不同院前創(chuàng)傷評(píng)分模式對(duì)急診創(chuàng)傷患者評(píng)估的安全性研究

張亮杰，王顯斌

（1.雅安市中醫(yī)院急診科，四川 雅安 625100，2.雅安市人民醫(yī)院老年病科，四川 雅安625000）

0 引言

現(xiàn)代社會(huì)由于自然災(zāi)害和交通意外等引發(fā)的突發(fā)性時(shí)間急劇增多，急性創(chuàng)傷成為亟待解決的實(shí)際問題[1]。在急診創(chuàng)傷中，患者如果能夠在入院第一時(shí)間內(nèi)被正確識(shí)別，并且根據(jù)識(shí)別結(jié)果給予有效準(zhǔn)確的急救處理措施，對(duì)于提高患者的預(yù)后具有非常重要的價(jià)值[2-3]。急診中常用創(chuàng)傷評(píng)分的方式進(jìn)行識(shí)別，創(chuàng)傷評(píng)分是根據(jù)患者的解剖指標(biāo)、生理指標(biāo)乃至傷情診斷作為具體的評(píng)分參數(shù)，根據(jù)相應(yīng)的量化處理方案，經(jīng)過數(shù)學(xué)方式計(jì)算而來，從而能夠評(píng)估患者的全面?zhèn)槌潭?，作為提供急診治療方案和措施的根本[4]。根據(jù)理論研究和臨床實(shí)踐，目前有關(guān)創(chuàng)傷評(píng)分的方式有多種，不同的創(chuàng)傷評(píng)分方式各有所長(zhǎng)，其主要用于急診上元在入院時(shí)的早期評(píng)估以及病情穩(wěn)定之后的病情檢測(cè)、并對(duì)預(yù)防并發(fā)癥具有一定的應(yīng)用價(jià)值。本文研究主要是根據(jù)不同的創(chuàng)傷評(píng)分方式在實(shí)際急診分診中的應(yīng)用，從而評(píng)估不同創(chuàng)傷評(píng)分模式對(duì)于創(chuàng)傷患者的安全性[5]。在此背景下，根據(jù)我院急診科目前常用的五種創(chuàng)傷評(píng)分當(dāng)時(shí)為研究對(duì)象，通過預(yù)診護(hù)士將患者的信息錄入到系統(tǒng)之后，應(yīng)用計(jì)算機(jī)計(jì)算不同的創(chuàng)傷評(píng)分結(jié)果，并將相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，從而評(píng)估不同創(chuàng)傷評(píng)分模式的安全性。

1 資料與方法

1.1 五種創(chuàng)傷評(píng)分方法

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的歸納和分析，并結(jié)合我院急診科的實(shí)際應(yīng)用情況，在本文研究中選擇五種院前創(chuàng)傷評(píng)估模式，這五種院前創(chuàng)傷評(píng)估模式中的相關(guān)指標(biāo)比較容易觀察，可以對(duì)急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速評(píng)分，并且能夠識(shí)別急危重創(chuàng)傷患者。創(chuàng)傷評(píng)分模式包括創(chuàng)傷評(píng)分（TS）、修正創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)、院前分類指數(shù)（PHI）、循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語言評(píng)分（CRAMS）、創(chuàng)傷指數(shù)（TI）五種[6]。

1.2 急診分診信息系統(tǒng)中構(gòu)建創(chuàng)傷評(píng)分模式

1.2.1 我院急診分診信息系統(tǒng)概述

我院急診科為了整體上改進(jìn)急診分診的管理辦法，在近年來制定了一套高效的急診預(yù)檢分診信息化管理系統(tǒng)，此系統(tǒng)負(fù)荷急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則，借助SQL Server數(shù)據(jù)庫平臺(tái)，采用Del PHI6.0開發(fā)，具有強(qiáng)大的擴(kuò)展功能，可以根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和臨床需要添加相應(yīng)的模塊，從而不斷完善系統(tǒng)。我院的急診分診信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了電腦人工分級(jí)相結(jié)合，同時(shí)具備信息的錄入、修改、查詢、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能。

1.2.2 急診創(chuàng)傷評(píng)分模塊

本文通過對(duì)急診分診系統(tǒng)擴(kuò)展模塊的開發(fā)，將5種急診創(chuàng)傷評(píng)分計(jì)算公式和權(quán)重等基礎(chǔ)信息編程寫入系統(tǒng)，評(píng)分者通過信息錄入之后便可以獲取相應(yīng)的評(píng)估結(jié)果，并且在創(chuàng)傷評(píng)估下拉評(píng)分中可以根據(jù)患者的解剖、生理等參數(shù)進(jìn)行勾選和分析，然后通過計(jì)算機(jī)計(jì)算出各種評(píng)分結(jié)果，同時(shí)，還可以根據(jù)系統(tǒng)中的報(bào)表功能，設(shè)定時(shí)間，生成相應(yīng)的急診預(yù)檢創(chuàng)傷評(píng)分統(tǒng)計(jì)表。

1.3 研究樣本選擇

本文通過便利抽樣法在我院急診科2018年1月-6月符合急診創(chuàng)傷的患者進(jìn)行抽樣。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者通過預(yù)診護(hù)士在入院時(shí)進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)估，在預(yù)診分診信息管理系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，整理和收集患者的五項(xiàng)創(chuàng)傷評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，將預(yù)診護(hù)士分診后直接進(jìn)入搶救室，經(jīng)急診醫(yī)生初步查體后轉(zhuǎn)入搶救室的傷員認(rèn)定為急危重癥傷員。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因機(jī)械性創(chuàng)傷因子造成患者機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性的創(chuàng)傷患者；②通過醫(yī)院120急救系統(tǒng)符合受傷急診入院的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過外院初步處置之后轉(zhuǎn)入我院的創(chuàng)傷患者；②入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生率心跳、呼吸驟停等休克創(chuàng)傷患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，將采集到的數(shù)據(jù)錄入到軟件中，分別制作創(chuàng)傷評(píng)估模式TS、RTS、CRAMS、PHI、TI等，計(jì)算創(chuàng)傷患者的工作特征曲線（ROC）、曲線下面積（AUC）以及約登指數(shù)，并分析五種評(píng)估模式最佳截?cái)嘀导懊舾行?、特異性指?biāo)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入樣本的基本情況

我院2018年1月-6月通過納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共有符合條件的創(chuàng)傷患者112例，具體創(chuàng)傷類型及占比如表1所示。從表1中可知，創(chuàng)傷類型中腦外傷占比最高，為51.79%，其次為多發(fā)傷，占比為17.86%，四肢傷、胸及腹部傷、脊柱傷則分別為13.39%、11.61%和 5.36%。

表1 納入樣本的基本情況分析

2.2 不同創(chuàng)傷評(píng)估模式的性能指標(biāo)分析

從表2可知，五種創(chuàng)傷模式的ROC曲線顯示，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創(chuàng)傷評(píng)分的AUC分別為0.807、0.773、0.786、0.764、0.817，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算出的不同創(chuàng)傷評(píng)分模式的最佳截?cái)嘀捣謩e為15.5、11.5、9.5、0.5、13.5。在此基礎(chǔ)上，五種創(chuàng)傷評(píng)估模式在識(shí)別重癥患者的靈敏度和特異度結(jié)果也有所差異。

表2 五種創(chuàng)傷評(píng)估模式的性能指標(biāo)

3 討論

在院前急診分診系統(tǒng)中通過創(chuàng)傷評(píng)分可以在很大程度上提高對(duì)急診創(chuàng)傷患者病情判斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性[7]。急診創(chuàng)傷患者從入院到分診再到搶救室，時(shí)間十分寶貴，要保證第一時(shí)間內(nèi)給予緊急救護(hù)，同時(shí)又要避免有限的重癥醫(yī)療資源被濫用，因此急診分診中應(yīng)用創(chuàng)傷評(píng)估可以合理高效處置創(chuàng)傷患者[8]。創(chuàng)傷評(píng)分法在急診分診信息管理系統(tǒng)中的建立和應(yīng)用，能夠在很大程度上避免傳統(tǒng)手工計(jì)算創(chuàng)傷評(píng)估的繁瑣過程，使得對(duì)創(chuàng)傷患者的病情評(píng)估時(shí)間大為縮短，同時(shí)，由于相當(dāng)一部分急危重患者在入院時(shí)并未表現(xiàn)出相應(yīng)體征指標(biāo)上的異常，容易造成對(duì)其病情的判斷存在偏差[9]。因此在急診分診信息管理系統(tǒng)中應(yīng)用創(chuàng)傷評(píng)估能夠客觀表現(xiàn)出創(chuàng)傷患者的真實(shí)情況，有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診創(chuàng)傷患者的病情判斷。從本文研究結(jié)果來看，五種創(chuàng)傷評(píng)分的AUC均在0.7以上，表明創(chuàng)傷評(píng)估對(duì)于急診創(chuàng)傷患者具備相當(dāng)?shù)念A(yù)后價(jià)值，急診中醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)此客觀指標(biāo)進(jìn)行合理的分診分流，提高對(duì)患者病情判斷的準(zhǔn)確性。

眾所周知，在創(chuàng)傷評(píng)估中ROC曲線離機(jī)會(huì)對(duì)角線越遠(yuǎn)，AUC越大，表現(xiàn)的是評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)性越好[10]，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創(chuàng)傷評(píng)分ROC曲線下面積分別為0.807、0.773、0.786、0.764、0.817，其中TI評(píng)分的曲線下面積值最大，表明TI創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)急診創(chuàng)傷中急危重傷員的識(shí)別性最高。具體分析不同評(píng)分模式差異的原因，可能是在本文納入的研究樣本中，腦外傷患者的占比超過一半，在五種創(chuàng)傷評(píng)分中，只有TI模式給予顱腦損傷的權(quán)重比較高。此外，由于TS、RTS創(chuàng)傷評(píng)分的相關(guān)指標(biāo)屬于生理學(xué)范疇[11]，由于生理學(xué)指標(biāo)與時(shí)間的關(guān)系比較緊密，在本文研究中相關(guān)研究樣本均在第一時(shí)間內(nèi)入院，相關(guān)中上患者在短時(shí)間內(nèi)并為表現(xiàn)出生理指標(biāo)的異常，容易造成為急危重患者的漏診，特別是對(duì)于顱腦損傷、脊柱損傷等。而在修正后的CRAMS評(píng)分、PHI評(píng)分雖然給予了胸腹部傷相應(yīng)分值，但是仍然缺乏對(duì)顱腦、脊柱等重大器官的評(píng)估，因此在評(píng)估急危重患者傷情上也存在局限性[12]。本文研究結(jié)果表明，TI評(píng)分在五種創(chuàng)傷評(píng)分中識(shí)別性最好，其優(yōu)勢(shì)在于相關(guān)指標(biāo)簡(jiǎn)單易得，并且操作簡(jiǎn)單，適用快速評(píng)估急診創(chuàng)傷患者，由此可以判斷，TI在識(shí)別急危重傷員方面具有較高的靈敏度和特異度。

值得注意的是，盡管TI在識(shí)別急危重傷員上具備優(yōu)勢(shì)，但是單一使用任何一種創(chuàng)傷評(píng)分進(jìn)行急危重傷員篩選均存在局限性，從ROC曲線分析，只有在0.9時(shí)才表示準(zhǔn)確性較高，而在本文研究中，五種創(chuàng)傷評(píng)估模式均沒有達(dá)到較好的識(shí)別能力，TI評(píng)分盡管具有較大的曲線下面積，但是其靈敏度不高，陰性似然比較大，因此存在造成結(jié)果假陰性的可能性，單獨(dú)使用容易造成分診過度。綜上所述，要合理利用不同創(chuàng)傷評(píng)估模式的利弊，應(yīng)該加以改良和創(chuàng)新，并綜合運(yùn)用不同的創(chuàng)傷評(píng)估模式，從而設(shè)計(jì)并尋找更具優(yōu)勢(shì)的急診創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷評(píng)估方法。