胰十二指腸切除術后出血的治療及影響因素分析

曹子謙，李樹營,任 宏,劉海珠

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院普外科(榆林719000 )，2.陜西省榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院普外科(榆林719100)，3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(西安710061)

主題詞 胰十二指腸切除術 出血 危險因素 腹腔感染 胰液漏

胰十二指腸切除術(Pancreatoduodenectomy,PD)是治療壺腹部、十二指腸、胰頭惡性腫瘤患者的主要術式，該術式在臨床中的應用范圍較廣，但不免存在一定弊端,如PD手術時間較長，手術創(chuàng)傷較大，并且其術后并發(fā)癥與病死率較高。隨著醫(yī)療技術水平的不斷進步，以及臨床醫(yī)師手術技巧的不斷改進，PD圍術期病死率低于5%[1]。胰十二指腸切除術后出血(Postpancreaticoduodenectomy hemorrhage,PPH)是PD術后復雜多變，對患者生命安全造成極大威脅的一種嚴重并發(fā)癥[2]。PPH的發(fā)生使患者住院時間明顯增加，導致住院費用增加，病情嚴重時可引起死亡[3]。本研究對本院收治的170例行PD術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討PPH發(fā)生的影響因素及其治療方法，旨在為臨床降低PPH病死率提供一定的依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 對2014年1月至2017年12月收治的170例行胰十二指腸切除術(PD)患者的臨床資料進行回顧性分析，術后經(jīng)病理學檢查證實為胰腺腫瘤，術前未行放化療，且未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。其中，男94例，女76例；年齡22～83歲，平均年齡(56.97±9.13)歲。腫瘤類型：壺腹部惡性腫瘤33例，十二指腸乳頭腫瘤36例，胰頭惡性腫瘤57例，胰腺良性腫瘤44例；伴有糖尿病21例，高血壓病27例。通過CT、腹部彩超、血管造影、胃鏡檢查、手術探查等方法對PPH進行診斷，并明確出血原因。

2 手術方法 標準PD術用于治療壺腹部、胰頭惡性腫瘤者，保留幽門胰十二指腸切除術(Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)術用于治療十二指腸乳頭腫瘤、良性腫瘤。胰腸吻合方式包括胰管空腸黏膜對黏膜吻合、胰腸套入式吻合，均通過Child法以進行消化道重建。術后均給予常規(guī)胃腸減壓、禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、預防感染等常規(guī)治療。

3 PPH的臨床分級[4]按照患者出血時間和嚴重程度，其中早期輕度出血為A級，早期嚴重出血或遲發(fā)性輕度出血為B級，遲發(fā)性重度出血為C級。其中，早期出血定義為PPH發(fā)生于PD術后24 h內(nèi)，遲發(fā)性出血定義為PPH發(fā)生于PD術后>24 h；輕度出血定義為術后血紅蛋白下降低于30 g/L，無需干預治療；重度出血定義為術后血紅蛋白下降≥30 g/L，合并血壓下降、心動過速等臨床癥狀，需臨床干預治療。

示，則用χ2檢驗、Fisher確切概率法，并采用單因素分析與多因素Logistic回歸分析患者發(fā)生PPH的影響因素，檢驗水準為α=0.05。

結(jié) 果

1 患者手術情況 170例患者中，行標準PD治療者98例(57.65%)，行PPPD術72例(42.35%)。170例患者中，平均術中出血量為(417.94±101.35)ml，平均手術時間為(316.97±47.96)min。

2 患者發(fā)生PPH的情況及其治療 170例患者中，出現(xiàn)發(fā)生PPH者16例(9.41%)，平均出血量為(824.95±204.95)ml。①出血原因：原因不明6例，原因明確10例；②出血時間：早期出血5例，遲發(fā)性出血11例；③出血程度：輕度出血7例，重度出血9例；④臨床分級：A級2例，B級8例，C級6例；⑤PPH患者的治療：A級者(2例)均給予補充血容量等治療，臨床癥狀明顯改善，順利出院，無圍術期死亡的病例。B級者(8例)給予輸血、補液，經(jīng)胃管內(nèi)注射血凝酶、腎上腺素、冰鹽水等藥物，采取重癥監(jiān)護等治療，臨床癥狀明顯改善者4例，采取急診剖腹探查止血1例，胃鏡下成功止血1例，微彈簧圈栓塞成功止血2例；患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善，順利出院，無圍術期死亡的病例。C級者(6例)未發(fā)生出血點1例，采取輸血、補液、抑酸治療；采取急診剖腹探查止血3例；微彈簧圈栓塞成功止血2例。C級患者經(jīng)對癥支持治療后臨床癥狀明顯改善2例，死亡4例(其中心跳驟停1例，肺衰竭伴有肝衰竭2例，控制無效的腹腔出血1例)。

3 PPH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 對上述單因素分析具有統(tǒng)計學意義的指標(血管切除重建、伴有高血壓病、術后腹腔感染、術后胰液漏)作為自變量，發(fā)生PPH為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后腹腔感染、術后胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素(均P<0.05)，見表1。

表1 PPH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

4 PPH發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管切除重建、伴有高血壓病、術后腹腔感染、術后胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素(均P<0.05)，而年齡、性別、胰管引流方式、術式、胰腸吻合方式、術后膽汁漏、伴有糖尿病與PPH的發(fā)生均無顯著關系(均P>0.05)，見表2。

表2 PPH發(fā)生的單因素分析

討 論

近年來，PPH的發(fā)生率已有明顯下降的趨勢，為5%～10%[5]。本研究中，16例患者發(fā)生PPH，發(fā)生率為9.41%。若臨床未能及時對PPH患者進行干預和處理，則對患者的生命安全極為不利。因PPH發(fā)生原因與類型較多，且因患者手術方式、基礎疾病、出血發(fā)生時間、嚴重程度等不同，使得患者的臨床結(jié)局和預后狀況亦有差異。據(jù)報道，PPH患者病死率為10%～45%[6]。本研究16例患者中，死亡4例，病死率為25.00%。

本研究中，原因不明6例，原因明確10例；早期出血5例，遲發(fā)性出血11例。術后早期出血主要是因患者胰腺斷端止血不徹底、胃腸吻合口止血不徹底、線結(jié)松動而脫落、不合理使用胃腸吻合器而引起，遲發(fā)性出血主要是因假性動脈瘤形成、動脈性出血、胃腸吻合口潰瘍等引起[7]。對PPH患者的治療仍是目前臨床研究的重要課題，亦是難點之一，目前尚無治療PPH的金標準。既往研究表明[8]，遲發(fā)性出血的PPH患者治療效果差于早期出血者。分析其原因，可能因PD術后上消化道出血應進行常規(guī)胃鏡檢查，但這對遲發(fā)性出血者的診斷效果較差[9]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期出血的原因主要為以下兩點：一是胰腸、胃腸吻合口出血引起術后早期腔內(nèi)或腔外出血；二是術野止血不徹底，使得創(chuàng)面滲血，導致腔外出血。對早期出血的PPH患者經(jīng)保守治療無效后，應考慮行二次手術治療。本組早期出血的5例患者中，1例患者經(jīng)二次手術止血后痊愈。

遲發(fā)性出血既包括腔內(nèi)出血，亦包括腔外出血。遲發(fā)性出血的原因主要有腹腔動脈出血、應激性潰瘍、吻合口出血等，其中腹腔動脈出血的發(fā)生時間較晚，且常見于胃十二指腸動脈根部。有研究提出[10]，遲發(fā)性出血的PPH患者治療策略為先行血管造影檢查，診斷是否發(fā)生腹腔動脈出血，之后在考慮行手術治療。另有研究報道[11]，遲發(fā)性出血的PPH患者首選診斷方法為血管造影檢查，首選治療方法為栓塞術。本研究中，PPH患者死亡4例，均為遲發(fā)性重度出血，多臟器衰竭、無法控制的腹腔出血是患者死亡的主要原因。

既往研究認為[12-13]，由于腹腔感染與胰液漏造成吻合口或血管侵蝕、組織水腫，進而增加PPH發(fā)生的風險。另有研究表明[14]，胰液漏是PD術后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨立危險因素，而未發(fā)生胰液漏者出現(xiàn)遲發(fā)性出血的發(fā)生率較低，但在遲發(fā)性出血者中有75%的患者出現(xiàn)胰液漏。此外，有研究報道[15]，PD患者的總體死亡率為5%，PPH發(fā)生率為8%，PPH者死亡率為35%，并且該研究經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤切除不徹底、胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素。本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管切除重建、伴有高血壓病、術后腹腔感染、術后胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素；進一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后腹腔感染、術后胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素。

綜上所述，術后腹腔感染與胰液漏是行PD術患者發(fā)生PPH的影響因素，遲發(fā)性出血的治療效果差于早期出血，而血管造影栓塞是遲發(fā)性出血患者的重要治療方法。