Mini—CEX在中醫(yī)臨床教學(xué)的運(yùn)用

李開(kāi)梅 曾彥平

【摘要】迷你臨床演練評(píng)量（Mini-CEX）包括病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)/醫(yī)患交流、臨床診斷/治療方案、整體評(píng)價(jià)等多方面能力考核內(nèi)容，該教學(xué)模式是多種實(shí)踐教學(xué)方式的有機(jī)整合，在中醫(yī)臨床教學(xué)中采用Mini-CEX有助于促進(jìn)教學(xué)的進(jìn)步、完善醫(yī)教評(píng)價(jià)體系。

【關(guān)鍵詞】迷你臨床演練評(píng)量 評(píng)價(jià)體系 臨床教學(xué)

【中圖分類號(hào)】R24 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）37-0216-02

迷你臨床演練評(píng)量（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX） 是一種基于醫(yī)療工作實(shí)踐導(dǎo)向的臨床技能測(cè)評(píng)工具，由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)于1995年率先提出并推廣應(yīng)用，已成為美國(guó)住院醫(yī)師臨床技能評(píng)估的主要工具[1-3]。Mini-CEX通常是由一位主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)患者例行的診療行為，并在觀察結(jié)束后向住院醫(yī)師詢問(wèn)有關(guān)患者的診斷與治療計(jì)劃，通過(guò)結(jié)構(gòu)式量表進(jìn)行評(píng)分并及時(shí)反饋的過(guò)程。評(píng)估項(xiàng)目有：病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)/醫(yī)患交流、臨床診斷/治療方案、整體評(píng)價(jià)等多方面能力考核，該考核量表使用時(shí)可采取參與性觀察方法或非參與性觀察方法。同時(shí)可按能力進(jìn)行部分能力分塊考核，也可以進(jìn)行整體考核。整個(gè)考核時(shí)間并加回饋耗時(shí)大約30分鐘左右，其中：觀察診療行為（15-20分鐘）；回饋與評(píng)量（5-10分鐘）。Mini-CEX教學(xué)融合了多種實(shí)踐教學(xué)方式，例如PBL教學(xué)模式、“嘗試錯(cuò)誤”教學(xué)法、情景模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)法等等，同時(shí)在教學(xué)中將關(guān)愛(ài)病人理念的人文精神貫穿教學(xué)實(shí)踐中，該教學(xué)方式本質(zhì)上即是在臨床實(shí)踐工作中進(jìn)行教與學(xué)，有助于教學(xué)的進(jìn)步、利于培養(yǎng)合格醫(yī)生。Mini-CEX在中醫(yī)臨床教學(xué)中具備如下特點(diǎn)：

1.Mini-CEX教學(xué)對(duì)象要求

教學(xué)對(duì)象要求具有一定臨床基礎(chǔ)的高年級(jí)本科生、研究生、規(guī)培生，具備一定的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、內(nèi)科學(xué)等知識(shí)。中醫(yī)學(xué)診治疾病的核心是辨證論治，辨清病因病機(jī)是關(guān)鍵，從而存有異病同治（具有相同病因病機(jī)的不同疾病采取相同的治法）、同病異治（具有相同的癥候的不同病因病機(jī)疾病采取不同的治法）之分，因而“證立法立、法立方出”，證型明確隨之治法確立，隨之方藥確立出來(lái)，這一過(guò)程即是中醫(yī)的辨證思維過(guò)程。Mini-CEX教學(xué)過(guò)程實(shí)質(zhì)即是將所學(xué)理論知識(shí)融匯貫通、運(yùn)用于實(shí)踐，提高辨病辨證思維能力，形成正確的辨病辨證思維能力過(guò)程。

2.貫穿醫(yī)德人文教育的過(guò)程

醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，但仍有認(rèn)識(shí)不清的問(wèn)題、無(wú)法解決的現(xiàn)實(shí)，一直是“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”的現(xiàn)狀，王辰院士[4]提出“醫(yī)學(xué)是科學(xué)，更是人學(xué)。醫(yī)療的本質(zhì)是‘照護(hù)，不是‘服務(wù)，醫(yī)患關(guān)系中除科技關(guān)系外，極為重要的就是人文關(guān)系”。將醫(yī)德人文素養(yǎng)貫徹Mini-CEX臨床教學(xué)始終，醫(yī)學(xué)生本著關(guān)愛(ài)病人精神，在詢問(wèn)病史中態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，體格檢查做到動(dòng)作輕柔、規(guī)范，與病人多溝通、安慰，以人文關(guān)懷去照護(hù)患者，有利于患者身心健康的發(fā)展、醫(yī)患關(guān)系融洽。

3.醫(yī)學(xué)理論知識(shí)直接運(yùn)用于臨床的實(shí)踐過(guò)程

Mini-CEX教學(xué)中采用 “主診醫(yī)師模式”——醫(yī)學(xué)生作為主診醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行獨(dú)立臨床診治，包括對(duì)病史收集的問(wèn)診內(nèi)容、體格檢查、診斷與鑒別診斷、治療及防范等相關(guān)內(nèi)容，診治過(guò)程中還將貫穿人文精神。Mini-CEX考官則在旁邊作為教學(xué)督導(dǎo)，對(duì)該主診醫(yī)生的臨床診治活動(dòng)進(jìn)行考評(píng)，查找臨床技能、診治思維的薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)其自我提升。該模式要求醫(yī)學(xué)生具備病史采集、體格檢查、初步的臨床診治思維能力。該教學(xué)不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正醫(yī)學(xué)生臨床錯(cuò)誤，還能提高其學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)整合、運(yùn)用的能力。

急救技能的培訓(xùn)可采取情景模擬教學(xué)法——借助一定設(shè)備，將學(xué)生置于貼近真實(shí)事件中，通過(guò)實(shí)踐來(lái)學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法。急救技能培訓(xùn)利用模擬人進(jìn)行操練，其內(nèi)容主要包括心肺復(fù)蘇、 氣管插管、深靜脈置管等多種技術(shù)。安排觀看最新心肺復(fù)蘇教學(xué)視頻、 利用模擬人組織學(xué)生參加急救演練，結(jié)合解剖知識(shí)向?qū)W員講解氣管插管、深靜脈置管的操作技巧， 展示臨床上最基本的最實(shí)用的急救應(yīng)用技術(shù)和方法，使學(xué)生對(duì)此有直觀的認(rèn)識(shí)，并能夠親手操作，掌握必要的急救技能。

4.從“嘗試錯(cuò)誤”到“糾正錯(cuò)誤”的過(guò)程

Mini-CEX教學(xué)在鑒別診治思維中引入允許學(xué)生“嘗試錯(cuò)誤”教學(xué)法?！皣L試錯(cuò)誤”教學(xué)法的理論基礎(chǔ)是美國(guó)心理學(xué)家桑代克的“聯(lián)結(jié)—試誤學(xué)習(xí)理論”，是以逆向思維的角度切入教學(xué)，有意給學(xué)生設(shè)計(jì)錯(cuò)誤的思路、答案，人為設(shè)置一些思維“陷阱”，來(lái)激發(fā)學(xué)生去探究、思考、比較，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，進(jìn)而修正錯(cuò)誤，獲得更牢固的知識(shí)。Mini-CEX考官針對(duì)臨床病例精心設(shè)計(jì)“陷阱”，可以充分暴露學(xué)生知識(shí)和思維中的薄弱環(huán)節(jié)，有利于對(duì)癥下藥，突破性地認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤所在；更有利于學(xué)生自診自治，提高其對(duì)錯(cuò)誤的免疫力。同時(shí)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、修正錯(cuò)誤的過(guò)程中，還能體驗(yàn)成功的愉悅，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，增強(qiáng)學(xué)生的自信心。通過(guò)這種“嘗試錯(cuò)誤”的活動(dòng)，喚起學(xué)生的“有意”注意，更加細(xì)心地觀察和深入地思考，糾正存在的錯(cuò)誤，提高理論實(shí)踐能力、鑒別診治思維能力。

在這一過(guò)程中可同時(shí)結(jié)合“微格教學(xué)”法，微格教學(xué) 1963 年產(chǎn)生于美國(guó)斯坦福大學(xué)， 是一種利用現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)手段來(lái)培訓(xùn)學(xué)生或在職教師教學(xué)技能的系統(tǒng)方法。 其基本手段是利用錄音或錄像等手段， 將整個(gè)教學(xué)過(guò)程拍攝下來(lái)，然后重新播放錄像，應(yīng)用微格教學(xué)評(píng)價(jià)法，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)、同事互評(píng)、專家點(diǎn)評(píng)對(duì)教學(xué)技能和教學(xué)過(guò)程進(jìn)行全面有效的反饋，訓(xùn)練者及評(píng)價(jià)者一起邊看邊分析，充分發(fā)揮集體的智慧，對(duì)教學(xué)中存在的問(wèn)題，從不同角度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)， 從而使訓(xùn)練者深刻認(rèn)識(shí)教學(xué)中存在的不足，主動(dòng)調(diào)節(jié)自己的教學(xué)行為[5-7]。微格教學(xué)最大的特點(diǎn)是讓受訓(xùn)者能夠直觀地反饋到自身細(xì)節(jié)的不足，正確認(rèn)識(shí)自我，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，通過(guò)技能分解、分步示范、錄像、同屏重播等技術(shù)手段，進(jìn)行卓有成效的技能訓(xùn)練。

5.從“臨床實(shí)踐”到“理論提升”的過(guò)程

回饋與評(píng)量是教與學(xué)反思總結(jié)提高的過(guò)程，是在臨床實(shí)踐中體驗(yàn)、提升理論知識(shí)的過(guò)程。Mini-CEX考官不僅要有過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)，還要有引導(dǎo)應(yīng)變能力，具備醫(yī)德人文素養(yǎng)，要?dú)w納總結(jié)本次Mini-CEX考核中存在的問(wèn)題、要點(diǎn)，找出教學(xué)中反映出的問(wèn)題和不足，引導(dǎo)學(xué)生用正確的思維重新分析和解決問(wèn)題。在此可引入案例教學(xué)法，“前車之鑒乃后世之師”，將醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)病例整合成典型的案例，對(duì)案例的成功、失敗處進(jìn)行剖析，從而吸取他人經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，避免犯類似的錯(cuò)誤；同時(shí)學(xué)生亦將對(duì)此Mini-CEX教學(xué)進(jìn)行回饋：教學(xué)難度、深度，存在的問(wèn)題，提出自己的意見(jiàn)。Mini-CEX考官據(jù)此反饋改進(jìn)教學(xué)的難度、深度，更好地幫助學(xué)生掌握臨床技能、提高診治思維能力。

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的科學(xué)，強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，注重解決實(shí)際問(wèn)題的能力， Mini-CEX教學(xué)法正是學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行融合、運(yùn)用于臨床的橋梁，有利于促進(jìn)培養(yǎng)正確的診治思維能力，促進(jìn)合格醫(yī)生的培養(yǎng)，且該教學(xué)能夠有效避免“重理論、輕實(shí)踐，重考核、輕反饋” 的不足。各教學(xué)培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自身實(shí)際的診療活動(dòng)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善Mini-CEX評(píng)估細(xì)則，建立相適應(yīng)的醫(yī)教評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)、共贏局面。

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