降低經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者睡眠障礙發(fā)生率的品管圈實(shí)踐

蔡巧珍, 屈永生, 黃 崢, 王 倩, 金 歌, 鄔海燕, 郝獻(xiàn)芳, 高 倩

(1. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科, 河南 鄭州, 450052; 2. 阜外華中心血管病醫(yī)院 冠心病監(jiān)護(hù)病房, 河南 鄭州, 450007)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是用于診斷和治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的常規(guī)方法。隨著冠心病發(fā)病人數(shù)的增多以及心血管介入診療技術(shù)的發(fā)展，我國PCI手術(shù)量近20年來增長迅猛[1]。2016年中國大陸地區(qū)冠心病介入治療的病例數(shù)達(dá)66萬余例，其中經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療(TRI)的比例已由最初的3.5%增長至89.5%[2]，隨之而來的并發(fā)癥也日益突顯。TRI術(shù)后因穿刺處壓迫止血，常出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛、缺血、動(dòng)脈閉塞等現(xiàn)象，因此導(dǎo)致的睡眠障礙可達(dá)72%[3-4]，嚴(yán)重的睡眠型態(tài)改變可使患者出現(xiàn)生理、心理不良反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長疾病康復(fù)時(shí)間。為解決此問題，心內(nèi)科自2017年5月開始運(yùn)用品管圈(QCC)開展了降低TRI術(shù)后患者睡眠障礙發(fā)生率的活動(dòng)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月—6月為品管圈活動(dòng)改善前，收治行TRI的冠心病患者124例，其中男78例，女46例，年齡36～64歲。2017年8月—9月為品管圈活動(dòng)改善后，收治行TRI的患者164例。

1.2 方法

1.2.1 組圈和選題

本圈由心內(nèi)科9名護(hù)士和1名醫(yī)生組成，圈名：QRS圈，圈徽由Q形同心圓、r形雙手、S形飄帶和QRS波組成，同心圓中雙手托起生命之波寓意醫(yī)護(hù)人員用辛勤的雙手同心協(xié)力呵護(hù)和挽救一個(gè)又一個(gè)生命，同時(shí)為患者提供高品質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。全體圈員采用頭腦風(fēng)暴和“5、3、1”評(píng)分法，最終確定“降低TRI術(shù)后患者睡眠障礙發(fā)生率”為活動(dòng)主題?；顒?dòng)實(shí)施前根據(jù)品管圈PDCA時(shí)間分布繪制甘特圖，制定活動(dòng)計(jì)劃。

1.2.2 現(xiàn)況把握

依照品管圈活動(dòng)步驟，首先制作改善前TRI圍手術(shù)期護(hù)理流程圖，找出需改善環(huán)節(jié)，根據(jù)改善環(huán)節(jié)問題點(diǎn)設(shè)計(jì)查檢表。然后召開圈會(huì)，統(tǒng)一培訓(xùn)查檢方法和標(biāo)準(zhǔn)后展開調(diào)查。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定

圈員采用“5、3、1”評(píng)分法，從職稱、學(xué)歷、品管經(jīng)驗(yàn)、解決本期問題的能力、創(chuàng)新能力等5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)公式：圈能力=圈能力評(píng)分均值/圈能力總分×100%，計(jì)算出圈能力為68%；已知現(xiàn)況值66.13%，改善重點(diǎn)78%，代入公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)，得出目標(biāo)值為31.06%。

1.2.4 解析

全體圈員開展頭腦風(fēng)暴，整理現(xiàn)場調(diào)研、查閱文獻(xiàn)、專家咨詢獲得的信息，從人員、物品、方法、環(huán)境4個(gè)方面對(duì)2個(gè)改善重點(diǎn)(術(shù)側(cè)肢體腫脹和術(shù)側(cè)肢體疼痛)進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖。詳見圖1、圖2。采用“5、3、1”評(píng)分法對(duì)魚骨圖中的末端原因逐條評(píng)分，每條原因總分為50分，根據(jù)80/20法則[5]，>40分為要因，最終選出10條要因。依據(jù)要因制作真因驗(yàn)證查檢表，返回病房進(jìn)行“現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)”調(diào)查。

1.2.5 對(duì)策擬定及實(shí)施

全體圈員再次展開頭腦風(fēng)暴，針對(duì)以上4條真因制定對(duì)策，并從創(chuàng)新性、可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每條對(duì)策總分為200分，>160分為采納對(duì)策。共采納7條對(duì)策，將相近對(duì)策進(jìn)行整合后，確定4條對(duì)策為可實(shí)施對(duì)策。

1.2.5.1 規(guī)范止血閥管理： 對(duì)于止血閥的首次減壓時(shí)間、減壓頻率以及減壓程度，國內(nèi)外均未有明確規(guī)定[6-7]。改善前，心內(nèi)科對(duì)止血閥的管理也無統(tǒng)一規(guī)定，除首次減壓時(shí)間為術(shù)后2 h外，后續(xù)的減壓頻率和程度由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和患者主訴進(jìn)行操作，為避免出血，減壓程度多較保守，患者術(shù)后肢體疼痛、腫脹經(jīng)常發(fā)生，睡眠障礙發(fā)生率也隨之升高。圈員通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家并結(jié)合本科實(shí)際情況，將首次減壓時(shí)間由原來的術(shù)后2 h改為術(shù)后1 h，用記號(hào)筆在止血閥旋鈕上做好標(biāo)記，首次減壓1圈，后每小時(shí)減壓半圈，術(shù)后6 h完全解除壓力。減壓同時(shí)觀察患者術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛情況并記錄，嚴(yán)格交接班。

圖1 TRI后術(shù)側(cè)肢體腫脹的原因分析魚骨圖

圖2 TRI后術(shù)側(cè)肢體疼痛的原因分析魚骨圖

1.2.5.2 統(tǒng)一手部活動(dòng)方法： 改善前，護(hù)士常規(guī)指導(dǎo)患者采用心內(nèi)科匯編的TRI術(shù)后消腫手指操[8]進(jìn)行活動(dòng)，由于受年齡和文化程度影響，患者接受程度不一，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)手指操的時(shí)間長、效果差，不但影響了護(hù)士的工作效率，患者執(zhí)行率也不高。圈員通過反復(fù)實(shí)驗(yàn)，在不影響效果的前提下，將手指操進(jìn)行改良，由原來的6步改為3步，使操作更易掌握。第一步：按摩，右手手指伸直，雙手掌心相對(duì)，十指交叉，左手按摩右手手掌，從掌根至指尖，再從指尖至掌根，往返進(jìn)行；接著同法用左手掌按摩右手背，相互交替按摩10～20 s。第二步：抓指，五指屈曲，呈握拳狀，然后五指放開，盡量伸直，一握一放交替進(jìn)行10～20次。第三步：點(diǎn)穴，點(diǎn)按合谷、后溪、手三里等穴位，每個(gè)穴位點(diǎn)按10～20 s。錄制手指操視頻，加入心內(nèi)科日常健康教育視頻中，利用病區(qū)電視和護(hù)理移動(dòng)查房車每日定時(shí)播放。制作并發(fā)放圖文并茂的手指操宣教彩頁，方便患者隨時(shí)翻閱。責(zé)任護(hù)士檢查患者掌握情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。患者術(shù)后開始行改良手指操鍛煉的時(shí)間仍為術(shù)后返回病房10 min，每次持續(xù)3～5 min，首次減壓前每15～30 min做1次，減壓后每30～60 min做1次。鍛煉時(shí)注意頻率適中、用力均勻，以不引起患者疼痛或不適為宜。

1.2.5.3 芒硝手套外敷： 改善前，減輕術(shù)側(cè)肢體腫脹和疼痛的方法主要是抬高患肢和手部活動(dòng)，但這2種方法在夜間均會(huì)不同程度的影響患者的睡眠。圈員群策群力，設(shè)計(jì)芒硝手套，在患者入睡時(shí)佩戴，有助于消腫止痛，緩解患者的睡眠障礙。制作和使用方法：選用薄軟的棉布縫制連指手套，正反兩面均由兩層棉布制成，中間均橫向縫線隔成數(shù)個(gè)橫格，用絲襪制成與橫格相同大小的內(nèi)囊。使用時(shí)，將芒硝裝入內(nèi)囊后置入手套正反兩面的橫格內(nèi)，不但可以防止芒硝移位，而且方便更換。手套正反兩面的腕部縫在一起，手掌和手指部則以拉鏈相連，方便開合觀察手部皮膚及末梢循環(huán)情況。每位患者使用后，分離內(nèi)囊，與手套一同清洗，并給予含氯消毒液浸泡消毒。對(duì)于不愿或不能行手指操鍛煉的患者，也可以使用此法。

1.2.5.4 建立監(jiān)管機(jī)制： 改善前，當(dāng)患者反饋睡眠質(zhì)量差時(shí)，護(hù)士多是給予安慰，對(duì)如何有效實(shí)施措施來改善患者的睡眠狀況普遍重視度不夠。護(hù)理管理者在評(píng)價(jià)此項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量時(shí)，無統(tǒng)一、明確的指標(biāo)，評(píng)價(jià)過程模糊、主觀化。圈員通過查閱專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)、臨床調(diào)研和專家函詢，制訂“TRI術(shù)后患者睡眠障礙”?？谱o(hù)理指標(biāo)，由護(hù)士長和一級(jí)質(zhì)控成員對(duì)睡眠質(zhì)量評(píng)分、止血閥管理、術(shù)側(cè)肢體護(hù)理、術(shù)后健康宣教等項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。每月匯總數(shù)據(jù)，制作圖表。當(dāng)項(xiàng)目未達(dá)標(biāo)時(shí)，護(hù)士長在每月的質(zhì)量反饋會(huì)上組織科室人員討論分析，查找原因，制定改進(jìn)方案并實(shí)施，防止護(hù)理質(zhì)量下滑。

1.3 觀察指標(biāo)

睡眠障礙的衡量指標(biāo)采用國際通用的SPIEGEL量表[9]，于TRI術(shù)后次日早晨對(duì)患者的入睡時(shí)間、睡眠深度、夜醒次數(shù)、做夢情況、睡眠總時(shí)間、醒后感覺等6項(xiàng)內(nèi)容依次進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)評(píng)分分為0、1、3、5、7分共5個(gè)等級(jí)，總分為6個(gè)條目得分之和。評(píng)分統(tǒng)計(jì)12～17分為輕度失眠，18～23分為中度失眠，24分為重度失眠。睡眠障礙發(fā)生率=(輕度例數(shù)+中度例數(shù)+重度例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用Logistic回歸分析臨床變量與術(shù)后手部腫脹、疼痛的相關(guān)因素，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者睡眠障礙影響因素分析

改善前發(fā)生睡眠障礙患者82例，發(fā)生率66.13%，根據(jù)“80/20”法則確定本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)為術(shù)側(cè)肢體腫脹和術(shù)側(cè)肢體疼痛(累積百分比為78.05%)，見表1。

表1 術(shù)后患者睡眠障礙影響因素占比匯總表

2.2 術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛的相關(guān)因素分析

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛往往是多種因素所致，而各因素又有多個(gè)分層，如體質(zhì)量指數(shù)(BMI)就分為“過大、適中、過小”3個(gè)層面，不能僅僅以“是”或“不是”來計(jì)數(shù)。因此引入圈外參與機(jī)制，邀請(qǐng)統(tǒng)計(jì)學(xué)老師參加圈會(huì)，最終找出真因?yàn)椋褐寡y減壓頻次不足、不知曉活動(dòng)方法、消腫止痛措施可操作性差、無監(jiān)管體系，見表2。

2.3 改善前后比較

效果確認(rèn)階段，改善后發(fā)生睡眠障礙50例，發(fā)生率30.49%，低于目標(biāo)值31.06%。根據(jù)公式目標(biāo)達(dá)成率=(改善前-改善后/(改善前-目標(biāo)值)×100%計(jì)算本期品管圈活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率為101.63%。改善后患者術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛發(fā)生率均較改善前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛的相關(guān)因素分析

*BMI1代表BMI過大，BMI2代表BMI適中，均以BMI過小作為參照。

表3 改善前后睡眠障礙發(fā)生的各影響因素比較

3 討論

睡眠障礙多表現(xiàn)為入睡困難、多夢早醒、睡眠時(shí)間不足、睡眠頻度過短或深度不夠，常因感覺不舒適、疼痛、焦慮、睡眠環(huán)境改變、作息規(guī)律被打亂等原因引起[10]，往往給患者造成極大的身心痛苦。TRI術(shù)后，常規(guī)使用止血閥對(duì)穿刺處加壓止血，由于靜脈回流受阻，肢端供血不足，常常出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛，加之手術(shù)患者多，等待時(shí)間長，病房環(huán)境嘈雜等原因，睡眠障礙發(fā)生率較無手術(shù)患者明顯升高[11]。

本期品管圈活動(dòng)通過實(shí)地調(diào)研收集資料，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行多因素分析，查找真因，使結(jié)果更加客觀真實(shí)，為后續(xù)的對(duì)策擬定和對(duì)策實(shí)施找準(zhǔn)了方向，也大大提高了圈員達(dá)成目標(biāo)的信心。圈員們發(fā)揮主觀能動(dòng)性，對(duì)止血閥的減壓管理進(jìn)行循證，采用了科學(xué)且符合本科實(shí)際的減壓方案，符合護(hù)士的工作習(xí)慣，便于落實(shí)，效果顯著。

活動(dòng)也充分發(fā)掘了圈員的創(chuàng)新意識(shí)，以“切實(shí)可行”為出發(fā)點(diǎn)，改良了TRI術(shù)后消腫手指操，設(shè)計(jì)了芒硝手套。應(yīng)用手指操進(jìn)行鍛煉被多數(shù)患者認(rèn)為是一種規(guī)范的活動(dòng)方法，改良后的手指操更加容易記憶，方便操作，執(zhí)行率較前明顯提高。芒硝吸濕性好、滲透性強(qiáng)，主要成分為硫酸鈉、硫酸鈣、硫酸鎂等，外敷有助于加快淋巴循環(huán)，減少局部白細(xì)胞浸潤，從而起到軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛的作用[12]。運(yùn)用手套作為載體可進(jìn)行雙面外敷，增加了藥物接觸面積，能夠提高療效，還可避免藥物移動(dòng)散落，護(hù)患均樂于使用，最終有效緩解了介入術(shù)后患者夜間發(fā)生術(shù)側(cè)肢體脹痛影響睡眠的問題。

為避免活動(dòng)后護(hù)理措施出現(xiàn)松懈，圈員們共同制定長效機(jī)制，建立專科護(hù)理指標(biāo)，將TRI術(shù)后患者睡眠障礙納入長期監(jiān)管范疇，以制度規(guī)范行為，維持活動(dòng)成果，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

但本研究存在不足之處，在檢討與改進(jìn)階段，圈員們認(rèn)為本期活動(dòng)時(shí)間短，調(diào)查的病例數(shù)量較少，且年齡段局限、合并癥少，代表性較差，不能全面體現(xiàn)TRI術(shù)后患者睡眠障礙各影響因素的占比情況。建議后續(xù)研究擴(kuò)大調(diào)研范圍，加大樣本量，使結(jié)果更具普遍性，以便推廣。