通圣方對急性腦卒中閉證神經(jīng)功能缺損、便秘及hs—CRP的影響

譚靜　寧為民　陳敬毅　繆曉路　楊康強

[摘要]目的 探討通圣方對急性腦卒中閉證神經(jīng)功能缺損、便秘及hs-CRP的影響。方法 選取2016年3月～2018年3月在廣東省中醫(yī)藥大學附屬東莞市中醫(yī)院腦病科或ICU住院的急性腦卒中閉癥60例患者，將其隨機分為兩組，每組30例，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，治療組加通圣方治療，對照組加安宮牛黃丸治療，療程為7 d。觀察兩組治療前后的便秘臨床癥狀評分、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）及hs-CRP的變化情況。結(jié)果 治療后3、7 d，兩組的便秘臨床癥狀評分均有所下降，治療組治療后3、7 d的便秘臨床癥狀評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療后7 d的NIHSS評分均低于治療前，且治療組治療后7 d的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組治療后7 d的血清hs-CRP水平明顯下降，與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 通圣方能改善急性腦卒中閉癥的神經(jīng)功能缺損情況，推測作用機制可能與其改善患者便秘癥狀、減輕腦卒中后炎癥損傷有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]通圣方；急性腦卒中閉證；神經(jīng)功能缺損；便秘；高敏C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（b）-0143-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of Tongsheng Prescription on neurological function deficits， constipation and hs-CRP for acute cerebral apoplexy with blocking syndrome. Methods All of 60 patients with acute cerebral apoplexy with blocking syndrome hospitalized in Department of Encephalopathy of Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine or ICU from March 2016 to March 2018 were selected and they were randomly divided into the two groups and there were 30 patients in each group. On the basis of basic treatment， the treatment group was treated with Tongsheng Prescription while the control group was treated with Angong Niuhuang Pills. The course of treatment was 7 days. The neurological deficits， clinical symptom score of constipation and the change hs-CRP were observed before and after treatment in both groups. Results After treatment 3， 7 d， clinical symptoms score of constipation in the two groups were decreased， and clinical symptoms score of constipation in the treatment group after treatment 3， 7 d was significantly lower than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment 7 d， NIHSS score in the two groups were lower than those before treatment， and NIHSS score in the treatment group after treatment 7 d was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The serum hs-CRP level of after treatment 7 d in the treatment group was significantly decreased， compared with before treatment in the same group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tongsheng Decoction can improve the neurological function of deficits acute cerebral apoplexy with blocking syndrome，.It is speculated that the mechanism may be related to improving constipation symptoms and reducing inflammatory injury after cerebral apoplexy.

[Key words] Tongsheng Prescription； Acute cerebral apoplexy with blocking syndrome； Neurological function deficits； Constipation； High-sensitivity C-reactive protein

何炎燊主任是國務(wù)院批準的“有突出貢獻中醫(yī)藥專家”，享受政府特殊津貼，廣東省名老中醫(yī)，臨床診治腦卒中急重癥，善用河間防風通圣散加減。防風通圣散出自《宣明論方》，具有疏風解表，清熱瀉下之功。何老認為其為通腑瀉火之中兼能疏風活血，為表里、氣血、三焦通治之劑，加上牛黃之通竅蘇神，治療腦卒中急重癥最得心應(yīng)手[1]。近年來，腦病科傳承何老思想，結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗，從防風通圣散中精簡研制出通圣方，結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療治療急性腦卒中閉證，取得較好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2018年3月在廣東省中醫(yī)藥大學附屬東莞市中醫(yī)院腦病內(nèi)外科或ICU住院的急性腦卒中閉癥60例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組30例。治療組中男19例，女11例；年齡38～79歲，平均65歲。對照組中男20例，女10例；年齡37歲～80歲，平均66歲。兩組患者的性別、年齡、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。60例患者均存在不同程度的便秘癥狀。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者家屬均知曉研究情況并簽訂知情同意書。

1.2診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[2]或《中國腦出血診治指南（2014）》[3]為西醫(yī)診斷標準。中臟腑閉證主癥[4]：突然昏倒，不知人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，舌苔厚膩。便秘表現(xiàn)為[5]大便量太少、太硬、排出太困難，或合并一些特殊癥狀，如長時間用力排便、直腸脹感、排便不盡感，甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7 d內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意。

1.3納入與排除標準

納入標準：符合上述診斷標準者；Glasgow昏迷評分<13分；年齡35～80歲；病程在7 d內(nèi)。排除標準：檢查證實合并肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；精神病患者。

1.4 方法

兩組患者均先采用常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括管理血壓、血糖、血脂，降低顱內(nèi)壓等。對照組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，鼻飼或口服安宮牛黃丸（主要藥物：牛黃、水牛角、人工麝香、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、珍珠、朱砂、冰片等。廣州白云山中一藥業(yè)有限公司，國藥準字Z44020047），1.5 g/次，溶于溫開水100 ml中，2次/d。治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，鼻飼或口服通圣方（主要藥物：防風、大黃、厚樸、梔子、赤芍、虎杖等。東莞市中醫(yī)院中藥房煎制），100 ml/次，2次/d。如大便次數(shù)每天≥4次，劑量減半。兩組均以7 d為1個療程，共1個療程。

1.5 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者治療前，治療后3、7 d時的生命體征、大便臨床癥狀積分、神經(jīng)功能缺損評分及血清高敏CRP（hs-CRP）。便秘臨床癥狀積分評定標準：按以下5項計分：①排便間隔時間<24 h為0分，24～72 h為2分，>72 h為4分；②排便時間<5 min為0分，5～10 min為2分，>10 min為4分；③排便成形為0分，干結(jié)為2分，顆粒為4分；④排便不費力為0分，排便需用力為2分，排便需手摳為4分；⑤便意急為0分，便意微弱為2分，無便意為4分。神經(jīng)功能缺損評分標準：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評定，得分越高缺損程度越嚴重。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后便秘臨床癥狀評分的比較

兩組治療前的便秘臨床癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后3、7 d，兩組的便秘臨床癥狀評分均有所下降，與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療組治療后3、7 d的便秘臨床癥狀評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后NIHSS評分的比較

治療前，兩組的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療后7 d的NIHSS評分均低于治療前，且治療組治療后7 d的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3治療組治療前后血清hs-CRP水平的比較

治療組治療后7 d的血清hs-CRP水平[（5.34±3.16）mg/L]明顯下降，與同組治療前[（8.59±4.36）mg/L]比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

祖國醫(yī)學防治腦卒中歷史源遠流長，對腦卒中的病因病機論述甚多。何炎燊主任總結(jié)前人經(jīng)驗，結(jié)合多年臨床實踐，首次提出腦卒中急性期“三焦壅盛”的基本病機，并確立“宣通三焦”治法。

“三焦”一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。三焦是有形的六腑之一，是一個全身遍布的組織，指一切具有輸布原氣、進行水液代謝功能的結(jié)構(gòu)。三焦在機體代謝中起重要作用，上焦宣發(fā)輸布，主氣之布散全身，中焦之受納腐熟，將機體內(nèi)的水升騰為氣，下焦泌別清濁，再將氣化為水，從而形成一個周密的通路系統(tǒng)，內(nèi)外相通，上下相貫，使機體內(nèi)氣機暢達，津液流通，一系列生命活動的氣化運動得以在此完成。臟腑之間以三焦而密切相連。三焦的形態(tài)結(jié)構(gòu)就是其完成氣化功能的基礎(chǔ)?！澳X神”以腦髓為基礎(chǔ)，三焦氣化是腦髓的根源；三焦氣化失司則腦髓不充，這是腦神病變的基礎(chǔ)。三焦氣化失司所致的五臟功能失常，也必然影響大腦的功能，而出現(xiàn)神志、肢體功能、語言的改變。

凡腦卒中者，多因臟腑功能失調(diào)、氣血逆亂，風、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物形成并相互影響，相互作用，壅塞三焦。三焦氣化失司，腦神失養(yǎng)，則出現(xiàn)神昏、癡呆等表現(xiàn)。邪閉上焦，即表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、言語不清、吞咽困難；邪閉中焦，即出現(xiàn)納差，惡心嘔吐，大便秘結(jié)；邪閉下焦，可合并小便或不利、或失禁，雙下肢痿痹無力等。三焦病變多因氣機不暢所致，故“宣通三焦”實為治療的根本大法。正如《華氏中藏經(jīng)》云：“三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也?！焙卫咸岢觥叭观帐ⅰ睘槟X卒中急性期的基本病機，并確立“宣通三焦”的治法。通過三焦將機體各臟腑由上及中而下以縱軸的方向聯(lián)系起來，形成有機的整體，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學整體觀念的特色。

安宮牛黃丸出自清代吳鞠通《溫病條辨》，是一首開竅名方，具有清熱解毒、豁痰開竅之功效，臨床被廣泛應(yīng)用于搶救急性腦卒中閉癥患者，并經(jīng)多項研究證實有一定療效。然安宮牛黃丸雖清熱瀉火之力極強，但宣泄通腑作用不足，一些腦卒中陽閉患者，尤其是伴有明顯三焦壅盛、陽明腑實證表現(xiàn)者，起病急，證候變化多端，病勢發(fā)展迅速，如不能及時有效地通腑降濁，則易生變證、壞證，導致神昏、竅閉、厥脫等難治重證。

古今亦有不少醫(yī)家運用通下法治療腦卒中，主要包括通下化痰、通下活血、通下泄熱、滋陰通下、通下活血利水等，但均相對單一。基于此，尋找一種既能清熱解毒、豁痰開竅，又能宣濁泄熱通腑的方劑具有重要的臨床價值。通圣方是根據(jù)“宣通三焦”治法精選藥物而成。主要藥物組成：防風、大黃、厚樸、梔子、赤芍、虎杖等。方中以防風、大黃、梔子三者共為君藥。防風辛散，祛風散表解痙。正如《本草正義》云：“防風，通治一切風邪，故《本經(jīng)》以‘主大風三字為提綱。頭痛惡風，及風邪而目盲無所見，其外感風邪之盛可知，風行周身，而骨節(jié)之為痛痹，亦風邪之深且重者，而防風皆治之，誠風藥中之首屈一指者矣?！狈里L使在表之風，由汗而泄，應(yīng)用與本方中取其疏轉(zhuǎn)上焦氣機，提壺揭蓋之意。藥理研究[6]證實其具有抗凝血、活血化瘀、抑制血栓形成作用。大黃安和五臟、推陳出新、通行腑氣，使腸胃之邪，得之由后而泄，從而通暢中焦?，F(xiàn)代藥理實驗[7]證明大黃有瀉下、抗菌、抗炎、利尿、抗凝血、促智、抗衰老、清除氧自由基、免疫調(diào)節(jié)等多種作用，還能改善血液循環(huán)，促進腸道排泄毒性產(chǎn)物，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。梔子為水道藥，邪之在決瀆者，得之由溺而泄，使下焦通暢?，F(xiàn)代研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，其主要成分梔子苷通過改善氧化損傷和降低興奮性氨基酸毒性作用可抑制大鼠神經(jīng)元凋亡。佐以虎杖、赤芍、厚樸通腑、活血、行氣。其中虎杖既協(xié)同梔子利小便、暢下焦，又伍赤芍活血通經(jīng)，再與厚樸行氣通腑?，F(xiàn)代藥理實驗[10]發(fā)現(xiàn)，虎杖的主要有效成分之一——白藜蘆醇，具有抗菌、抗炎、抗血栓及抗氧化等活性。莫恭曉等[11]發(fā)現(xiàn)，虎杖能顯著降低急性血瘀模型大鼠的三酰甘油。諸藥配伍，共奏宣通三焦、疏通氣血、化痰開竅、通腑泄?jié)嶂?，從而使三焦通暢，重新煥發(fā)通調(diào)氣機、化生元氣的功能，從而使腦髓得充，神志癥狀改善。

便秘是腦卒中的最常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量，還可誘發(fā)緊張、抑郁等精神問題。便秘致腸道內(nèi)的大量毒素被吸收入血，可毒害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不利于神經(jīng)功能的恢復[12]。腦卒中后便秘患者因用力排便可致顱內(nèi)壓增高，加重腦損傷，誘發(fā)再卒中、心肌缺血、心肌梗死甚至猝死等[13]。因此盡早干預腦卒中后便秘是非常必要而且有意義的。

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時相蛋白，在健康人血清中濃度很低，在炎癥和組織損傷后，其濃度顯著增高。hs-CRP是應(yīng)用較敏感的方法（如酶聯(lián)免疫吸附試驗、免疫放射分析法等）測定血清或體液中較低濃度的CRP。屈靜等[14]的研究觀發(fā)現(xiàn)，hs-CRP與卒中后神經(jīng)功能缺損程度成正相關(guān)。有研究[15]顯示，急性腦梗死患者血清hs-CRP水平和血漿纖維蛋白原水平顯著升高，且與患者病灶大小成正相關(guān)。CRP可以作為評價腦卒中后炎癥反應(yīng)的重要指標。

本研究結(jié)果顯示，治療后，患者的NIHSS評分明顯改善，提示通圣方治療急性腦卒中閉癥的效果確切；本研究結(jié)果還顯示，治療后，治療組患者便秘癥狀的改善及血清hs-CRP下降情況優(yōu)于對照組，推測通圣方治療急性腦卒中閉癥的機制可能與改善患者大便狀況、減輕腦卒中后炎癥損傷、改善腦循環(huán)，使炎性病理組織快速恢復有關(guān)。本研究基本達到了預期的目的，但也存在樣本量小、觀察性偏倚等問題，有待進一步深入探討。

[參考文獻]

[1]寧為民，董明國.何炎燊運用下法治療內(nèi)科急癥舉隅[J].中醫(yī)研究，2000，13（4）：20-21.

[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[4]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）[J].北京中醫(yī)藥大學學報，1996，1（19）：55.

[5]中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.便秘診治暫行標準[J].中華醫(yī)學雜志，2000，80（7）：491-492.

[6]初麗娟.防風有效部位的藥理作用研究[J].預防醫(yī)學，2016， 10（20）：23-24.

[7]孫漢青，李錦萍，劉力寬，等.大黃化學成分與藥理作用研究進展[J].青海草業(yè)，2018，27（1）：48-49.

[8]涂華，胡光強，陳碧瓊，等.梔子苷預處理對腦缺血再灌汁大鼠血腦屏障的保護作用[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2015， 32（6）：508-510.

[9]李敏，王斌，曹慧，等.基于AQP-4、P-gp黃芩苷、梔子苷配伍對缺血/再灌注損傷大鼠血腦屏障保護機制研究[J].中國藥理學通報，2017，33（3）：443-444.

[10]宋海南，錢善軍，劉瑋.虎杖中白藜蘆醇的提取及分析檢測技術(shù)研究進展[J].廣州化工，2014，42（21）：18-19

[11]莫恭曉，黃曉軍，韋邱夢，等.大黃和虎杖對血瘀癥模型大鼠血流動力學和血脂的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2018，34（1）：38-40.

[12]項英杰.星萎承氣湯治療急性腦卒中便秘療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（15）：1633-1634.

[13]鄒利玲，賴翠薇，黃淑娟，等.綜合干預在預防腦卒中病人便秘中的應(yīng)用研究[J].護理研究，2011，25（27）：2490-2491.

[14]屈靜，鄒憶懷，張冬梅，等.中風病急性期“毒損腦絡(luò)”相關(guān)實驗室指標研究[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（3）：163-166.

[15]張國平，王莉莉，王海燕.急性腦梗死患者超敏C-反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原水平的變化及臨床意義[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2015，22（1）：54-56.

（收稿日期：2018-04-08 本文編輯：許俊琴）