快速康復(fù)外科在中量創(chuàng)傷性血胸治療中應(yīng)用的可行性和有效性分析

漆奮強(qiáng) 向敏峰 李雪 盧建華 覃華晶 鄧煜鋒 韋福旺 袁天柱

doi：10.3969/j.iss n.1007 -614x.2018.2.112

科研課題；本文受廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（編號(hào)22016180和220170910）資助

摘要：目的：探析在中量創(chuàng)傷性血胸治療中融入快速康復(fù)外科理念的可行性及有效性。方法：收治中量創(chuàng)傷性血胸患者60例，隨機(jī)平分兩組。研究組在快速康復(fù)外科理念下展開系列治療措施，對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療流程進(jìn)行胸腔閉式引流治療，對(duì)比兩組患者治療效果。結(jié)果：研究組治療后24 h及72 h呼吸頻率改善情況明顯較對(duì)照組更優(yōu)（P<0.05）；術(shù)后胸腔積液預(yù)估量及實(shí)際量都較對(duì)照組更少（P<0.05）；研究組患者氧合指數(shù)更高、術(shù)后l d疼痛程度更輕（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.3%，明顯低于對(duì)照組的20%（P=0.044）；和對(duì)照組相比，研究紐帶管及住院時(shí)間更短，而花費(fèi)相對(duì)較多（P<0 05）。結(jié)論：在中量創(chuàng)傷性血胸治療中應(yīng)用快速康復(fù)外科概念，術(shù)前心理干預(yù)能降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)支持、合理抗生素應(yīng)用等能促進(jìn)病情康復(fù)，總的來說應(yīng)用快速康復(fù)外科理念具有一定的可行性和有效性。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；中量創(chuàng)傷性血胸；有效性；可行性

胸部創(chuàng)傷是創(chuàng)傷致死主要原因，占總創(chuàng)傷病例的l0%～ 25%。它的典型臨床表現(xiàn)為血胸，嚴(yán)重影響著患體循環(huán)和呼吸。胸腔閉式引流是其傳統(tǒng)治療方式。快速康復(fù)外科（FTS）理念是指將圍手術(shù)期處理措施盡可能優(yōu)化，包括術(shù)前心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)中合理應(yīng)用醫(yī)學(xué)技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥防治等，目的在于縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[1]。本文旨在探析在中量創(chuàng)傷性血胸治療中融入快速康復(fù)外科理念的可行性及有效性，2015年4月-2016年7月收治中量創(chuàng)傷性血胸患者60例，對(duì)其進(jìn)行了研究、分析。

資料與方法

2015年4月-2016年7月收治中量創(chuàng)傷性血胸患者60例，男35例，女25例；年齡22～ 45歲，平均（33.51±10.32）歲；血胸出血量500～ 900 mL（中量），患者生命體征基本穩(wěn)定。所有患者均對(duì)研究知情同意，按隨機(jī)數(shù)字分組的方式將所納入的病例平均分研究組和對(duì)照組。兩組對(duì)象一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：對(duì)照組按常規(guī)搶救治療模式進(jìn)行單純胸腔閉式引流治療，包括術(shù)前常規(guī)禁食、導(dǎo)尿管、建立靜脈通道、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。研究組在快速康復(fù)外科理念下開展治療，方式、方法如下：①術(shù)前：醫(yī)護(hù)人員多和患者互動(dòng)交談，結(jié)合一對(duì)一輔導(dǎo)、多媒體等方式進(jìn)行手術(shù)注意事項(xiàng)、治療目的等知識(shí)宣教，并根據(jù)患者不同心理給予有效、個(gè)性化心理干預(yù)措施。禁食時(shí)間縮短，術(shù)前2h不進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，可飲用適量低濃度葡萄糖水，術(shù)前在不必要情況下不常規(guī)放置導(dǎo)尿管。術(shù)前即行使鎮(zhèn)痛處理，靜脈自控泵鎮(zhèn)痛，給藥方案生理鹽水+枸櫞酸瑞芬太尼+鹽酸曲馬朵注射液，根據(jù)疼痛程度評(píng)分酌情給不同劑量藥物[2]。②術(shù)中：術(shù)中患者行使全麻，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜應(yīng)用低劑量瑞芬太尼與佐美托咪定；術(shù)中密切觀察患者生命體征，酌情限制補(bǔ)液劑量；做好保溫工作，降低患者低溫應(yīng)激反應(yīng)；手術(shù)采用胸腔鏡技術(shù)治療，術(shù)閉檢查患者是否仍有活動(dòng)出血、有裂傷者需縫合處理；生理鹽水沖洗觀察是否存在肺漏氣，最后將胸腔閉式引流管固定安置在肋膈角。③術(shù)后：患者麻醉阻滯效果消失后盡早拔除氣管插管、導(dǎo)尿管（術(shù)后4—6h拔除）等置管，鼓勵(lì)生命體征穩(wěn)定后多活動(dòng)；胸腔引流管24 h量<50 mL者，同時(shí)沒有氣泡溢出，經(jīng)CT攝片檢查肺已經(jīng)完全復(fù)張即可拔除。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者進(jìn)行吹氣球、坐起練習(xí)，拔除置管后增加下床活動(dòng)范圍和時(shí)間。術(shù)后4～6h患者無明顯不適可飲少量鹽水，無不適感可慢慢禁食流質(zhì)食物。限制術(shù)后每日補(bǔ)液量≤1 000 mL；一般PCIA鎮(zhèn)痛72 h后改變成綜合鎮(zhèn)痛[3]。

觀察指標(biāo)：治療前后呼吸頻率改善情況、胸腔積液量、氧合指數(shù)變化和術(shù)后疼痛程度評(píng)分（VAS）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0進(jìn)行分析，采用X2檢驗(yàn)，P< 0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組療效對(duì)比，見表1。

并發(fā)癥情況對(duì)比：研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.3% （1/30），明顯低于對(duì)照組的20%（6/30）（X2=4.043， P=0.044）。

住院相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，見表2。

討論

FTS概念主要包含治療及護(hù)理措施，內(nèi)容有術(shù)前心理指導(dǎo)、不常規(guī)禁食、快速通道麻醉、不超前常規(guī)放置置管、微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)、強(qiáng)有力的圍手術(shù)期護(hù)理等，其中最重要、最基礎(chǔ)的內(nèi)容是微創(chuàng)治療技術(shù)。本次研究中量血胸患者胸腔血量不多，病情基本穩(wěn)定，關(guān)鍵治療手段為胸腔鏡術(shù)和胸腔閉式引流，具備應(yīng)用FTS的可行性[4]。FTS和傳統(tǒng)治療理念相比，不提倡過早禁食、放置不必要導(dǎo)管，覺得術(shù)前就應(yīng)行鎮(zhèn)痛治療，靜脈泵入適宜劑量；麻醉初期盡量使用低劑量藥物；術(shù)中采用微創(chuàng)胸腔鏡技術(shù)，并注意保暖、補(bǔ)液劑量等；術(shù)后實(shí)施周到、全面的護(hù)理措施，內(nèi)容包括體征監(jiān)察、盡早腸道補(bǔ)給能量、術(shù)后活動(dòng)、限制補(bǔ)液量等[5]。此次研究組結(jié)果顯示，研究組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯更低（P<0.05）；研究組住院時(shí)間、置管時(shí)間均較對(duì)照組更低（P<0.05）；且對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較研究組更高（P<0.05）。

綜上所述，快速康復(fù)外科重在優(yōu)化的臨床路徑、提升治療效果、促進(jìn)患者康復(fù)。中量創(chuàng)傷性血胸病情程度相對(duì)較輕，采用微創(chuàng)技術(shù)治療，具備應(yīng)用快速康復(fù)外科的可行性，而且也取得了良好的應(yīng)用效果，縮短了患者康復(fù)進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)

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