自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)研究綜述

唐泉+林云強

【摘要】本文從共同注意早期干預(yù)的執(zhí)行人員、共同注意早期干預(yù)的方法以及共同注意在早期干預(yù)中的作用三個方面， 對國內(nèi)外有關(guān)自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)研究成果進行了系統(tǒng)梳理，重在分析該研究領(lǐng)域目前存在的主要問題，并對干預(yù)人員、干預(yù)方法以及干預(yù)效果等問題進行了反思。

【關(guān)鍵詞】自閉癥兒童；共同注意；早期干預(yù)

【中圖分類號】G610 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4604（2016）04-0046-06

早期干預(yù)是指為學(xué)前兒童中已經(jīng)表現(xiàn)出某種或某些發(fā)展障礙或存在發(fā)展障礙可能的兒童及其家庭提供教育、醫(yī)療、康復(fù)等綜合性服務(wù)。早期干預(yù)能夠促使有特殊需要的兒童在身體、認知、行為、情緒和社會適應(yīng)能力等方面得到改善或提高。〔1〕

美國于2013年出版了《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， Fifth Edition，DSM-5），自此，人們對自閉癥兒童共同注意的早期干預(yù)工作越來越重視。共同注意（Joint Attention）是一種非語言溝通行為，如雙方通過手指或眼神表現(xiàn)一種分享性行為，通常有應(yīng)答性和自發(fā)性兩種形式?！?〕共同注意早期干預(yù)是有效開展兒童早期干預(yù)的形式之一。當自閉癥兒童和教師能夠共同對某一事物加以注意時，干預(yù)就已取得效果。研究表明，共同注意還有助于篩查自閉癥兒童，其鑒別能力相當于甚至超過其他測量方法（如模仿和游戲行為）?！?〕Mundy和Crowson（1997）在研究中發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童若能在3歲前接受高密度的早期干預(yù)，就不會產(chǎn)生明顯的共同注意問題?！?〕Whalen（2006）等人的研究也證實，經(jīng)過早期系統(tǒng)的共同注意干預(yù)，自閉癥兒童的社會性、情感、模仿、游戲等方面的能力都能得到改善，與同伴或父母的互動水平較高，興趣、交流能力及積極情感等均會發(fā)生積極的變化，這表明共同注意早期干預(yù)能夠有效減輕自閉癥兒童的社會交往障礙，進而提高其生活質(zhì)量?！?〕Chiang等人（2012）對15名自閉癥兒童及其父母進行了為期10周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，控制組和干預(yù)組自閉癥兒童的共同注意存在顯著差異，其中，干預(yù)組自閉癥兒童在親子互動中表現(xiàn)出了更多的共同注意。〔6〕

可見，共同注意早期干預(yù)對自閉癥兒童的康復(fù)與發(fā)展有極其重要的作用。然而，怎樣的共同注意早期干預(yù)才是有效的？本文從自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)的執(zhí)行人員、共同注意早期干預(yù)的方法以及共同注意在早期干預(yù)中的作用三方面，對近年來的相關(guān)研究進行梳理，以期為今后的自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)提供幫助。

一、共同注意早期干預(yù)的執(zhí)行人員

由于自閉癥兒童譜系障礙的復(fù)雜性，其早期干預(yù)人員的組成也具有多樣性。目前，國內(nèi)外自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)的執(zhí)行人員主要有研究人員、自閉癥兒童父母以及自閉癥兒童同伴。

（一）研究人員

研究人員制定早期干預(yù)方案，并將方案付諸行動，是早期干預(yù)方案的制定者和執(zhí)行者，研究人員的參與能確保干預(yù)方案發(fā)揮最大作用。例如， Macduff（2007）〔7〕和Krstovska Guerrero（2013）〔8〕在干預(yù)過程中既制定了干預(yù)方案又開展了實施工作，既節(jié)約了培訓(xùn)其他人員熟悉干預(yù)方案的時間，還確保了干預(yù)方案的有效實施。

（二）自閉癥兒童父母

自閉癥兒童父母經(jīng)過研究人員的專業(yè)培訓(xùn)，掌握了一定的干預(yù)方法，能夠在研究人員的指導(dǎo)下或獨立對自閉癥兒童進行共同注意訓(xùn)練。專業(yè)培訓(xùn)對自閉癥兒童父母具有明顯的幫助作用。例如，Marie（2007）采用回合式教學(xué)方法（Discrete Trial Training，DTT）和關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練（Pivotal Response Training，PRT）對自閉癥兒童父母進行了培訓(xùn)，使父母和自閉癥兒童的共同注意能力均得到了發(fā)展。隨著父母和兒童共同注意的增加，自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意和自發(fā)性共同注意均有顯著提高?！?〕劉昊與劉立輝（2010）對3名平均年齡為46.6個月的自閉癥兒童的父母進行培訓(xùn)后，父母在家庭中對自閉癥兒童進行了為期8周的共同注意干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3名自閉癥兒童的共同注意均有了改善?！?0〕

（三）自閉癥兒童同伴

自閉癥兒童同伴多是與自閉癥兒童年齡相仿的正常兒童，或是自閉癥兒童家庭中沒有發(fā)展障礙的兄弟姐妹。同伴是兒童發(fā)展過程中不可或缺的重要成員，同伴互動有利于兒童雙方的社會性發(fā)展。周念麗（2005）關(guān)于自閉癥兒童自主性共同注意的實驗研究顯示，與成人相比，自閉癥兒童更傾向于注視同伴?！?1〕Suzannah（2011）對4名家中有自閉癥兄弟姐妹的正常兒童進行了訓(xùn)練，以引導(dǎo)他們對自閉癥兒童進行應(yīng)答性共同注意和自發(fā)性共同注意的干預(yù)，結(jié)果表明，自閉癥兒童的共同注意均有所增加?！?2〕這為以同伴為媒介的共同注意干預(yù)提供了研究依據(jù)。

二、共同注意早期干預(yù)方法

自閉癥兒童共同注意的干預(yù)由誰來實施和采取何種方法來實施是同等重要的問題。隨著研究的深入，人們對自閉癥兒童共同注意有了更加清晰的認識，自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)方法成為研究人員關(guān)注的焦點問題。

（一）單一方法

單一方法是指只采用一種方法，在自然環(huán)境或?qū)嶒炇噎h(huán)境下對自閉癥兒童進行共同注意干預(yù)。目前單一方法主要包括聲音腳本消退法、臉部注視教學(xué)法、核心反應(yīng)訓(xùn)練法、虛擬系統(tǒng)互動法及機器人輔助治療法等。

1.聲音腳本消退法

Macduff（2007）等人運用聲音腳本消退法對3名自閉癥兒童的共同注意進行了干預(yù)。干預(yù)過程中，聲音腳本逐漸消退，直至完全退出。研究表明，在聲音腳本完全消退后，3名自閉癥兒童的共同注意仍能保持，并且能夠泛化到?jīng)]有訓(xùn)練過的環(huán)境中，這表明，聲音腳本消退策略對提升自閉癥兒童的共同注意是有效的?！?3〕

2.臉部注視教學(xué)法

Tina（2010）以自閉癥診斷觀察通用測試（Autism Diagnostic Observation Schedule-generic，ADOS-G）為研究工具，對3名2～3歲存在應(yīng)答性共同注意缺陷的自閉癥兒童對他人臉部的注視進行了干預(yù)，結(jié)果顯示，3名自閉癥兒童開始能夠注意他人臉部，并伴隨產(chǎn)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)頭行為，且能泛化到新的刺激物上?！?4〕

3.核心反應(yīng)訓(xùn)練法

陳佳欣（2011）對3名中重度自閉癥兒童進行了核心反應(yīng)訓(xùn)練，以提升其相互注意的協(xié)調(diào)能力。研究發(fā)現(xiàn)，通過訓(xùn)練，3名自閉癥兒童的共同注意能力均明顯超出基線期，撤出訓(xùn)練后出現(xiàn)了一定程度的下降，但在社區(qū)環(huán)境中仍能對家長和教師的關(guān)注有所反饋。這表明，核心反應(yīng)訓(xùn)練法有提升自閉癥兒童共同注意能力的作用。〔15〕

4.虛擬系統(tǒng)互動法

Cheng（2012）設(shè)計了一套在虛擬環(huán)境下運作的、以數(shù)據(jù)手套（Date Glove）為工具的共同注意訓(xùn)練系統(tǒng)（JASL），該系統(tǒng)聚焦于自閉癥兒童的指示、展示、分享以及互動行為，具有指向、展示、移動虛擬對象、3D動畫、表達和反饋等功能。研究者運用該系統(tǒng)，通過多重線索跨個案研究，對3名語言智商、操作智商和總體智商相對良好的自閉癥兒童進行了干預(yù)。結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)，這些兒童在日常生活中均表現(xiàn)出適當?shù)墓餐⒁猓⑶冶憩F(xiàn)出一定的社會互動技能?！?6〕

5.機器人輔助療法

Jasmin等人（2015）對一個寵物機器人注意線索提示范式進行了改良，并將其運用到自閉癥兒童共同注意的干預(yù)中。機器人輔助療法聚焦自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意，自閉癥兒童在參與只有跟隨機器人的方向才能完成的游戲過程中接受機器人的方向提示，將空間注意（Spatial Attention）轉(zhuǎn)移至機器人身旁的刺激物。幾周后，接受干預(yù)的自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意能力得到了提高，并泛化到其他實驗情景中去?！?7〕

以上相關(guān)研究表明，單一方法對自閉癥兒童共同注意的干預(yù)是有效的。事實上，能否提高自閉癥兒童的共同注意能力，不在于方法的多寡，而在于方法是否有效、合理、科學(xué)，換言之，如能持之以恒采用一種科學(xué)、合理的方法，就有可能有效促進自閉癥兒童共同注意能力的發(fā)展。

（二）綜合性方法

當然，為實現(xiàn)干預(yù)效果的最大化，干預(yù)人員通常會選擇兩種及以上的方法對自閉癥兒童進行干預(yù)。梁真今（2008）通過桌面時間和地板時間兩種方法，對2名學(xué)齡前自閉癥兒童的共同注意進行干預(yù)，同時運用了基本互動、環(huán)境調(diào)整和互動回應(yīng)三種策略。結(jié)果表明，這2名學(xué)齡前自閉癥兒童的眼神交替、聽從指示等行為明顯增加，主動展示行為增加少許，且對眼神交替和聽從指示行為具有良好的維持效果。〔18〕林家慶（2011）運用桌面時間和地板時間兩種方法，并結(jié)合單一方法和自然教學(xué)方法，同時對家長進行了訓(xùn)練，對3名沒有或只有少許低層次共同注意的2～3歲自閉癥兒童進行干預(yù)，并取得良好的效果?！?9〕

另外，Chiang等人（2012）采用離散式訓(xùn)練和自然情景教學(xué)等方法，對15名自閉癥兒童進行了為期10周的干預(yù)，并用早期社會交往評估量表（Early Social Communication Scales，ESCS）和親子互動情況觀察法對干預(yù)效果進行評價。結(jié)果表明，控制組和干預(yù)組兒童的共同注意差異顯著，干預(yù)組自閉癥兒童在親子互動中的共同注意明顯多于控制組。Krstovska Guerrero（2013）采用微笑這種積極情感的表達方式與目光轉(zhuǎn)移相結(jié)合的方式，對3名自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意進行了干預(yù)。研究顯示，經(jīng)過干預(yù)之后，3名自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意能力得到提升，并且能泛化到與母親的互動中以及新材料出現(xiàn)時?！?0〕

三、共同注意在早期干預(yù)中的作用

對于共同注意在自閉癥兒童早期干預(yù)中的作用，不同的研究者有不同的看法。已有相關(guān)研究主要可以分為兩種，一種是將共同注意作為早期干預(yù)的核心目標，一種是將共同注意作為早期干預(yù)的附屬目標。

（一）將共同注意作為早期干預(yù)的核心目標

將共同注意作為早期干預(yù)的核心目標主要表現(xiàn)為，干預(yù)方案完全聚焦于自閉癥兒童的共同注意，并不涉及與自閉癥兒童共同注意關(guān)系密切的其他相關(guān)領(lǐng)域的訓(xùn)練。

將共同注意作為早期干預(yù)的核心目標，意味著每一個干預(yù)過程及步驟都以提高自閉癥兒童的共同注意為目的，強調(diào)共同注意的重要性。Whalen（2001）以共同注意為核心目標，對5名4歲自閉癥兒童進行了干預(yù)，結(jié)果表明，這些兒童的共同注意能力均得到了提高并且能夠泛化到其他情景中。〔21〕Kenneth（2009）采用交叉重復(fù)測量，通過一只玩具狗和一只真實的狗對3～8歲自閉癥兒童進行了干預(yù)，〔22〕結(jié)果表明，玩具狗和真實的狗的干預(yù)效果差異并不顯著。Klein（2009）的一項研究同樣將干預(yù)目標聚焦于自閉癥兒童的共同注意并取得顯著的干預(yù)成效。〔23〕

（二）將共同注意作為早期干預(yù)的附屬目標

將共同注意作為早期干預(yù)的附屬目標主要表現(xiàn)為，在自閉癥兒童的早期干預(yù)中，不直接關(guān)注共同注意，而是充分發(fā)揮與共同注意相關(guān)的其他領(lǐng)域的積極作用，如語言、模仿等。

早在1990年，Mundy就指出，非言語共同注意行為能夠很好地預(yù)測自閉癥兒童的語言能力，〔24〕進一步的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)答性共同注意有預(yù)測自閉癥兒童接受性語言能力的作用，而自主性共同注意能預(yù)測其表達性語言能力的作用?！?5，26〕與游戲和模仿相比，共同注意對自閉癥兒童的語言發(fā)展預(yù)測效果更好?！?7〕此外，對自閉癥兒童共同注意的干預(yù)有助于提高其語言表達能力，其干預(yù)效果優(yōu)于象征性游戲?！?8〕吳進欽（2010）研究發(fā)現(xiàn)，30個月大的自閉癥兒童的反應(yīng)性相互注意協(xié)調(diào)能力與這個年齡段兒童的語言能力存在密切關(guān)系?！?9〕 Pry等人（2009）和Vander Paelt等人（2014）也發(fā)現(xiàn)，共同注意和語言發(fā)展存在密切關(guān)系?！?0，31〕

Girardot（2009）通過自閉癥兒童心理教育測評（Psycho Educational Profile-revised，PEP-R），對22名（平均年齡為16個月）自閉癥兒童的模仿行為進行了測評，同時利用ECSP對他們的社交行為和早期溝通行為進行了評估，結(jié)果表明，模仿和共同注意之間存在正相關(guān)。〔32〕然而，Johnson等人（2012）的研究結(jié)果與其相反：無論是自閉癥兒童還是正常兒童，共同注意與模仿的關(guān)系不存在顯著相關(guān)?！?3〕這些研究表明，模仿和共同注意之間的關(guān)系有待進一步探究。

對自閉癥兒童共同注意的早期干預(yù)應(yīng)充分考慮與其密切相關(guān)的其他領(lǐng)域。然而，在實際干預(yù)中，多數(shù)干預(yù)人員都傾向于將共同注意作為核心目標，只有少數(shù)干預(yù)人員會結(jié)合其他相關(guān)領(lǐng)域展開干預(yù)。如Ingersoll和Schreibman（2006）應(yīng)用交互模仿訓(xùn)練法（Reciprocal Imitation Training，RIT），對5名自閉癥兒童（29～41個月）進行了5個階段的模仿行為訓(xùn)練，結(jié)果表明，交互模仿訓(xùn)練可使自閉癥兒童出現(xiàn)自發(fā)的模仿行為，并能泛化到新場景、新材料中。此外，交互模仿訓(xùn)練也能提高自閉癥兒童的交流溝通行為，包括言語、假裝游戲、眼神交替等。〔34〕因此，在今后開展自閉癥兒童共同注意干預(yù)時，也要注重其他領(lǐng)域的訓(xùn)練，以實現(xiàn)干預(yù)效果的最優(yōu)化。

四、反思與啟示

（一）早期干預(yù)執(zhí)行人員的多樣性對自閉癥兒童共同注意能力的提升具有重要影響作用

自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)執(zhí)行人員主要包括研究人員、自閉癥兒童父母以及自閉癥兒童同伴，他們在干預(yù)過程中扮演的角色不同。研究者需充分發(fā)揮作為訓(xùn)練師或康復(fù)師的重要作用。目前，父母以及同伴還停留在需要訓(xùn)練師和康復(fù)師的指導(dǎo)才能進行干預(yù)的階段。此外，對同伴在自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)中的作用重視不夠。

（二）自閉癥兒童共同注意能力的提升與早期干預(yù)方法的多寡沒有必然聯(lián)系

已有研究表明，不管是單一方法，還是綜合性方法，都能提高自閉癥兒童的共同注意，但不同的方法所能達到的干預(yù)效果是不一樣的。綜合性方法效果一般優(yōu)于單一方法，不僅對目標行為有效，對非目標行為也有一定的作用。但方法的多寡與自閉癥兒童共同注意能力的提升沒有必然的聯(lián)系，更為重要的是干預(yù)方法的科學(xué)性和持久性。

（三）共同注意在自閉癥兒童早期干預(yù)中的目標定位對兒童的康復(fù)效果有影響

對自閉癥兒童進行的共同注意早期干預(yù)主要包括將共同注意作為核心目標和附屬目標兩種模式。已有研究傾向于將共同注意作為核心目標。然而，這種干預(yù)模式也存在一定的局限性，如，不能整體改善自閉癥兒童的發(fā)展狀況，無法實現(xiàn)早期干預(yù)效果的最大化。將共同注意作為附屬目標的干預(yù)模式則表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢，不僅使共同注意得到改善，也使與之關(guān)系密切的其他領(lǐng)域得到相應(yīng)的改善，從而整體上幫助自閉癥兒童能力的提升。

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