公共衛(wèi)生支出是否提高了居民健康水平？
——基于宏觀和微觀數(shù)據(jù)的實證分析

●王杰杰 何 輝

一、引言

人口老齡化、氣候環(huán)境惡化以及“亞健康”日漸嚴(yán)重，使得醫(yī)療健康問題備受關(guān)注。全民健康是國家實現(xiàn)經(jīng)濟快速發(fā)展、保持社會穩(wěn)定的重要保障。著名經(jīng)濟學(xué)家阿羅指出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的不確定性及供求雙方的信息不對稱導(dǎo)致市場失靈，因此需要政府制定衛(wèi)生政策，規(guī)制衛(wèi)生系統(tǒng)。醫(yī)療衛(wèi)生屬于典型的準(zhǔn)公共物品，存在免費搭車問題，且具有外部性，成本與收益不匹配，必須由政府干預(yù)，彌補其外部性。此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是解決貧困難題的重要方式。政府通過制定衛(wèi)生政策，提供公共衛(wèi)生產(chǎn)品與服務(wù)來解決市場失靈問題，以提高居民健康水平并消除貧困，實現(xiàn)此目標(biāo)的重要前提是有足夠的經(jīng)費支持，即公共衛(wèi)生支出保障。政府提供公共衛(wèi)生支出的首要目的是保障居民健康，同時公共衛(wèi)生支出具有一定的經(jīng)濟增長效應(yīng)。

改革開放后我國經(jīng)濟飛速發(fā)展，人民健康需求不斷提高，但政府財力有限，公共衛(wèi)生支出不足。1997年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出政府衛(wèi)生投入增長速度不低于財政支出增長速度的目標(biāo)。2003年“非典”的爆發(fā)使政府進一步意識到公共衛(wèi)生體系的不完善及公共衛(wèi)生投入的欠缺。此后，公共衛(wèi)生支出持續(xù)高速增長，年增長率保持在10%以上，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出及醫(yī)療保障支出，例如2008年公共衛(wèi)生支出年增長率超過40%，彰顯了政府對衛(wèi)生和國民健康的重視程度。除持續(xù)增加公共衛(wèi)生支出外，為了合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障居民健康，政府還啟動了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面調(diào)控藥品及診療價格，推進“醫(yī)藥分開”，取消藥品加成，完善藥品供應(yīng)保障制度。

國內(nèi)外學(xué)者對于公共衛(wèi)生支出對健康是否有積極作用還存在分歧，且公共衛(wèi)生支出存在邊際產(chǎn)出遞減的特性，即公共衛(wèi)生支出達到一定規(guī)模后，隨著公共衛(wèi)生支出增加，新增衛(wèi)生支出的健康邊際產(chǎn)出遞減，此外世界銀行（2002）提出公共衛(wèi)生支出的健康產(chǎn)出效應(yīng)受政府的干預(yù)和管理影響。在我國公共衛(wèi)生支出不斷增加以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，研究公共衛(wèi)生支出與居民健康的關(guān)系，明確怎樣提高公共衛(wèi)生投入績效，更好地促進居民健康狀況改善至關(guān)重要。因此本文試圖通過分別運用宏觀與微觀兩個層面的數(shù)據(jù)，構(gòu)建合理的健康指標(biāo)，解決以下問題：公共衛(wèi)生支出是否提高了居民健康水平？公共衛(wèi)生支出對于不同群體的健康效應(yīng)是否一致？

二、文獻綜述

早期關(guān)于公共衛(wèi)生支出及居民健康水平的研究大多利用跨國數(shù)據(jù)，在宏觀層面研究公共衛(wèi)生支出和健康的關(guān)系。健康水平一般用平均預(yù)期壽命、死亡率等指標(biāo)衡量，研究結(jié)果存在分歧。較早的研究者如 Kim et al（1992）利用 117 個發(fā)展中國家的數(shù)據(jù)實證分析證明公共衛(wèi)生資源對嬰兒死亡率并沒有顯著作用，此后Barlow et al（1999）及 Milleret al（2002）等證明公共衛(wèi)生支出的健康效應(yīng)不明顯。但也有學(xué)者得出相反的結(jié)論，如Bidani et al（1997）通過對35個經(jīng)濟欠發(fā)達國家數(shù)據(jù)分析證明公共衛(wèi)生支出對居民平均預(yù)期壽命作用顯著，對低收入群體的作用比高收入群體作用更明顯，且Gupta（2001）、Wang（2002）、Sharmi-stha（2003）及 Gani（2009）等也利用跨國數(shù)據(jù)證明公共衛(wèi)生支出對居民死亡率、嬰兒死亡率及5歲以下兒童死亡率等有顯著負(fù)效應(yīng)。

由于跨國數(shù)據(jù)存在可比性問題，且對公共衛(wèi)生支出與健康的關(guān)系研究尚無定論，很多學(xué)者嘗試采用一國國內(nèi)跨地區(qū)數(shù)據(jù)研究該問題。Ivaschenko（2005）以不發(fā)達國家俄羅斯77個地區(qū)的分組數(shù)據(jù)研究表明公共衛(wèi)生支出對壽命有長期影響，該影響與貧困率大小相關(guān)。

Crémieux（1999）與 Mayer et al（2005）分別利用發(fā)達國家加拿大和美國各州公共衛(wèi)生支出以及嬰兒死亡率數(shù)據(jù)，同樣得出了公共衛(wèi)生支出對健康有顯著作用這一結(jié)論。

此后對該問題的研究逐漸由宏觀層面深入到微觀層面，少數(shù)研究者開始利用微觀調(diào)查數(shù)據(jù)研究公共衛(wèi)生支出對個人健康的影響。利用微觀數(shù)據(jù)進行研究，自變量指標(biāo)要準(zhǔn)確反映個體健康水平，如自評健康等；此外需控制個人及家庭層面相關(guān)變量，如收入變量。Farahani（2010）采用印度第二次全國家庭健康調(diào)查數(shù)據(jù)，控制個人、家庭以及州層面的相關(guān)變量，分析公共衛(wèi)生支出對不同年齡組個體死亡率的影響，結(jié)果證明公共衛(wèi)生支出的健康效應(yīng)存在結(jié)構(gòu)性差異，對青年人和老年人健康效應(yīng)更為明顯。 此外，Gertler（2012）、Chou（2014）等也利用微觀數(shù)據(jù)證實公共衛(wèi)生支出對健康有積極影響。

公共衛(wèi)生支出的健康效應(yīng)是如何產(chǎn)生的呢？根據(jù)Grossman的健康需求模型，可將健康需求視作一種商品，每個人擁有一定的健康存量，隨年齡增長而被消耗，但可通過教育、衛(wèi)生、生活環(huán)境等進行健康投資（Grossman，1972）。公共衛(wèi)生支出是政府解決醫(yī)療衛(wèi)生市場失靈的一種有效政策工具，可以通過特定的傳導(dǎo)機制從醫(yī)療衛(wèi)生供給和需求側(cè)發(fā)揮作用，引導(dǎo)資源在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重新配置，進而影響居民健康狀態(tài)。從供給側(cè)來看，公共衛(wèi)生支出主要用于醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為公立醫(yī)療機構(gòu)、農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等提供經(jīng)費補貼。在醫(yī)療服務(wù)體系中，政府對醫(yī)療機構(gòu)的補貼，一方面增加了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護人員數(shù)量，減少了患者就醫(yī)的時間成本和交通成本，使患者能夠及時得到治療 （Morgan et al，2005；Akinkugbe，2009）； 另一方面，優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)護人員專業(yè)技能與素質(zhì)，使患者得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，有利于疾病康復(fù)（Derose et al，2011）。在公共衛(wèi)生服務(wù)體系中，公共衛(wèi)生支出用于改善公共衛(wèi)生環(huán)境，開展衛(wèi)生宣傳、健康教育、重大疾病監(jiān)控預(yù)防及食品藥品監(jiān)管等項目。Derose（2011）提出公共衛(wèi)生支出可用于提高飲水質(zhì)量與安全、污水處理等改善生活環(huán)境方面，對公眾健康有重要影響。此外，增強居民健康意識，促進預(yù)防接種，鼓勵居民定期體檢，提高疾病預(yù)防能力也有利于居民健康（Akinkugbe，2009；Lasse，2011）。從需求側(cè)來看，公共衛(wèi)生支出主要用于公共醫(yī)療保障體系，建立全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共醫(yī)療保障制度，提高居民對醫(yī)療服務(wù)的購買力，降低居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險降低了醫(yī)療服務(wù)的價格，減少病人醫(yī)療費用，提高了個人就醫(yī)的財務(wù)可及性，可增加住院人數(shù)、延長住院時間、增加各種疾病的手術(shù)治療數(shù)量，大大降低因病返貧的機率，滿足居民的健康需求（Ardeshir，2006；Chen et al，2011）。

縱觀國內(nèi)外相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有文獻在分析公共衛(wèi)生支出對居民健康的影響時，主要存在以下兩個問題：第一，對于衡量居民健康的宏觀指標(biāo)，大多選擇單一指標(biāo)如人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、總體死亡率等，采用單一指標(biāo)可能存在片面性，無法全面反映居民的健康狀況。對于衡量居民健康的微觀指標(biāo)，一般選擇自評健康指標(biāo)（SRH）、營養(yǎng)及熱量攝入指標(biāo)、身體測量指標(biāo)如身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及身高等，這些指標(biāo)因可獲得性較強而被廣泛應(yīng)用，其中營養(yǎng)及熱量攝入、身高、BMI等指標(biāo)較為客觀，但單一指標(biāo)可能存在片面性；自評健康較為主觀，但無法避免“辯解偏誤”問題。第二，現(xiàn)有研究一般單獨使用微觀數(shù)據(jù)或宏觀數(shù)據(jù)研究公共衛(wèi)生支出與健康的關(guān)系。健康不僅與社會、經(jīng)濟、環(huán)境、衛(wèi)生等因素有關(guān)，也受遺傳、教育、年齡、收入、生活方式等個體異質(zhì)性因素影響。微觀數(shù)據(jù)雖然能反映個體的教育、年齡、收入等個體特征差異，但存在統(tǒng)計學(xué)上的“層次推論”問題，且無法考察經(jīng)濟、環(huán)境污染等影響健康的因素，宏觀數(shù)據(jù)雖然能反映社會、經(jīng)濟、環(huán)境等宏觀因素對健康的影響，但無法多維度準(zhǔn)確描述居民個體健康的不同，無法證明公共衛(wèi)生支出對不同群體健康影響的差異性。

基于以上分析，本文擬利用2004-2016年全國30個省份（除西藏外）的宏觀數(shù)據(jù)，以嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率以及總體死亡率作為衡量居民健康水平的宏觀指標(biāo)，考察公共衛(wèi)生支出對居民健康的總體影響，再以2004-2015年CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，構(gòu)建結(jié)合人體功能和癥狀的綜合指標(biāo)QWB，作為衡量居民健康的微觀指標(biāo)，實證分析公共衛(wèi)生支出對不同群體健康影響的差異性。

三、實證分析

（一）基于宏觀數(shù)據(jù)的分析

1、模型構(gòu)建。根據(jù)宏觀健康生產(chǎn)模型，一個地區(qū)的居民健康水平會受經(jīng)濟、社會、教育、環(huán)境、衛(wèi)生等因素影響，為避免單個健康指標(biāo)的片面性，本文分別以嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率以及總體死亡率作為衡量居民健康的宏觀指標(biāo)，構(gòu)建以下計量模型：

其中下標(biāo)i和t分別表示省份和時期，H為居民健康水平變量，模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ中分別用嬰兒死亡率（IMR）、孕產(chǎn)婦死亡率（MMR）以及總體死亡率（PMR）表示；P 表示人均公共衛(wèi)生支出；G、M、A、U、E、F 為一組控制變量，表示一個地區(qū)的經(jīng)濟、醫(yī)療、社會、教育與環(huán)境等特征，分別用人均GDP、每萬人擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、65歲以上人口占比、城鎮(zhèn)化率、初中升學(xué)率以及工業(yè)廢氣排放量表示。

由于西藏地區(qū)醫(yī)療體系與其他省份差異較大，本文選取了全國2004-2016年30個省（除西藏外）的數(shù)據(jù)，實證數(shù)據(jù)主要來自《中國統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。為了消除價格因素的影響，本文將人均公共衛(wèi)生支出各變量及人均GDP均以1990年價格為基期，用CPI指數(shù)進行調(diào)整；為了把各解釋變量與健康間的非線性關(guān)系轉(zhuǎn)化為線性關(guān)系，使序列平穩(wěn)化，降低異方差對回歸結(jié)果的影響，本文將各變量均做自然對數(shù)處理。

表1 各變量描述性統(tǒng)計

2、實證結(jié)果。運用Eviews7.2對各序列用ADF檢驗法進行單位根檢驗，檢驗結(jié)果各變量均服從二階單整，通過單位根檢驗，且經(jīng)過Johansen檢驗，發(fā)現(xiàn)變量間存在協(xié)整性關(guān)系。首先分別對上述三個模型用固定效應(yīng)和隨機效應(yīng)進行擬合。本文宏觀數(shù)據(jù)年份較短，樣本數(shù)量較少，固定效應(yīng)模型相對于隨機效應(yīng)模型對樣本數(shù)量要求更少，應(yīng)用范圍更廣泛，另外通過Husman檢驗，結(jié)果拒絕了隨機效應(yīng)模型，因此本文最終選擇固定效應(yīng)模型。估計結(jié)果顯示，在控制其他變量的情況下，公共衛(wèi)生支出對嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率以及總體死亡率影響均顯著，且系數(shù)均為負(fù)，表明公共衛(wèi)生支出對居民健康有積極作用。

表2 宏觀數(shù)據(jù)回歸結(jié)果

上述三個模型均未考慮內(nèi)生性問題，可能會導(dǎo)致回歸結(jié)果有偏差，影響實證結(jié)果的準(zhǔn)確性。模型存在內(nèi)生性問題的原因有以下兩點：首先，雖然上述三個模型控制了經(jīng)濟、衛(wèi)生、社會、教育、環(huán)境等可能影響居民健康的一組變量，但是影響宏觀健康的因素較多，無法全部列舉，因此可能遺漏了某些同時影響公共衛(wèi)生支出與居民健康的因素變量，使方程存在內(nèi)生性問題。其次，公共衛(wèi)生支出可能與居民健康相互作用，存在雙向因果關(guān)系，公共衛(wèi)生支出會影響居民健康，同時政府在作出公共衛(wèi)生支出分配決策時，可能也會考慮各地區(qū)居民的健康狀況，故有必要考慮模型的內(nèi)生性問題。對于短時期樣本，通常可以選擇采用動態(tài)廣義矩估計（GMM）法解決內(nèi)生性問題。廣義矩估計GMM又可分為差分GMM和系統(tǒng)GMM，其中系統(tǒng)GMM增加了差分變量滯后期作為工具變量，相對來說解決內(nèi)生性問題更為有效。本文模型Ⅳ、模型Ⅴ和模型Ⅵ分別以嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率以及總體死亡率作為被解釋變量，將滯后一期的人均公共衛(wèi)生支出作為工具變量，采用系統(tǒng)GMM估計，經(jīng)Sargan檢驗，P值均大于5%，不存在弱工具變量問題，即工具變量有效。

從模型Ⅳ、模型Ⅴ和模型Ⅵ估計結(jié)果來看，GMM法估計結(jié)果與固定效應(yīng)模型結(jié)果基本相同，人均公共衛(wèi)生支出對嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率和總體死亡率均存在顯著的負(fù)向影響，即對居民健康有顯著正效應(yīng)，人均公共衛(wèi)生支出每增加一個單位，嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率以及總體死亡率分別會降低2.7%、3.4%及2.0%。在控制變量中，人均GDP對降低嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率及總體死亡率效果最為顯著，其次是每萬人擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)，經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療資源的增加可降低死亡率，改善健康。工業(yè)廢氣排放量對嬰兒死亡率及總體死亡率有顯著的正向影響，即廢氣排放量的增加會提高嬰兒死亡率及總體死亡率，這與近年來空氣污染加重、呼吸道疾病導(dǎo)致死亡人數(shù)逐年增加的現(xiàn)實相吻合。城鎮(zhèn)化率對總體死亡率有顯著負(fù)向影響，目前尚未實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)均等化。城鎮(zhèn)化水平提高，更多居民能享受較好的醫(yī)療服務(wù)，有利于整體健康狀況的改善。65歲以上人口占比在10%的水平上對孕產(chǎn)婦死亡率及總體死亡率有顯著影響，而初中升學(xué)率對各項死亡率指標(biāo)基本無顯著影響。

（二）基于微觀數(shù)據(jù)的再檢驗

1、模型構(gòu)建。根據(jù)Grossmam健康需求模型，健康水平除與經(jīng)濟發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化水平、受教育水平等因素有關(guān)，還受居民自身的性別、年齡以及收入等因素影響，因此構(gòu)建如下健康需求方程：

其中下標(biāo)i和t分別表示個體和時期，H為居民健康水平變量；D、DT、FT、PE、MI為公共衛(wèi)生支出變量；X 代表個人特征變量。

2、指標(biāo)選擇。健康水平指標(biāo)：基于指標(biāo)的可獲得性和準(zhǔn)確性，本文以2004-2015年中國家庭營養(yǎng)健康調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)構(gòu)建QWB指標(biāo)，以QWB指標(biāo)衡量居民個體健康狀況。QWB指標(biāo)因包含行動指標(biāo) （MOB）、生理活動指標(biāo)（PAC）、社會活動指標(biāo)（SAC）以及癥狀/情況指標(biāo)（CPX）四個方面的評價指標(biāo)，可全方位評價個體的健康狀況，但對數(shù)據(jù)要求較為嚴(yán)格。我們將QWB指標(biāo)的各分指標(biāo)等級、定義及權(quán)重設(shè)計如表3，通過公式：QWB=1+MOB+PAC+SAC+CPX計算每個個體的健康水平得分，0表示死亡，1表示完全健康。

表3 QWB指標(biāo)定義及權(quán)重表

公共衛(wèi)生支出指標(biāo)：由于公共衛(wèi)生支出是分地區(qū)宏觀指標(biāo)，無法與微觀數(shù)據(jù)相匹配，且CHNS數(shù)據(jù)庫中并沒有直接的公共衛(wèi)生支出變量，為更準(zhǔn)確地反映公共衛(wèi)生支出變量的變化情況，借鑒李華等 （2013）以及李佳（2014）等的做法，用醫(yī)療衛(wèi)生可及性、公共衛(wèi)生環(huán)境與服務(wù)、公共醫(yī)療保障水平三個方面的指標(biāo)代表公共衛(wèi)生支出變量，研究公共衛(wèi)生支出與健康水平的關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生可及性是指能持續(xù)規(guī)范地為居民提供內(nèi)容合適、數(shù)量合理且容易獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（朱莉華，2009）。醫(yī)療衛(wèi)生可及性主要用到附近醫(yī)療機構(gòu)的距離表示。到附近醫(yī)療機構(gòu)的距離反映了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的數(shù)量，距離附近醫(yī)療機構(gòu)越遠(yuǎn)，則公共衛(wèi)生投資越少，該變量是公共衛(wèi)生支出的減函數(shù)；公共衛(wèi)生環(huán)境與服務(wù)用飲用水類型、廁所沖水類型以及近期是否體檢來表示，其中飲水類型、廁所沖水類型反映當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生環(huán)境，近期是否體檢則反映公共衛(wèi)生服務(wù)水平。健康教育及體檢服務(wù)是公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，居民定期體檢，說明當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生支出水平高，公共衛(wèi)生服務(wù)工作到位；醫(yī)療保障水平用是否有公共醫(yī)療保險來表示。是否有公共醫(yī)療保險反映了當(dāng)?shù)毓册t(yī)療保障體系的建設(shè)情況，參加醫(yī)療保險的人數(shù)越多，說明當(dāng)?shù)毓册t(yī)療保障體系越完善，覆蓋范圍越廣。

控制變量：在我國，居民健康水平存在明顯的城鄉(xiāng)差異，且不同社會經(jīng)濟狀態(tài)的人健康狀況也各不相同（尹慶雙，2011），因此參考已有文獻我們將戶籍、收入以及年齡作為主要特征變量，研究公共衛(wèi)生支出對不同群體健康水平的影響差異性。此外，我們還控制了受教育年限、性別、婚姻狀況變量，以及代表生活方式的是否鍛煉、是否抽煙、是否飲酒等變量。

3、數(shù)據(jù)處理。CHNS是一項由我國國家營養(yǎng)與食品安全研究所、疾病預(yù)防控制中心與美國北卡萊羅納大學(xué)人口中心合作開展的用于研究我國經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型對居民營養(yǎng)與健康狀況影響的調(diào)查。該調(diào)查分別于1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011 和 2015 年 共 開展了10次，基礎(chǔ)調(diào)查區(qū)域包括遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖南、湖北、廣西、貴州等9個省份，2011及2015年每年新增3個省市。調(diào)查采用多階段分層抽樣整群抽樣方式，對每省抽取收入不同的2個市4個縣，從中隨機抽取220個社區(qū)，構(gòu)成約含7200個家庭、19000個個體的樣本。由于抽樣方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，調(diào)查數(shù)據(jù)代表性強，具有權(quán)威性，被較多微觀經(jīng)濟學(xué)家使用。該調(diào)查時間跨度較大，且每期的調(diào)查內(nèi)容變動較多，為保持QWB指標(biāo)的完整性與統(tǒng)一性，我們選擇了2004-2015年9個省份的調(diào)查數(shù)據(jù)。對調(diào)查數(shù)據(jù)進行如下處理：將未填寫完整或存在“不確定”觀察值的問卷，視為無效問卷，予以刪除；由于兒童與成年人調(diào)查內(nèi)容差異較大，本文將個體年齡控制在18歲以上，經(jīng)處理得到2386個樣本。

2004-2015年總樣本共2386個，其中城市樣本為1258，占總數(shù)的52.7%；女性樣本為1290，占總數(shù)的54.1%，城鄉(xiāng)與男女比例大致保持平衡。為分析公共衛(wèi)生支出對不同群體健康影響的差異性，本文把戶籍、收入和年齡作為居民的主要個體特征。為避免通貨膨脹對收入的影響，本文以1990年為基期，對收入進行調(diào)整。經(jīng)統(tǒng)計分析不難發(fā)現(xiàn)，城市居民的健康狀況要好于農(nóng)村居民，高收入者的健康狀況略好于低收入者。本文根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，將居民按年齡劃分為青年（18-44 歲）、中年（45-59 歲）、老年（60 歲及以上），從年齡角度比較居民健康狀況，隨著年齡的增長，QWB的值逐漸減小，健康狀況逐漸變差。

表4 不同樣本的健康狀況描述性統(tǒng)計

4、實證結(jié)果。為驗證公共衛(wèi)生支出對居民健康的影響，以總樣本進行回歸?；貧w結(jié)果如表5顯示，到附近醫(yī)療機構(gòu)距離、飲用水類型、廁所沖水類型、近期是否體檢以及是否有公共醫(yī)保均對QWB有顯著影響，其中距附近醫(yī)療機構(gòu)距離以及近期會否體檢均在1%的水平上對QWB影響顯著，到附近醫(yī)療機構(gòu)距離對健康水平影響為負(fù)，到附近醫(yī)療機構(gòu)距離每增加一單位，個體健康水平降低8.6%，距離醫(yī)院越遠(yuǎn)，患病情況下無法得到及時救治，對健康越不利；定期體檢可及早發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病，有利于居民健康狀況改善；飲用水類型以及廁所沖水類型在5%的水平上對健康影響顯著，飲用自來水以及使用自動沖水馬桶，則公共衛(wèi)生環(huán)境較好，可減少疾病的傳染，有利于居民健康；是否有公共醫(yī)保在10%的水平下對QWB影響顯著，醫(yī)療保險提高了患者就醫(yī)的財務(wù)可及性，增加了患者及時就醫(yī)的可能性，有利于改善健康狀況。綜上，與宏觀數(shù)據(jù)的檢驗結(jié)果基本一致，公共衛(wèi)生支出從三個角度分析均對居民健康水平存在顯著影響。個人特征因素中，年齡對居民的健康狀況影響最為顯著，有負(fù)向影響，年齡越大，患各種慢性病的幾率越高，健康狀況越差；其次戶籍和收入水平也會對健康產(chǎn)生一定影響，生活在城鎮(zhèn)地區(qū)，收入水平越高，可享受的醫(yī)療衛(wèi)生資源越豐富，越有利于居民健康；而受教育年限、婚姻狀況、性別對健康的影響較??；在生活方式方面，堅持體育鍛煉，以及飲酒對健康有正向影響，保持運動及適當(dāng)飲酒對健康有利，而是否抽煙對健康則無顯著影響。

以不同戶籍、不同收入水平以及不同年齡的樣本分別回歸，檢驗公共衛(wèi)生支出對不同群體健康影響的差異性。對比城市組和農(nóng)村組回歸結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，到附近醫(yī)療機構(gòu)距離對城市居民的影響更顯著，可能的原因是城市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源豐富，而農(nóng)村地區(qū)主要醫(yī)療機構(gòu)為村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，這些醫(yī)療機構(gòu)資源相對匱乏，只能提供基本醫(yī)療服務(wù)，不具備治療大病的條件，由于就診的低成本和便利性，居民通常選擇附近的醫(yī)療機構(gòu)就診（楊清紅，2012），在患病嚴(yán)重的情況下，即使能夠得到及時的醫(yī)療服務(wù)也無法治愈；此外廁所沖水類型、飲用水類型及是否有公共醫(yī)保則對農(nóng)村居民的健康影響更大。

從收入水平差異性角度分析，距附近醫(yī)療機構(gòu)的距離及是否有公共醫(yī)保對低收入居民的健康影響更顯著，可能的原因在于與高收入者習(xí)慣性選擇高級別醫(yī)療機構(gòu)就診不同，低收入者更愿意就近選擇醫(yī)療機構(gòu)，距附近醫(yī)療機構(gòu)越近，對低收入者健康越有利；低收入者更傾向于選擇公共醫(yī)療保險，而高收入者選擇范圍更廣，可能選擇保障水平更高的商業(yè)醫(yī)療保險。

從年齡差異角度分析，各年齡組間近期是否體檢以及是否有公共醫(yī)療保險對居民健康影響差異較大，是否體檢對健康的影響隨年齡增大而增強，可能的原因在于癌癥、高血壓、糖尿病等慢性病是影響中老年群體健康的常見病，這些疾病早發(fā)現(xiàn)早治療可治愈，因此通過定期體檢發(fā)現(xiàn)疾病、及早治療對中老年人的健康更為有利；而是否有公共醫(yī)保對健康的影響則隨年齡的增大而逐漸減弱，可能的原因在于相對于年輕人來說，老年人因參加醫(yī)療保險導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的增加較少（潘杰等，2012）。

表5 微觀數(shù)據(jù)回歸結(jié)果

四、結(jié)論及政策建議

本文利用全國2004-2016年30個省份的面板數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在控制其他影響居民總體健康因素的情況下，公共衛(wèi)生支出對居民健康具有積極作用。但由于宏觀層面的數(shù)據(jù)無法研究公共衛(wèi)生支出對不同群體的健康影響差異，因此我們利用CHNS2004-2015年調(diào)查數(shù)據(jù)進行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生支出主要通過提高醫(yī)療衛(wèi)生可及性、改善公共衛(wèi)生環(huán)境與服務(wù)、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)，促進居民健康狀況的改善，其中醫(yī)療衛(wèi)生可及性對低收入、老年居民健康影響更顯著，公共衛(wèi)生環(huán)境與服務(wù)對農(nóng)村、老年居民健康影響較大，醫(yī)療保險對農(nóng)村、低收入居民健康影響更大?？傮w上，公共衛(wèi)生支出對弱勢群體的健康影響更大。據(jù)此，本文提出以下政策建議，優(yōu)化公共衛(wèi)生支出，提高居民健康水平。

第一，堅持增加公共衛(wèi)生支出。首先，堅持政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域籌資的主體地位，結(jié)合稅收優(yōu)惠等調(diào)控政策，合理引導(dǎo)社會資金投入，降低居民個人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。其次，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，改善公共衛(wèi)生環(huán)境和服務(wù)水平，擴大醫(yī)療保險覆蓋率，尤其需要增加健康教育投入，以及預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的保障支出，加強健康教育，提高居民疾病預(yù)防意識，鼓勵居民定期體檢。

第二，建立有針對性的公共衛(wèi)生支出方案。首先，在公共衛(wèi)生支出分配中，適當(dāng)向農(nóng)村地區(qū)傾斜，改善農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生環(huán)境，逐步提高農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療條件，制定農(nóng)村地區(qū)定向培養(yǎng)醫(yī)生專項計劃，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)護人員，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪資待遇水平，鼓勵更多年輕專業(yè)的全科醫(yī)生到農(nóng)村工作，提升農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。其次，提高低收入群體醫(yī)療保險參保資助力度，鼓勵更多低收入群體參加公共醫(yī)療保險；建立健康扶貧專項基金，為低收入群體提供大病醫(yī)療保障，為醫(yī)保報銷后醫(yī)療費用支付仍有困難者提供醫(yī)療救助，解決因病返貧難題。最后，建立老年醫(yī)療保險以及老年人口體檢專項計劃，為65歲以上老年人提供免費健康體檢服務(wù)和充足的醫(yī)療保障；開展老年人健康知識講座，關(guān)注老年人心理健康，宣傳老年常見疾病的預(yù)防與治療方法，提高老年人健康素養(yǎng)水平，養(yǎng)成定期體檢、及時就醫(yī)的意識，提高老年人醫(yī)療服務(wù)利用率，滿足日益增加的老年人健康需求。■