積極行為支持對(duì)自閉癥兒童治療有效性評(píng)價(jià)

余彪　杭毛措

摘 要：本研究通過(guò)檢索PubMed、Web of Science、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)的平臺(tái)中所有積極行為支持治療自閉癥兒童的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）。運(yùn)用RevMan5.3軟件對(duì)納入的四個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行META分析，研究積極行為支持對(duì)自閉癥兒童治療的有效性，為社會(huì)工作者和醫(yī)療工作者有效治療自閉癥兒童提供較高質(zhì)量的證據(jù)。

關(guān)鍵詞：積極行為支持；自閉癥兒童；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

一、研究背景

兒童自閉癥又稱兒童孤獨(dú)癥，多見(jiàn)于男性，起病于嬰幼兒期，主要伴有不同程度的攻擊性行為、尖叫行為和語(yǔ)言障礙等。其中，約有3/4的患者精神發(fā)育會(huì)伴有明顯的遲滯，部分患兒在一般性智力落后的背景下在某方面會(huì)表現(xiàn)出較好的能力。據(jù)2016年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的報(bào)告顯示，3至17歲兒童自閉癥發(fā)生率估計(jì)達(dá)到了1/45。其中，我國(guó)以1%保守估計(jì)，13億人口中，至少有超過(guò)1000萬(wàn)的自閉癥人群，其中，約有200萬(wàn)為自閉癥兒童，并以每年近20萬(wàn)的速度增長(zhǎng)。兒童自閉癥的發(fā)生率一直呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，成為一個(gè)世界性的難題，而兒童期又處在人生發(fā)育的最重要階段。雖然自閉癥的治療目前尚無(wú)特效藥，但通過(guò)有效的行為分析手段和行為干預(yù)，可以幫助他們?nèi)谌肷鐣?huì)，積極行為支持就是最主要的干預(yù)手段之一，因此，判斷該干預(yù)手段的有效性至關(guān)重要。社會(huì)工作在此過(guò)程中的專業(yè)功能在于通過(guò)運(yùn)用循證理念，采取循證的研究方法以及準(zhǔn)確建立證據(jù)強(qiáng)度分類的系統(tǒng)，針對(duì)自閉癥兒童攻擊性行為、尖叫行為和語(yǔ)言障礙等問(wèn)題，收集質(zhì)量可靠的運(yùn)用積極行為支持干預(yù)的臨床研究和相關(guān)文獻(xiàn)，并借助統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)收集到的研究成果進(jìn)行系統(tǒng)分析，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、科學(xué)的方法展現(xiàn)現(xiàn)有文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果，做出積極行為支持對(duì)自閉癥兒童治療的有效性評(píng)價(jià)。

二、作為治療兒童自閉癥干預(yù)措施的積極行為支持

積極行為支持（Positive Behavior Support，簡(jiǎn)稱PBS）是一種對(duì)個(gè)體行為實(shí)施干預(yù)的系統(tǒng)化方法，它通過(guò)教育的手段發(fā)展個(gè)體的積極行為，用系統(tǒng)改變的方法調(diào)整環(huán)境，達(dá)到預(yù)防和減少個(gè)體問(wèn)題行為、改變個(gè)體生活方式的目的，最終實(shí)現(xiàn)提高其生活質(zhì)量的目標(biāo)。從1990年Horner等人創(chuàng)建這一方法至今，積極行為支持不但擴(kuò)展了理論視角，還綜合了不同學(xué)科的方法，在家庭、學(xué)校和社區(qū)情境中均得到了深入的研究。作為一種三級(jí)系統(tǒng)化防御干預(yù)的問(wèn)題解決模式，積極行為支持它以循證的方式，通過(guò)發(fā)展積極行為的策略和系統(tǒng)改變的方法，調(diào)整個(gè)體與周邊環(huán)境的互動(dòng)關(guān)系，從而預(yù)期達(dá)到預(yù)防和減少不良習(xí)慣的問(wèn)題行為。

積極行為支持的基本主張是“任何行為（包括行為問(wèn)題）都旨在實(shí)現(xiàn)某種功能”。行為功能可分為三類：①正強(qiáng)化功能，即通過(guò)行為得到想要的結(jié)果，如得到注意、食物等；②負(fù)強(qiáng)化功能，即通過(guò)行為逃避厭惡刺激，如逃避批評(píng)、懲罰等；③感覺(jué)調(diào)整/刺激，即通過(guò)行為調(diào)整感覺(jué)輸入的水平或產(chǎn)生感覺(jué)上的刺激。在治療兒童自閉癥方面，積極行為支持主要通過(guò)系列的計(jì)劃性干預(yù)，矯正自閉癥兒童的不良行為，促進(jìn)其身心功能的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)其與環(huán)境的良好互動(dòng)。

三、資料與方法

（一）檢索策略

系統(tǒng)檢索至2018年7月的、PubMed圖書(shū)館（含MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)）、Web of Science全文數(shù)據(jù)庫(kù)、WileyOnline Library全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，采用EndNote X7進(jìn)行文獻(xiàn)管理。

檢索詞：自閉癥兒童、積極行為支持、autistic child、children with autism、autism children、positive behavior support。

檢索式：主要為高級(jí)檢索，or與and分別使用或連用。

（二）納入標(biāo)準(zhǔn)

納入研究的標(biāo)準(zhǔn)依照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)“PICOS”原則，由兩名研究員根據(jù)納入文獻(xiàn)的題目與摘要，初步確定符合標(biāo)準(zhǔn)的研究；再進(jìn)一步閱讀全文從而選定最終納入的文獻(xiàn)。對(duì)于不確定的文獻(xiàn)，由第三名組員閱讀進(jìn)而確定，觀點(diǎn)分歧時(shí)作具體討論納入。

P研究對(duì)象（Participants）：①年齡在0-14歲之間；②患有自閉癥。

I干預(yù)（Interventions）：積極行為支持，包括三級(jí)防御系統(tǒng)的干預(yù)手段。

C比較/對(duì)照（Comparator/control）：不施予任何干預(yù)措施。

O結(jié)果（Outcome）：刻板行為改善及消退。

S研究設(shè)計(jì)（Study design）：以積極行為支持為手段干預(yù)自閉癥兒童治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究。

（三）排除標(biāo)準(zhǔn)

排除不能有效提取數(shù)據(jù)的研究及通過(guò)聯(lián)系研究者未得到相關(guān)數(shù)據(jù)的研究；排除自閉癥伴有其他疾病且這些疾病影響評(píng)價(jià)積極行為支持干預(yù)自閉癥兒童治療效果的研究。

（四）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)（2011）的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告依照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）標(biāo)準(zhǔn)撰寫(xiě)。

（五）統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究采用EndnoteX7文獻(xiàn)管理器對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理，采用Revman5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并最終制作出積極行為支持治療自閉癥兒童有效性的森林圖。

四、數(shù)據(jù)提取

（一）文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)已有的檢索策略在目標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索得出共691篇文獻(xiàn)記錄，通過(guò)EndnoteX7檢閱標(biāo)題及摘要，并排除重復(fù)文獻(xiàn)后初步納入研究172篇，2名評(píng)價(jià)者背對(duì)背閱讀初步納入研究的全文后排除不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)174篇，最終納入4篇文獻(xiàn)。具體檢索策略及過(guò)程如圖1。

（二）納入研究基本情況

從最終納入的4篇文獻(xiàn)來(lái)看，服務(wù)對(duì)象共有38人，其中女性18名，男性20名；年齡最小者為3歲，年齡最大者為14歲；所處地區(qū)主要為中國(guó)。4例研究均以積極行為支持為療法，以零干預(yù)措施為對(duì)照。積極行為支持的干預(yù)時(shí)間從10天至60天不等，干預(yù)頻率從10次/45min至7次/周不同，具體狀況見(jiàn)表1。

（三）納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入的4篇研究中，3篇滿足3個(gè)及以上Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)（2011）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，被評(píng)為高質(zhì)量研究；1篇滿足2個(gè)及以下Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)（2011）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，被評(píng)為中等質(zhì)量研究，具體狀況見(jiàn)表2。

（四）Meta分析結(jié)果

如圖2所示，本研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.98，I2=0%，不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。在積極行為支持療法與其控制組進(jìn)行比較的RCT研究中，OR的95%CI橫線與無(wú)效豎線相交，表明實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率和對(duì)照組發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率和對(duì)照組發(fā)生率是否相等無(wú)法確定，故積極行為支持治療自閉癥兒童有效性評(píng)價(jià)的研究尚待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步分析。

五、結(jié)論與討論

（一）系統(tǒng)研究結(jié)果在社會(huì)工作中的應(yīng)用

納入的研究中，4個(gè)研究的研究對(duì)象均為積極行為支持，本研究的meta分析結(jié)果提供了目前最好的“證據(jù)”——積極行為支持對(duì)于治療兒童自閉癥可能具有維持和改善的潛力，但目前研究結(jié)果是為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)法有效判斷其效度。因此可以將這些“證據(jù)”結(jié)果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，這也是循證（evidence-based）研究的核心，社會(huì)工作專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)積極介入循證社會(huì)工作的研究。從當(dāng)前國(guó)情來(lái)看，中國(guó)社會(huì)工作正處于起步期，社會(huì)工作介入兒童自閉癥治療更是處于初步發(fā)展階段，亟須考慮社會(huì)工作干預(yù)的科學(xué)性、規(guī)范性和專業(yè)性。強(qiáng)調(diào)社會(huì)工作的“循證實(shí)踐”，將“最好的證據(jù)、社會(huì)工作技巧和服務(wù)對(duì)象的價(jià)值觀結(jié)合起來(lái)”，是社會(huì)工作專業(yè)性和有效性的重要體現(xiàn)。故此，社會(huì)工作專業(yè)人員在兒童自閉癥治療的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意以下兩個(gè)方面：

第一，加強(qiáng)干預(yù)研究，提高“證據(jù)”的準(zhǔn)確性和顯示度。當(dāng)前關(guān)于積極行為支持對(duì)自閉癥兒童治療的研究主要集中于整體性層面，缺乏具體化精細(xì)化的研究，因此，下一步研究應(yīng)當(dāng)在干預(yù)層面加強(qiáng)更為精準(zhǔn)的原始干預(yù)設(shè)計(jì)，使得研究“證據(jù)”能夠?qū)σ痪€社會(huì)工作者和自閉癥兒童發(fā)揮更加有效、可靠的指導(dǎo)作用。

第二，注重專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。積極行為支持干預(yù)設(shè)計(jì)和有效性需要具有專業(yè)的培訓(xùn)方案與方法，因此，社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)一方面積極鏈接相關(guān)資源，另一方面提升自身專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)，確保積極行為支持干預(yù)的準(zhǔn)確性。

（二）本研究的局限性和進(jìn)一步的建議

第一，本研究納入的研究主要集中在已經(jīng)發(fā)表的研究，缺少會(huì)議論文和灰色文獻(xiàn)；主要閱讀2種語(yǔ)言發(fā)表文獻(xiàn)（英語(yǔ)和中文）；因?yàn)橥瑵撛诩{入文獻(xiàn)作者聯(lián)系后不能提取需要的數(shù)據(jù)和重要信息，所以部分滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究最終沒(méi)有被納入到本研究。

第二，本研究的分析僅限于常見(jiàn)的測(cè)量結(jié)果，指標(biāo)間差異較大，未來(lái)的研究應(yīng)該需要制定更加客觀的、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估指標(biāo)，便于比較研究?jī)?nèi)的干預(yù)效果，更廣泛地評(píng)估積極行為支持對(duì)自閉癥兒童治療有效性。

第三，從搜索的文獻(xiàn)來(lái)看，國(guó)內(nèi)積極行為支持對(duì)自閉癥兒童治療有效性評(píng)價(jià)的相關(guān)研究較少，且主要為單一被試實(shí)驗(yàn)研究，缺乏對(duì)照，無(wú)法較為精準(zhǔn)客觀的評(píng)估療法的有效性。幾乎沒(méi)有高質(zhì)量的研究尤其是干預(yù)研究可以納入分析。因此，建議中國(guó)的學(xué)術(shù)界尤其是社會(huì)工作界應(yīng)該加強(qiáng)干預(yù)研究，設(shè)計(jì)出規(guī)范的、高質(zhì)量的干預(yù)研究，從而規(guī)范社會(huì)工作介入積極行為支持對(duì)兒童自閉癥治療的專業(yè)性，為下一步的專業(yè)社會(huì)工作實(shí)踐提供可靠的證據(jù)支持和寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，本次研究分析表明，積極行為支持對(duì)治療兒童自閉癥具有較高有效性，作者團(tuán)隊(duì)謹(jǐn)以此研究祝愿自閉癥兒童治療效果能得到有效提高，早日發(fā)現(xiàn)治愈兒童自閉癥的有效方法。

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作者簡(jiǎn)介：余彪（1996—），男，漢族，安徽安慶人，本科，主要研究方向：系統(tǒng)評(píng)價(jià)在社會(huì)工作中的應(yīng)用。

基金項(xiàng)目：“南京理工大學(xué)本科生科研訓(xùn)練‘百千萬(wàn)計(jì)劃立項(xiàng)資助（國(guó)家級(jí)，項(xiàng)目編號(hào)：201710288067 ）”。