盆腹部起源不明巨大腫瘤的CTA診斷價(jià)值探討

柯銳鈿 傅彥純 林玨慧 龍榮 林順發(fā)

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科（廣東汕頭 515041）

盆腹部?jī)?nèi)臟器眾多、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上盆腹部腫瘤常因腫物巨大，與周圍器官位置關(guān)系復(fù)雜，常規(guī)影像學(xué)檢查中難以判斷其起源及良惡性，影響手術(shù)科制定最適宜治療方案［1］。臟器源性巨大腫瘤雖然可誘導(dǎo)部分器官源外動(dòng)脈供血，但主要還是由源器官動(dòng)脈供血［2］。因此推測(cè)根據(jù)腫瘤主要供血?jiǎng)用}的來(lái)源，可能做出盆腹部起源不明巨大腫瘤的定位診斷。CTA能有效顯示及診斷血管，對(duì)腹腔血管顯示可達(dá)3級(jí)分支以上，成像效果媲美DSA，同時(shí)還能對(duì)腫瘤容積重建［2］。目前腹部血管CTA主要應(yīng)用于腹部血管性病變的診斷［3-4］，應(yīng)用于盆腹部起源不明腫瘤的定位及定性診斷的研究并不多，大部分研究相對(duì)集中于單一腫瘤的研究［5-7］。本文通過盆腹部起源不明巨大腫瘤CTA融合腫瘤圖像的總結(jié)分析，旨在探討CTA對(duì)與盆腹腔起源不明巨大腫瘤定位、定性診斷應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療方案制定提供更多有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行腹部/盆腔CT平掃及多期增強(qiáng)掃描的住院患者，選取腹部巨大腫瘤（直徑≥5.0 cm）的患者作為研究對(duì)象，并排除出現(xiàn)以下情況：（1）因外傷或手術(shù)后出現(xiàn)的血腫、膿腫或炎性包塊；（2）腸套疊、腸粘連引起的假性腫塊；（3）腸結(jié)核、克羅恩氏??；（4）腹膜后廣泛纖維化。共計(jì)36例［4］，患者年齡12～79歲，中位年齡56歲，其中男14例，女22例，全部病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 CT檢查應(yīng)用GE lightspeed VCT64層螺旋CT掃描機(jī)及GE Discovery HD750CT掃描機(jī)，圖像后處理工作站為ADW4.4。檢查前常規(guī)腸道清潔及腸道準(zhǔn)備，排除碘過敏史，掃描范圍至少包括腫瘤及腫瘤上、下緣4 cm范圍。掃描方案：管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)毫安，掃描層厚0.625 mm，螺旋掃描；增強(qiáng)掃描經(jīng)肘部靜脈快速團(tuán)注含碘對(duì)比劑（碘普羅胺注射液300 mg/mL或370 mg/mL，總量50～100 mL，注射速度為2.5～5 mL/s），并于注藥開始后延遲25、60、120 s對(duì)目標(biāo)部位進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期三期掃描。掃描過程中均要求患者以平靜狀態(tài)下屏氣。

1.3 圖像后處理及分析［5］采用VR技術(shù)進(jìn)行盆腹腔血管及腫瘤成像，生成供血血管和腫瘤融合的三維圖像，收集記錄腫瘤主要供血?jiǎng)用}分支、側(cè)支供血?jiǎng)用}的數(shù)量及其來(lái)源，腫瘤供血?jiǎng)用}判斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈增粗、主干或分支伸入瘤體內(nèi)呈網(wǎng)狀或放射狀分支或環(huán)繞瘤體周緣分布、走行與腫瘤形態(tài)一致者判斷為腫瘤供血?jiǎng)用}［8］。圖像觀察由兩位有5年以上CTA工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師共同閱片，經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)診斷。

定位評(píng)價(jià)：常規(guī)評(píng)價(jià)組為常規(guī)軸位、多平面重建對(duì)腫瘤定位，血管評(píng)價(jià)組為常規(guī)評(píng)價(jià)結(jié)合腫瘤主要供血?jiǎng)用}進(jìn)行定位，腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈來(lái)源定位腹腔，腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈直接分支定位腹膜后，腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)/外動(dòng)脈來(lái)源定位盆腔，兩組評(píng)價(jià)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對(duì)照分析。

定性評(píng)價(jià)：根據(jù)術(shù)后腫瘤分類良性腫瘤和惡性/交界性腫瘤兩大類，再以最大實(shí)質(zhì)區(qū)的大小2.0 cm×2.0 cm或1.5 cm×3.0 cm為標(biāo)準(zhǔn)（大于者為實(shí)性為主或囊實(shí)性腫瘤，小于或無(wú)明顯實(shí)質(zhì)性病變者稱囊性腫瘤［8］進(jìn)行腫瘤類型細(xì)分。分別記錄各種類型供血?jiǎng)用}數(shù)量，血管走形、形態(tài)情況。對(duì)比評(píng)價(jià)良性腫瘤及惡性/交界性腫瘤血供差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，常規(guī)評(píng)價(jià)組與血管評(píng)價(jià)組的定位診斷準(zhǔn)確率差異采用χ2檢驗(yàn)，良惡性腫瘤血供差異采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入研究患者術(shù)后病理按腫瘤來(lái)源器官分類：胃腸道來(lái)源腫瘤9例，胰腺來(lái)源腫瘤2例，女性生殖系統(tǒng)來(lái)源腫瘤8例，腹腔及腹膜后非特定臟器腫瘤17例。按腫瘤良惡性分類，良性腫瘤13例，惡性腫瘤21例，交界性腫瘤2例。

2.1 定位評(píng)價(jià) 本組36例均能成功構(gòu)建血管融合腫瘤圖像，顯示盆腹部起源不明腫瘤的供血?jiǎng)用}60支，最主要供血?jiǎng)用}45支。

血管評(píng)價(jià)組術(shù)前定位來(lái)自腹腔血管供血20支，腸系膜上動(dòng)脈分支9支，腹腔干分支2支，胃左動(dòng)脈2支，脾動(dòng)脈2支，肝總動(dòng)脈5支；定位來(lái)自腹膜后血管供血5支，腎動(dòng)脈分支2支，腹主動(dòng)脈直接分支3支；定位來(lái)自下腹盆部供血血管20支，腸系膜下動(dòng)脈3支，子宮動(dòng)脈8支，骶正中動(dòng)脈1支，髂內(nèi)動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈無(wú)名分支8支，與手術(shù)結(jié)果對(duì)比，根據(jù)腫瘤供血?jiǎng)用}對(duì)腫瘤定位（圖1～3）診斷準(zhǔn)確率約為75.0%（27/36）。常規(guī)評(píng)價(jià)組與手術(shù)結(jié)果對(duì)比，正確定位者17例，錯(cuò)誤定位者9例，因腫瘤巨大無(wú)法明確定位者10例，腫瘤定位準(zhǔn)確率47.2%（17/36）。血管評(píng)價(jià)組和常規(guī)評(píng)價(jià)組的定位診斷準(zhǔn)確率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.76，P＜0.05）。

圖1 腹膜后脂肪肉瘤Fig.1 Retroperitoneal liposarcoma

圖2 腹腔未分化癌Fig.2 Abdominal undifferentiated carcinoma

圖3 左側(cè)卵巢未成熟畸胎瘤Fig.3 Left ovarian immature teratoma

2.2 定性評(píng)價(jià) 結(jié)合影像學(xué)檢查及手術(shù)、病理結(jié)果，將本組病例分為良性腫瘤組及惡性/交界性腫瘤組，良性腫瘤13例，其中7例（7/13）顯示單一供血?jiǎng)用}，4例（4/13）顯示由2支以上動(dòng)脈供血，惡性/交界性腫瘤23例，11例（11/23）顯示單一供血?jiǎng)用}，12例（12/23）顯示由2支以上動(dòng)脈供血（表1）。惡性交界性腫瘤存在多支血供數(shù)量，多于良性腫瘤，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.68，P＞0.05）。良性腫瘤中有4例子宮肌瘤（1支和3支動(dòng)脈供血各1例，2支動(dòng)脈供血2例），剔除子宮肌瘤數(shù)據(jù)后，良惡性腫瘤差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］（Z=-2.574，P＜0.05）。

囊性為主腫瘤8例，其中良性腫瘤4例，惡性腫瘤4例，供血?jiǎng)用}均未見明顯增粗，供血?jiǎng)用}主要繞腫瘤邊緣走行，在腫瘤內(nèi)的網(wǎng)狀分支少或無(wú)。囊實(shí)性或?qū)嵭詾橹髂[瘤28例，其中良性腫瘤9例，2例表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗；惡性腫瘤19例，11例表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗，2例表現(xiàn)為血管包埋，大部分良性腫瘤供血?jiǎng)用}走行規(guī)則，側(cè)支供血?jiǎng)用}較少，惡性腫瘤供血?jiǎng)用}走行迂曲，側(cè)支供血?jiǎng)用}多而亂（圖4）。

表1 36例盆腹部腫瘤供血?jiǎng)用}顯示情況Tab.1 Thedistribution of feeding artery of 36 cases

3 討論

圖4 胃間質(zhì)瘤Fig.4 Gastric stromal tumors

盆腹部臟器眾多、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，消化、生殖、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)均可發(fā)生腫瘤，種類繁多。由于盆腹腔同時(shí)存在眾多解剖間隙，腫瘤生長(zhǎng)空間較大。臨床工作中發(fā)現(xiàn)盆腹部腫瘤時(shí)，常因腫物巨大，盆腹部臟器、組織移位、變形明顯而難以辨認(rèn)腫瘤的真正起源位置。本研究中盆腹部腫瘤直徑均＞5.0 cm，與鄰近各器官的從屬關(guān)系顯示欠清，常規(guī)評(píng)價(jià)組根據(jù)腫瘤與周圍組織的空間關(guān)系進(jìn)行定位診斷，腫瘤與周圍組織堆集、粘連，甚至融合，難以判定腫瘤起源，定位準(zhǔn)確率僅為47.2%；血管評(píng)價(jià)組增加CTA追溯供血?jiǎng)用}及其主要供血?jiǎng)用}的來(lái)源，腫瘤來(lái)源定位準(zhǔn)確率提高到75%，這也與國(guó)內(nèi)外報(bào)道類似［9-11］。本組病例中對(duì)于腹腔、盆腔來(lái)源的腫瘤，根據(jù)血管定位診斷較為可靠：腹腔巨大腫瘤主要是胃腸道來(lái)源腫瘤，供血?jiǎng)用}主要來(lái)自腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈；盆腔巨大腫瘤主要為女性生殖系統(tǒng)及腸道腫瘤，女性生殖系統(tǒng)腫瘤主要供血?jiǎng)用}來(lái)自子宮動(dòng)脈及其分支，腸道腫瘤為腸系膜下動(dòng)脈分支。腹膜后腫瘤的定位診斷存在一定局限性，9例患者圖像中，僅5例顯示腹膜后血管主要供血，其余病例可見不同程度腹腔血管參與供血，這可能是因?yàn)楦鼓ず髤^(qū)動(dòng)脈本身纖細(xì)，掃描時(shí)血管內(nèi)對(duì)比劑的碘流率不足有關(guān)，加之腫瘤巨大并誘導(dǎo)腹腔內(nèi)血管供血，引起定位診斷混亂，隨著CT設(shè)備升級(jí)及能譜CT應(yīng)用，CTA對(duì)腹膜后小血管的顯示能力進(jìn)一步提高［12］，有望改善上述不足。

一般來(lái)說，惡性腫瘤血供數(shù)量往往多于良性腫瘤［13］，但良性腫瘤，尤其是子宮肌瘤也可出現(xiàn)多支血供［6］，本組病例3例子宮肌瘤均有多支血供，這種富血供容易誤導(dǎo)診斷惡性腫瘤。所以在臨床盆腹部多血供巨大腫瘤診斷中，除了考慮惡性腫瘤可能，還應(yīng)當(dāng)注意排除子宮肌瘤可能。巨大子宮肌瘤具有與子宮關(guān)系密切，血供主要由雙側(cè)子宮動(dòng)脈共同供血，可有卵巢動(dòng)脈參與側(cè)支供血［11］。另外，當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，腫瘤內(nèi)可有壞死、囊變，此種改變也會(huì)加大腫瘤良惡性判斷難度。這組病例，惡性囊實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯哪[瘤中大多表現(xiàn)為相對(duì)富血供，供血?jiǎng)用}增粗、走行紊亂、迂曲，側(cè)支供血?jiǎng)用}常多而亂，可呈網(wǎng)狀包繞腫瘤或在腫瘤內(nèi)穿行，良性囊實(shí)性或?qū)嵭詾橹髂[瘤供血?jiǎng)用}大部分走行規(guī)則，側(cè)支供血?jiǎng)用}較少，這與胡海菁等［2］的發(fā)現(xiàn)相似。而囊性腫瘤血供較少，血管增粗也少見，通過血管鑒別良惡性困難。

本研究在常規(guī)CTA基礎(chǔ)上，加入腫瘤容積成像并將兩者圖像進(jìn)行融合，提高了腫瘤起源的定位準(zhǔn)確率，并能夠協(xié)助初步判斷腫瘤良惡性，圖像可媲美專為術(shù)科開發(fā)的數(shù)字醫(yī)學(xué)軟件［14-15］。有助于更真實(shí)、立體、直觀顯示腫瘤全貌與供血?jiǎng)用}的毗鄰、接觸面、包繞程度等相互關(guān)系，為制定手術(shù)方案時(shí)手術(shù)入路，術(shù)式選擇、手術(shù)范圍、供血?jiǎng)用}的處理、周圍正常臟器血管保護(hù)提供更多信息。

本研究屬回顧性研究，樣本量偏少，可通過進(jìn)一步增大樣本量，細(xì)化分組，行較大樣本量的起源不明顯腫瘤定位、定性前瞻性研究。另外可與臨床術(shù)科合作，評(píng)價(jià)CTA融合腫瘤成像技術(shù)圖像臨床推廣價(jià)值。