷后的一種非特異性病理反應(yīng)，病理上主要是末梢氣道內(nèi)纖維母細(xì)胞增生及肉芽組織沉積，合并淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，臨床上分隱源性機(jī)化性肺炎（COP）和繼發(fā)性機(jī)化性肺炎（SOP）[1]。FOP多為SOP的一種表現(xiàn)形式，好發(fā)于中老年男性，本組病例中男性18例，占比85.7%，平均年齡（57±12）歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[2-4]；臨床上可有發(fā)熱或感冒病史，部分患者有咯血或胸痛癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可正?；虿煌潭犬惓?，與本組病例的臨床表現(xiàn)相似，但無(wú)特異性。既往文獻(xiàn)[5-7]總結(jié)FOP的CT形態(tài)表現(xiàn)而分三類：滲出型、腫塊型（>3 cm）、結(jié)節(jié)型（≤3 cm）；筆者認(rèn)為滲出型FOP基本符合肺炎的形態(tài)與分布，表現(xiàn)為楔形或扇形表現(xiàn)，呈片狀，尖端指向肺門(mén)，邊緣較模糊，內(nèi)部?？梢?jiàn)充氣支氣管，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較均勻或欠均勻，呈延遲強(qiáng)化，鄰近胸膜增厚，此類表現(xiàn)與肺癌鑒別難度不大，故此類表現(xiàn)病例不在本文收集討論范圍內(nèi)；筆者所收集21例FOP均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型（12例）或腫塊型（9例），因其影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌難以鑒別而經(jīng)常誤診，故進(jìn)行了討論。

3.1 分布、形態(tài)、邊緣

結(jié)節(jié)、腫塊型FOP表現(xiàn)為團(tuán)塊狀軟組織密度影，多位于胸膜下，形態(tài)極不規(guī)則，但與片狀實(shí)變影有明顯區(qū)別，因其有一定的占位效應(yīng)與收縮力，病灶邊緣毛糙，部分為鋸齒狀，周圍肺野可清晰或模糊，常伴棘狀突起及長(zhǎng)毛刺，與肺癌難以鑒別[89]。文獻(xiàn)報(bào)道[10]結(jié)節(jié)型FOP多位于肺野外帶，如位于肺野中內(nèi)帶時(shí)、FOP可能性較小，本組病例結(jié)節(jié)均位于肺野外帶，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，腫塊型FOP較大，經(jīng)常跨肺野中外帶或內(nèi)中外三帶，病灶的主體一般都偏于外帶，有別于中央型肺癌，本組病例能體現(xiàn)該分布狀態(tài)。本組病例僅1例表現(xiàn)為圓形小結(jié)節(jié)，其余病灶均表現(xiàn)為不規(guī)則形。諸多文獻(xiàn)報(bào)道[6-10]結(jié)節(jié)、腫塊型FOP形態(tài)極不規(guī)則，表現(xiàn)為同一病灶上下層面形態(tài)差異很大，本組20例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，其與病灶內(nèi)和周圍肺間質(zhì)的纖維組織增生、瘢痕收縮所致，周圍型肺癌常表現(xiàn)為分葉狀，占位效應(yīng)更突出，少有鋸齒狀的收縮外觀。弓形征被認(rèn)為[11]是FOP相對(duì)有特征性的CT表現(xiàn)，表現(xiàn)為病灶遠(yuǎn)側(cè)向心性內(nèi)凹改變，弓形征也是病灶表面極不規(guī)則的一種表現(xiàn)形式，同樣反映的是病灶的收縮纖維化改變，本組出現(xiàn)弓形征4例，其中結(jié)節(jié)型FOP稍多見(jiàn)，腫塊型FOP僅出現(xiàn)1例，雖然發(fā)生率不高，但相對(duì)具有鑒別特征性。結(jié)節(jié)腫塊型FOP邊緣常見(jiàn)粗長(zhǎng)毛刺，與肺癌的細(xì)短毛刺不同，肺癌的細(xì)短毛刺為癌組織沿肺間質(zhì)向周圍組織浸潤(rùn)侵犯，而FOP的毛刺征與促結(jié)締組織增生性反應(yīng)有關(guān)，本組出現(xiàn)粗長(zhǎng)毛刺征8例，細(xì)短毛刺征1例。結(jié)節(jié)、腫塊型FOP多為炎癥未完全吸收的后遺改變，與肺部細(xì)支氣管閉塞有關(guān)，故多位于胸膜下，沿支氣管束分布，本組病例經(jīng)過(guò)MPR重建后4例顯示病灶為沿支氣管走行的團(tuán)片狀軟組織影，近端指向肺門(mén)，提示橫軸位顯示的孤立腫塊重建后更傾向于呈支氣管分布的實(shí)變影，周圍型肺癌在MPR重建后多方位都呈現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，一般不呈現(xiàn)長(zhǎng)條形的實(shí)變影。

3.2 與胸膜的關(guān)系

諸多文獻(xiàn)[8-11]報(bào)道FOP炎性刺激易使鄰近胸膜反應(yīng)性增厚，表現(xiàn)為胸膜的扁平狀增厚或胸膜下脂肪堆積，不會(huì)累及肋間隙肌肉組織，纖維瘢痕的收縮可以表現(xiàn)為胸膜凹陷，表現(xiàn)為腫塊鄰近胸膜間見(jiàn)喇叭口，與腫塊線形相連，主要病理基礎(chǔ)是胸膜沿腫塊方向的牽拉粘連[9]，周圍型肺癌容易引起鄰近胸膜的改變，病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)及瘤體的收縮，故有文獻(xiàn)[12]總結(jié)肺癌的胸膜凹陷較多見(jiàn)，F(xiàn)OP的胸膜增厚較多見(jiàn)，本組病例出現(xiàn)胸膜增厚16例，遠(yuǎn)多于胸膜凹陷3例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

3.3 內(nèi)部強(qiáng)化特征及血管支氣管表現(xiàn)

結(jié)節(jié)腫塊型FOP內(nèi)部密度常不均勻，病變強(qiáng)化不均勻區(qū)域多為充氣支氣管征、支氣管黏液栓、空洞征及液化壞死區(qū)，本組可見(jiàn)7例充氣支氣管征，5例可見(jiàn)病灶內(nèi)小支氣管腔閉塞，未見(jiàn)明確管壁增厚或壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，與肺癌的支氣管壁浸潤(rùn)有一定的差別，但鑒別起來(lái)較困難[4]；結(jié)節(jié)腫塊型FOP多有壞死或膿腔，當(dāng)壞死不徹底或壞死較分散時(shí)呈斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)，壞死膿腫形成時(shí)常呈孤立囊腔，內(nèi)壁較光滑，與肺癌的壞死形成的凹凸不平的內(nèi)壁不同，本組不均勻強(qiáng)化19例，均勻強(qiáng)化僅2例，明顯延遲強(qiáng)化12例，中等度延遲強(qiáng)化7例，8例內(nèi)部見(jiàn)類圓形或不規(guī)則形空洞；FOP多為延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度為中等度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化多見(jiàn)，原因是末梢氣道內(nèi)的肉芽組織及纖維組織增生而表現(xiàn)出炎性病變的強(qiáng)化特點(diǎn)[13]，與肺癌的強(qiáng)化方式不盡相同，肺癌多為快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式，且強(qiáng)化程度多不及FOP，周圍型肺癌表現(xiàn)為延遲明顯強(qiáng)化的較少見(jiàn)，但二者之間還是有交叉[14-17]。結(jié)節(jié)、腫塊型FOP內(nèi)部有時(shí)可見(jiàn)血管影穿行，血管走行基本正常，管壁基本光滑，本組有2例腫塊型FOP內(nèi)可見(jiàn)血管穿行征，筆者發(fā)現(xiàn)穿行的血管走行基本正常，但管徑較正常血管稍細(xì)，邊緣不及正常血管光滑，推測(cè)可能是病變的肺組織通氣明顯減少，所以灌注血流量減少所致，并且沒(méi)有惡性腫瘤的血管誘生與破壞，故血管會(huì)較正常細(xì)小，而無(wú)推壓變形或破壞；肺癌多會(huì)對(duì)血管進(jìn)行侵蝕包繞，使管壁毛糙，管徑粗細(xì)不等，走行僵直[18-20]。

綜上所述，結(jié)節(jié)、腫塊型FOP的CT表現(xiàn)多樣，并無(wú)顯著特征性，結(jié)節(jié)型FOP更難與周圍型肺癌鑒別，以下表現(xiàn)可能具有相對(duì)特征性：結(jié)節(jié)或腫塊邊緣呈鋸齒狀或出現(xiàn)反弓征；結(jié)節(jié)或腫塊位于胸膜下，周圍模糊，鄰近胸膜增厚或胸膜下脂肪增生，肋間隙無(wú)破壞；橫斷位顯示為腫塊或結(jié)節(jié)，MPR顯示病灶呈楔形團(tuán)片狀，與支氣管走行一致；結(jié)節(jié)或腫塊呈明顯延遲強(qiáng)化，中心壞死區(qū)囊壁光滑，腫塊內(nèi)部可見(jiàn)完整柔和的血管穿行。鑒別困難時(shí)建議穿刺活檢。

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（收稿日期：2018-03-09 本文編輯：任 念）