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    應(yīng)用雙源CT評估膽囊動脈終點(diǎn)的解剖變異

    2018-11-01 10:28李莉侯中華
    健康大視野 2018年14期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡膽囊切除術(shù)

    李莉 侯中華

    基金項(xiàng)目:2017年四川省科技創(chuàng)新(苗子工程)培育及小發(fā)明小創(chuàng)造項(xiàng)目(項(xiàng)目編號:2017045,負(fù)責(zé)人:李莉)

    作者簡介:李莉(1979一),女,山西省太原市人,博士,主治醫(yī)師,主要從事腹部影像診斷工作。

    【摘 要】

    目的: 應(yīng)用雙源CT評估膽囊動脈終點(diǎn)位置的解剖變異,以減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。方法:本試驗(yàn)獲得了四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)。共247例腹痛的患者(男162例,女85例),256根膽囊動脈納入本試驗(yàn)。所有納入的患者全部行腹腔鏡膽囊切除術(shù)?;颊叩氖中g(shù)記錄作為本試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)。2名放射科醫(yī)生與2名外科醫(yī)生分別評估膽囊動脈終點(diǎn)位置的解剖變異的CT表現(xiàn)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)記錄。結(jié)果:在247例患者中,238例(96%)患者只出現(xiàn)一根膽囊動脈,9例(4%)患者同時(shí)出現(xiàn)2根膽囊動脈, 沒有患者同時(shí)出現(xiàn)三根或更多膽囊動脈。 因此,本試驗(yàn)共納入247例患者,256根膽囊性動脈。結(jié)論:鑒于每年進(jìn)行大量的腹腔鏡膽囊切除術(shù),這些膽囊動脈的解剖變對外科醫(yī)生非常重要,以減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

    【關(guān)鍵詞】 膽囊動脈;Calot的三角;腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽管損傷

    【中圖分類號】 R575.6

    【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

    B 【文章編號】1005-0019(2018)14-001-01

    精確、安全的手術(shù)需要對解剖變異的細(xì)節(jié)給予足夠的重視;外科醫(yī)師只有對解剖變異的基本知識全面了解后,手術(shù)才可以順利進(jìn)行。在膽囊切除術(shù)中,膽囊動脈需要被鑒別和結(jié)扎,因此膽囊動脈的詳細(xì)解剖知識對腹腔鏡膽囊切除術(shù)是至關(guān)重要的。膽囊動脈最常見的(約70%)起源及走形為肝右動脈,穿過Calot三角形上部走形[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道,膽囊動脈也可起源于其它動脈 [2-9]。之前的研究分別應(yīng)用CT,尸體解剖和腹腔鏡評價(jià)了膽囊動脈的解剖變異[2-6]。但是關(guān)于膽囊動脈終點(diǎn)位置的解剖變異還沒有文獻(xiàn)報(bào)道。本試驗(yàn)的目的是應(yīng)用雙源CT評價(jià)膽囊動脈顯示率、膽囊動脈終點(diǎn)位置的解剖變異,探討膽囊動脈終點(diǎn)的解剖變異與腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷的潛在關(guān)系。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    本試驗(yàn)獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院審查委員會的批準(zhǔn)?;颊咭呀?jīng)授權(quán)關(guān)于病人的信息存儲在醫(yī)院數(shù)據(jù)庫,以及用于研究的書面知情同意書患者已簽字。本試驗(yàn)的的納入標(biāo)準(zhǔn)是出現(xiàn)上腹痛的患者,排除標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)歷過肝臟手術(shù)或膽囊切除術(shù)的患者。從2016年3月到2018年3月,有289例患者納入本試驗(yàn),男性183例,女性106例,平均年齡53.7歲(25歲-72歲)。所有的患者都進(jìn)行了上腹部雙源CT掃描。289例患者的臨床診斷如下:膽石病90例,腹部不適患者82例,肝囊腫患者26例,脂肪肝16例,肝硬化患者12例,肝細(xì)胞癌患者10例,肝血管瘤患者8例,以及其它腹部疾病患者45例。289例患者CT掃描后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CT掃描時(shí)間與手術(shù)的時(shí)間間隔是1到7天,平均3天。

    1.2 CT掃描

    CT掃描儀是雙源CT(德國,西門子,Somatom Definition)。掃描參數(shù):120 kV,190 mAs,0.5轉(zhuǎn)/秒,準(zhǔn)直寬度0.625 mm,0.969 beam pitch。患者注射濃度為370/100ml的碘帕醇(碘必樂,碘帕醇注射液Bracco S.P.A,米蘭,意大利)。上腹部掃描(從頭到尾掃描)在一個呼吸門控內(nèi)完成。碘帕醇的注射速率是4.0 ml/s。造影劑的團(tuán)注時(shí)間由自動推注觸發(fā)軟件來確定。所有患者的軸位圖像都應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行圖像重建。后處理在專門工作站(Extended Brilliance, Philips, Netherlands)進(jìn)行。上腹部血管重建圖像包括最大強(qiáng)度投影圖像,以及連續(xù)軸位、冠狀、矢狀圖像,層厚為0.7毫米。所有圖像數(shù)據(jù)存檔和回顧性分析用于評估膽囊動脈。

    1.3 增強(qiáng)CT膽囊動脈的顯示率

    本試驗(yàn)對增強(qiáng)CT膽囊動脈的顯示率進(jìn)行了評估。顯示率是按0-2分進(jìn)行分級評估[2]:2分(顯示極好)指膽囊動脈的全長(從起點(diǎn)到超過膽囊頸)被顯示;1分(顯示一般)指膽囊動脈部分被顯示;0分(顯示不好)指膽動脈難以顯示。本試驗(yàn)將1分中膽囊動脈起源及終點(diǎn)位置顯示不清的定義為0分。

    2 結(jié)果

    2.1 增強(qiáng)CT對膽囊動脈的顯示率

    本試驗(yàn)289例患者發(fā)現(xiàn)42例(15%)患者膽囊動脈的增強(qiáng)CT顯示率的評分為0分,這些患者被排除本試驗(yàn)(表1)。因此共247例患者納入本試驗(yàn)。

    2.2 納入本試驗(yàn)?zāi)懩覄用}的數(shù)量

    96%(238/247)患者只出現(xiàn)一根膽囊動脈。4%(9/247)患者同時(shí)出現(xiàn)2根膽囊動脈。 沒有患者同時(shí)出現(xiàn)三根或更多的膽囊動脈。 因此,本試驗(yàn)共納入256根膽囊動脈(247例患者)。

    3 討論

    雖然膽囊動脈的解剖變異的描述和重要性已有文獻(xiàn)報(bào)道,但是關(guān)于膽囊動脈終點(diǎn)位置的解剖變異還沒有文獻(xiàn)報(bào)道。本試驗(yàn)的主要發(fā)現(xiàn)是膽囊動脈終點(diǎn)位置I型,II型和III型分別為40.6%,50.8%和8.6%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中 Calot三角需要被仔細(xì)解剖,精準(zhǔn)識別。 如果術(shù)中Calot三角形不能準(zhǔn)確被識別,這時(shí)腹腔鏡手術(shù)必須轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[11]。出于這個原因,我們根據(jù)膽囊終點(diǎn)位置與Calot三角形平面之間的關(guān)系來對膽囊動脈的終止位置的進(jìn)行分型。

    外科醫(yī)師了解膽囊動脈解剖變異對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)安全進(jìn)行至關(guān)重要。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中,對于膽囊動脈的某些類型的解剖變異值得關(guān)注。 預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷的方法之一是在膽囊動脈最靠近膽囊的區(qū)域?qū)⑵浣Y(jié)扎[11-13]。 有文獻(xiàn)已經(jīng)研究了膽囊動脈與Calot三角形之間的關(guān)系[2-6],但是膽囊動脈終點(diǎn)的解剖變異目前還沒有文獻(xiàn)報(bào)道。例如當(dāng)膽囊動脈終點(diǎn)位于Calot三角形平面的腹側(cè)時(shí),膽囊動脈可能穿過Calot三角內(nèi)形,或穿過Calot三角形外。術(shù)前上腹部CT增強(qiáng)檢查可以幫助外科醫(yī)生,特別是那些經(jīng)驗(yàn)較少的外科醫(yī)生,確定膽囊動脈終點(diǎn)的準(zhǔn)確位置,從而確保膽囊動脈在盡量靠近膽囊的區(qū)域結(jié)扎膽囊動脈。膽管損傷可能會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,包括膽汁瘤,感染、膽管瘺。部分患者需要進(jìn)行膽管修補(bǔ)術(shù),但是這個手術(shù)會增加患者的發(fā)病率和死亡率[11,13,14]。有作者經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn),10%

    ?偆?19%行膽管修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后會出現(xiàn)膽管狹窄,6%

    ?偆?22%的患者出現(xiàn)慢性肝病 [11,14]。雖然膽管損傷的發(fā)生率很低,大約為0.3%

    ?偆?0.6%[13],但僅在美國每年就有大約100萬例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)[15],因此累及患者的人數(shù)還是相當(dāng)可觀的。

    本試驗(yàn)的其它發(fā)現(xiàn)與相關(guān)文獻(xiàn)中的結(jié)果一致[2-5]。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大部分患者(96%)只出現(xiàn)1條膽囊動脈,4%患者出現(xiàn)2例膽囊動脈。 沒有患者出現(xiàn)三個或更多的膽囊動脈。 有文獻(xiàn)報(bào)道,86%患者的膽囊由單一的膽囊動脈供血,14%患者的膽囊同時(shí)由兩條膽囊動脈供血[7]。

    4 結(jié)論

    綜上所述,雙源CT可以評估膽囊動脈終點(diǎn)的解剖變異;并討論了這些解剖與減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷并發(fā)癥的潛在關(guān)系。

    參考文獻(xiàn)

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