基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革路徑與對策分析

魏順軍 舒友文 譚金生

近幾年來，湖北省恩施市按照國家和省有關(guān)醫(yī)改工作指示要求，明確以“保基本、強基層、建機制”為目標，深入推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力，取得了明顯成效。

一、踐行路徑

（一）以人為本，不斷加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)

實施“三個一批”工程，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人員隊伍建設(shè)。一是公開選拔一批。近三年通過公開招考、專項選聘等方式，共為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招錄了126名專業(yè)技術(shù)人員，充實了一線骨干力量。二是定向培養(yǎng)一批。市局與州衛(wèi)校、湖北民族學(xué)院科技學(xué)院等單位簽訂鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)合作協(xié)議，先后培養(yǎng)156人，目前已有50余名畢業(yè)生到村衛(wèi)生室服務(wù)。三是精準培訓(xùn)一批。通過實施大醫(yī)院醫(yī)生職稱晉升前到基層服務(wù)制度和州、市精準扶貧農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才能力提升工程，加強基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)技能培訓(xùn)，提高綜合素質(zhì)。目前全市共有基層醫(yī)療機構(gòu)207所，醫(yī)務(wù)人員1340人，基本形成比較完備的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

（二）夯實基礎(chǔ)，逐步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施配套

以“四化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”創(chuàng)建為抓手，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合配套?！笆濉币詠?，全市共投資9600萬元新建和改擴建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，總面積達4.72萬平方米。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共配置了15臺彩超、DR及生化分析儀等醫(yī)療設(shè)備，并實現(xiàn)了救護車和中醫(yī)藥專用設(shè)備的全覆蓋。9個衛(wèi)生院達到“四化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”標準，4個衛(wèi)生院獲評全國群眾滿意衛(wèi)生院。同時以“五化村衛(wèi)生室”創(chuàng)建為標準，不斷規(guī)范村衛(wèi)生室建設(shè)。

（三）強化保障，穩(wěn)步提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇水平

恩施市始終高度重視財政資金對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支持。2017年，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)總收入1.67億元，總支出3.58億元，為彌補這塊不足，市級財政補助1.79億元，整體確保了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平穩(wěn)運行。在醫(yī)務(wù)人員收入方面，也給予了較大傾斜。根據(jù)2017年出臺的《關(guān)于進一步加強事業(yè)單位績效工資管理的具體處理意見》，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按人均年績效工資總量在基準線的1.5倍以內(nèi)進行調(diào)控。

（四）創(chuàng)新機制，加快完成基層基本藥物制度改革

針對“看病貴”“藥不起”等頑疾，抓緊推進基層基本藥物制度改革，確保把藥品種類及售價控制在合理區(qū)間。目前全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室均全面實施了國家基本藥物制度，配備和使用的基本藥物全部通過省級集中采購平臺進行采購，實行零差價銷售?；踞t(yī)療保險也將基本藥物納入報銷目錄，方便群眾購買和報銷。隨著這項改革舉措的實施，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期存在的“以藥補醫(yī)”弊政得到破除，群眾藥品支出費用明顯下降。

二、問題與困繞

（一）基層醫(yī)務(wù)人才層次不高，專業(yè)醫(yī)師缺口大

一是基層醫(yī)務(wù)人才學(xué)歷偏低。所有醫(yī)務(wù)工作者中，大學(xué)本科畢業(yè)226人，占16.87%，大專畢業(yè)552人，占41.20%，其余為中專及以下學(xué)歷。二是高技能人才較少。具有副高職稱的僅13人，占0.93%，具有中級職稱的275人，占19%，其余八成為低職稱人員。村級衛(wèi)生室的問題更為嚴重，638名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，僅有執(zhí)業(yè)醫(yī)師11人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師60人，其他人員只能依賴通過市級考試，掛牌“鄉(xiāng)村醫(yī)生證”從事服務(wù)，水平有限。三是醫(yī)務(wù)人員“老齡化”較突出。特別是村級衛(wèi)生室，頂梁柱都是50歲以上的老醫(yī)生，總?cè)藬?shù)99人，占15.52%。醫(yī)務(wù)人員老齡化，給新知識和新醫(yī)療設(shè)備普及帶來很大不便，很多地方至今不會操作健康一體機等設(shè)備。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生體制不活，編制問題較突出

一是財政投入機制不完善。全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均屬財政差額撥款事業(yè)單位，財政撥款以在編人數(shù)為依據(jù)核定，對其他人員的工資支出沒有預(yù)算，各單位負擔(dān)普遍較重。如果還要購進大型設(shè)備、升級基礎(chǔ)設(shè)施配套、引進人才等，僅靠正常經(jīng)營收入難以維系，這迫使它們千方百計增收逐利?！皟煽厮母摹毙Ч幻黠@。二是編制方案相對滯后。從編制數(shù)量來說，長期執(zhí)行的是2009年的標準，直到最近才追加了300多個（總量達到1020個），在現(xiàn)行財力下，要落實到位尚需幾年時間。從編制類別來說，受歷史遺留問題影響，同時存在事業(yè)編、集體人員、以錢養(yǎng)事、村醫(yī)、招聘等5類人員，資金來源渠道不同，待遇差別也較大，矛盾多發(fā)頻發(fā)。

（三）基本藥物制度尚有漏洞，滿足需求難度大

主要表現(xiàn)為：基本藥物存在招標藥品部分價格偏高、配送不及時；有38個藥品因價格低，用量少，雖多次點擊采購，但配送企業(yè)不能配送到位；由于醫(yī)師用藥習(xí)慣不同，公布的基本藥物目錄不能完全滿足群眾用藥需求，一些療效好、群眾依賴強的常用藥沒有中標，造成群眾有意見，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也不同程度受到影響；村衛(wèi)生室因鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力有限，開展的往往是常見病和多發(fā)病的診治，而能適應(yīng)村衛(wèi)生室的藥品種類少、價格貴、采購難、配送不及時，也較大影響了群眾滿意度。

三、對策建議

（一）進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的意見》，對服務(wù)范圍小、服務(wù)人口少的基層醫(yī)療機構(gòu)，可確定為公益一類事業(yè)單位。要積極做好對上爭取工作，明確把全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一核定為公益一類事業(yè)單位，全額撥款管理。在編制使用上實行備案制，由衛(wèi)計部門統(tǒng)籌。要按照依法依規(guī)、尊重歷史、確保落實的原則，重新設(shè)置編制種類，形成以事業(yè)編制為主、合同聘用制為輔、特殊人才為用的相對規(guī)范靈活的體制，徹底解決歷史遺留問題。要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的考核，增加群眾滿意度指標權(quán)重，倒逼基層提高公共服務(wù)效能。

（二）進一步加大專業(yè)型人才引進和培育

拿出一部分事業(yè)編制通過校園招聘抓緊引進一批本科及以上醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，充實一線人才隊伍。同時根據(jù)基層用人需求，編制緊缺專業(yè)人才目錄庫，對符合相關(guān)條件的人才，給予一定的生活補助、購房補貼和醫(yī)保傾斜等待遇，并進一步健全職稱評選機制，暢通評選渠道，拓展人才發(fā)展空間。要與更多醫(yī)學(xué)院校建立定向培養(yǎng)合作機制，培養(yǎng)和輸送更多本地醫(yī)學(xué)人才。還要建立長效的人才培育機制，通過輪崗、掛職、專題培訓(xùn)班、外出考察學(xué)習(xí)等方式，加大基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度，全力為基層“充電”和“造血”。

（三）進一步強化基本藥物保障過程監(jiān)管

通過互聯(lián)網(wǎng)輿情信息收集、赴基層調(diào)研走訪等方式，了解人民群眾對常用藥的需求，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)基層醫(yī)療首診需要，充分考慮基層醫(yī)療機構(gòu)常見病、多發(fā)病、慢性病等用藥特點，加強與上級醫(yī)院用藥的銜接，不斷更新和優(yōu)化基本藥物采購目錄庫。注意加強基本藥物規(guī)范化采購，堅決杜絕各類腐敗問題，堅決保障基本藥物質(zhì)量。對于部分因價格低、用量少受市場冷遇的藥品，與相關(guān)藥品提供廠商和藥材種植基地建立合作關(guān)系，進行訂單式供應(yīng)和配送，充分保障供給。

（四）進一步推進縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)

結(jié)合精準扶貧對口幫扶工作，發(fā)揮好市級醫(yī)院龍頭作用，以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向，建立縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，形成市、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的合作關(guān)系，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡配置。同時，要瞄準基層自治的薄弱環(huán)節(jié)，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室在統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)、人員準入、業(yè)務(wù)管理、藥械購銷、財務(wù)管理、績效考核，財務(wù)獨立核算、責(zé)任獨立承擔(dān)的“六統(tǒng)一兩獨立”一體化管理，探索建立村衛(wèi)生室“村辦院管”和“院辦院管”模式，逐步將村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的延伸服務(wù)場所。

（魏順軍，湖北省恩施市衛(wèi)計局局長。舒友文，恩施市衛(wèi)計局副局長。譚金生，恩施市衛(wèi)計局）