氯胺酮和硫酸鎂治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效比較

程浩 陸偉萍 高獻(xiàn)忠 徐晨婕 管華 鮑紅光

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）麻醉科（南京210006）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是繼發(fā)于帶狀皰疹的典型的神經(jīng)病理性疼痛，皰疹區(qū)皮損愈合后可出現(xiàn)劇烈疼痛，持續(xù)數(shù)個(gè)月甚至長達(dá)數(shù)年，難以治愈，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1?2］。目前 PHN 的治療以藥物和局部治療為主，但由于發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，各種治療手段的治療效果并不盡如人意，療效差異性很大［3?4］。研究證實(shí) N?甲基?D?天冬氨酸受體（N?methyl?D?aspartic acid recep?tor，NMDA受體）在神經(jīng)病理性疼痛的外周及中樞敏化中扮演了重要的角色［5］。氯胺酮作為非選擇性的NMDA受體拮抗劑，能夠廣泛地抑制谷氨酸能突觸的生理功能，進(jìn)而治療各種類型的神經(jīng)病理性疼痛［6］。硫酸鎂作為NMDA受體拮抗劑和生理性鈣通道拮抗劑，可作用于中樞與外周神經(jīng)的NMDA受體和鈣離子通道，消除中樞及外周敏化，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［7］。本研究通過對比靜脈泵注氯胺酮和硫酸鎂治療PHN的臨床療效，探討硫酸鎂治療PHN的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1?8月就診于本院疼痛科的PHN患者40例，納入條件：（1）明確診斷為 PHN 的患者；（2）常規(guī)治療方法（包括：抗驚厥藥、局部阻滯、硬膜外阻滯以及射頻治療等）效果不佳；（3）疼痛持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＞ 7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高鎂血癥、高鈣血癥患者；（2）心電圖示房室傳導(dǎo)阻滯患者；（3）哮喘、腎功能不全、血壓控制不佳、心功能不全患者；（4）對氯胺酮、硫酸鎂過敏患者；（5）2周內(nèi)接受過神經(jīng)阻滯治療的患者。所有患者均簽屬知情同意書，按照就診順序編號并通過電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：氯胺酮組（K組，n＝20）和硫酸鎂組（M組，n＝20）。K組患者采用氯胺酮1 mg/kg加生理鹽水至總量100 mL，M組采用硫酸鎂30 mg/kg加生理鹽水至總量100 mL。

1.2 治療方案 完善相關(guān)檢查，確認(rèn)無藥物注射治療禁忌證，禁飲禁食6 h?；颊呷胩弁纯浦委熓?，取仰臥位，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP和SpO2，開放靜脈，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg使患者處于睡眠狀態(tài)，接微泵持續(xù)泵注所選藥物，1 h泵注完所配置的藥物。泵注結(jié)束且患者滿足以下指標(biāo)后方可離院：

（1）患者意識和定向力恢復(fù)；（2）肢體的感覺和肌張力恢復(fù)正常；（3）呼吸循環(huán)功能正常；（4）坐起后無明顯眩暈、惡心嘔吐；（5）閉眼站立時(shí)無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。隔天行同組藥物注射治療，總計(jì)治療3次。治療過程中繼續(xù)服用原有鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛評分：采用VAS評分法評估患者注射治療前（T0）和3次治療完成后2周（T1）的疼痛程度。（2）神經(jīng)病理性疼痛評估：采用DN4量表評估治療前和治療完成后2周的疼痛性質(zhì)。（3）治療前后的血鎂濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及血鎂情況 兩組患者年齡、性別、患病時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療前后血鎂濃度無明顯變化，兩組患者治療過程中及治療完成后均無不良反應(yīng)發(fā)生。見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較 治療前兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后2周的VAS評分均較治療前顯著降低（P＜0.01）。治療后2周兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者一般資料及治療前后血鎂濃度比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups and serum magnesium concentration before and after the ketamine or magnesium infusion in two groups x±s

2.3 兩組患者神經(jīng)病理性疼痛比較兩組患者治療前DN4評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［K組（4.26±1.13）分，M 組（4.58±1.52）分，P＞0.05］。K組和M組分別有15和14例患者DN4評分＞4分。K組患者電擊樣疼痛以及痛覺超敏癥狀改善明顯，而M組患者麻刺感以及冷痛感癥狀改善明顯。見表3。

3 討論

PHN指發(fā)生于帶狀皰疹皮損后，疼痛持續(xù)長達(dá)3個(gè)月以上的疼痛，與周圍神經(jīng)纖維遭到帶狀皰疹病毒不可逆的破壞有關(guān)。PHN性質(zhì)多樣，包括燒灼樣、放電樣疼痛以及癢感等［8］。流行病學(xué)資料顯示，高齡是PHN的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡越大，PHN的發(fā)病率越高，其中70歲以上的老年患者PHN的發(fā)生率可高達(dá)75%［9］。目前，臨床上PHN治療仍以對癥治療為主，緩解疼痛為主要治療原則。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores before and after the ketamine or magnesium infusion in two groups x±s

表3 兩組患者神經(jīng)病理性疼痛性質(zhì)變化情況Tab.3 Changes of neuropathic pain characters in two groups 例

PHN發(fā)病機(jī)制主要是病毒破壞神經(jīng)后，導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，伴隨著神經(jīng)纖維的修復(fù)再生，細(xì)小纖維相互交織，因此較小的刺激便能引起強(qiáng)烈的痛感，并逐漸向中樞神經(jīng)投射，導(dǎo)致中樞敏化，其中NMDA受體發(fā)揮著重要的作用。氯胺酮能夠直接拮抗NMDA受體，減輕神經(jīng)病理性疼痛，研究表明［10］氯胺酮能夠緩解幻肢痛。而鎂離子作為生理性的NMDA受體拮抗劑，能夠抑制神經(jīng)病理性疼痛、增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效果以及減少嗎啡耐受。而且鎂離子缺乏導(dǎo)致的痛覺過敏能夠被NMDA受體激動(dòng)劑所逆轉(zhuǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮以及硫酸鎂均能減輕PHN的疼痛程度，雖然有一部分患者疼痛僅緩解30%，但對于難治性的皰疹后疼痛患者來說，也具有一定的臨床意義。

FELSBY 等［11］認(rèn)為兩種不同作用機(jī)制的NMDA受體拮抗劑，用于治療神經(jīng)病理性疼痛，氯胺酮效果優(yōu)于硫酸鎂。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組之間總體治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與硫酸鎂給藥劑量以及給藥時(shí)間有一定關(guān)系。既往研究表明，氯胺酮能夠有效緩解PHN中的痛覺超敏、針刺樣痛以及冷痛，但本研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮并不能有效緩解冷痛，雖然冷痛的機(jī)制仍然不夠清晰，但NMDA受體的激活可能參與其中。本研究發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂能夠有效地緩解冷痛，與 ULUGOL 等［12］的研究結(jié)果一致。

氯胺酮作為精神類藥品，給藥后可能會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、頭昏眼花以及出現(xiàn)幻覺等不良反應(yīng)，一定程度上限制其臨床應(yīng)用。苯二氮類藥物能夠有效緩解氯胺酮的不良反應(yīng)，泵注藥物前先予以咪達(dá)唑侖，研究過程中無一例出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。血鎂濃度的升高，會(huì)導(dǎo)致膝反射減弱或消失、全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致呼吸心跳驟停，研究過程后監(jiān)測血鎂濃度未出現(xiàn)明顯升高，但治療過程中仍要密切觀察心電圖的變化，以及觀察有無鎂中毒的表現(xiàn)。

綜上所述，氯胺酮和硫酸鎂均能有效緩解難治性的PHN，可作為常規(guī)治療方法無效患者的替代選擇。尤其以冷痛為主的患者，建議選用硫酸鎂靜脈泵注治療方案。