氨茶堿對(duì)七氟醚麻醉下羅庫溴銨肌松恢復(fù)的影響

崔曉崗 冉紅 王永宏 延育強(qiáng) 李楠 盧軍杰

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院麻醉科（西安 710003）

殘余肌松是全麻術(shù)后的常見現(xiàn)象，是患者術(shù)后呼吸功能不全、低氧血癥、吞咽無力和誤吸等并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素之一，可引急性肺水腫、吸入性肺炎和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，乃至永久性腦損傷或死亡［1-5］。有效拮抗能減少其相關(guān)并發(fā)癥，提高麻醉安全性。常規(guī)拮抗已達(dá)成廣泛共識(shí)，但拮抗模式和藥物選擇尚存在爭(zhēng)議。尋求新的拮抗藥物和拮抗模式成為全麻術(shù)后拮抗殘余肌松作用的發(fā)展趨勢(shì)。研究表明，氨茶堿可拮抗右旋筒箭毒堿和非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用，其依賴于環(huán)磷酸腺苷（cAMP）相關(guān)機(jī)制，包括神經(jīng)肌接頭處乙酰膽堿的代謝和釋放，恢復(fù)神經(jīng)肌肉傳遞功能［6-7］，但臨床研究鮮有報(bào)道。吸入麻醉藥和肌松藥之間存在協(xié)同肌松作用。本研究旨在探討氨茶堿對(duì)七氟醚麻醉下羅庫溴銨殘余肌松恢復(fù)的影響，為全麻術(shù)后殘余肌松拮抗模式和藥物選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年12月至2018年2月腹腔鏡手術(shù)女性患者60例，年齡（40.5±11.0）歲，體質(zhì)量（59.8±9.8）kg，手術(shù)時(shí)間（107.8±62.7）h，隨機(jī)分為氨茶堿組（A組）和生理鹽水組（C組），每組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：婦科和普外科腹腔鏡手術(shù)，年齡20～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、貧血、低蛋白血癥、心律失常、嚴(yán)重高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)肌肉疾病、孕婦及哺乳期。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因未能完成研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均未給術(shù)前用藥。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg、異丙酚 1～1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管后連接Drager麻醉機(jī)。呼吸參數(shù)：氧流量1～2 L/min、RR 12次/min、潮氣量 8～10 mL/min、維持PETCO235～45 mmHg。吸入七氟醚濃度1%～2%，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），按需間斷追加羅庫溴銨0.15 mg/kg。術(shù)中采用腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度，保持BIS在40～50之間。應(yīng)用TOF?Watch SX加速度儀監(jiān)測(cè)肌松，刺激模式為四個(gè)成串刺激（train?of?four，TOF）。手術(shù)主要步驟完成前維持強(qiáng)直刺激后肌顫搐計(jì)數(shù)（PTC）1～2，氣腹壓力12～15 mmHg。手術(shù)結(jié)束前30 min停用羅庫溴銨，10 min停吸七氟醚，術(shù)畢停用瑞芬太尼。術(shù)畢A組將氨茶堿3 mg/kg以生理鹽水稀釋至20 mL靜脈泵注10 min，C組等容量生理鹽水以相同速率靜脈泵注。四個(gè)成串刺激（TOF）恢復(fù)40%～50%時(shí)兩組靜注新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。按照臨床指征拔除氣管導(dǎo)管。BIS腦電傳感器原產(chǎn)地美國，由科惠醫(yī)療器材國際貿(mào)易（上海）有限公司代理。TOF?Watch SX加速度儀由荷蘭Organon公司生產(chǎn)。氨茶堿注射液批號(hào)1508271，由天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄四個(gè)成串刺激比值（TOFR）從25%恢復(fù)至60%（TOF60）、75%（TOF75）、80%（TOF80）、90%（TOF90）的時(shí)間，記錄靜脈泵注氨茶堿前（T0）和靜脈泵注氨茶堿前后1（T1）、2（T2）、5（T3）、8（T4）、10（T5）、15（T6）min 以及拔管前和拔管后1、2、5、8 min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）值，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組年齡、體質(zhì)量、體重指數(shù)（BMI）、ASA分級(jí)、羅庫溴銨劑量、手術(shù)種類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics between two groups x±s

2.2 TOFR恢復(fù)時(shí)間 與C組比較，A組TOFR從25%恢復(fù)至 60%（TOF60）、75%（TOF75）、80%（TOF80）、90%（TOF90）的時(shí)間雖有所延長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 靜脈泵注氨茶堿前后血流動(dòng)力學(xué) 兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 拔管前后血流動(dòng)力學(xué) 兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 不良反應(yīng) 兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均自行緩解，未予特殊處理。見表5。

3 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，A組TOFR從25%恢復(fù)至60%、75%、80%、90%的時(shí)間雖有所延長(zhǎng)，但與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明氨茶堿并不能促進(jìn)七氟醚麻醉下羅庫溴銨術(shù)后殘余肌松作用的消退。這與以往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［6-7］結(jié)論并不一致，可能與種屬差異、實(shí)驗(yàn)方法及條件、干預(yù)劑量及時(shí)機(jī)、觀察指標(biāo)等不同有一定關(guān)系。腹腔鏡手術(shù)要求在主要步驟完成之前需要維持深度肌松以利于術(shù)野顯露和手術(shù)操作［8-9］。吸入麻醉藥對(duì)羅庫溴銨肌松效應(yīng)的的協(xié)同作用與吸入麻醉藥濃度的增加和持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)呈正相關(guān)，可使肌松藥的臨床作用時(shí)間與維持時(shí)間延長(zhǎng)。女性對(duì)羅庫溴銨的敏感性明顯高于男性，作用時(shí)間延長(zhǎng)［10-11］。本研究中在手術(shù)標(biāo)本取出之前維持PTC＝1～2，標(biāo)本取出后手術(shù)迅速結(jié)束致使術(shù)畢時(shí)肌松仍然較深，且七氟醚停藥時(shí)間較晚，加上兩者的協(xié)同作用，使得殘余肌松作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)而影響了殘余肌松作用的消退。

表2 兩組TOFR恢復(fù)時(shí)間比較Tab.2 TOFR recover time between two groups x±s

表3 兩組靜脈泵注氨茶堿前后各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較Tab.3 Hemodynamic changes of each time?point before and after aminophylline ±s

表3 兩組靜脈泵注氨茶堿前后各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較Tab.3 Hemodynamic changes of each time?point before and after aminophylline ±s

組別A組T0T1T2T3T4T5T6 C組指標(biāo)SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）111.6±13.9 69.7±9.6 81.6±9.8 72.5±16.6 117.0±14.6 73.3±12.3 85.4±11.7 75.8±17.5 121.0±16.1 76.2±11.5 89.0±12.8 88.9±27.0 124.4±13.9 78.7±11.1 91.3±10.6 87.2±19.9 126.9±18.2 79.9±14.0 92.2±13.7 96.2±26.4 127.2±18.7 79.0±15.3 92.2±12.2 89.3±22.7 129.8±18.2 83.3±14.8 96.0±13.9 98.7±27.1 130.9±20.9 80.1±17.5 94.2±16.0 86.7±18.0 124.4±16.0 78.8±12.0 92.4±12.8 92.0±22.5 126.5±16.6 77.5±11.8 92.6±11.3 82.8±14.9 123.6±14.0 76.9±11.8 89.8±11.0 87.6±19.6 126.5±14.1 78.7±12.6 91.5±11.0 81.2±13.7 122.6±14.4 72.7±9.9 86.4±9.6 81.4±15.5 124.7±13.9 73.3±9.3 87.9±9.3 77.8±13.6

表4 兩組拔管前后各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較Tab.4 Hemodynamic changes of each time?point before and after extubation ±s

表4 兩組拔管前后各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較Tab.4 Hemodynamic changes of each time?point before and after extubation ±s

組別A組C組指標(biāo)SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）拔管前128.9±17.7 80.6±22.2 96.0±16.8 99.1±29.6 130.8±19.7 81.4±22.7 93.1±22.9 92.1±23.2拔管后1 min 135.3±13.4 85.1±11.4 98.1±11.0 101.6±24.5 141.4±14.7 88.4±11.4 101.1±10.7 100.9±19.4拔管后2 min 128.6±14.9 78.9±11.4 91.7±10.5 96.8±24.2 132.5±16.0 81.7±13.0 95.6±11.9 96.3±19.8拔管后5 min 125.0±14.1 78.0±10.8 86.4±17.6 87.0±28.1 128.1±14.9 79.0±13.6 89.0±18.4 89.9±19.1拔管后8 min 124.2±15.0 74.4±12.1 86.9±10.1 85.2±20.0 126.3±14.7 76.0±12.7 88.6±10.9 83.0±14.9

表5 兩組不良反應(yīng)比較Tab.5 Adverse effects between two groups 例

氨茶堿用于全麻催醒安全有效，作用機(jī)制復(fù)雜，其中cAMP相關(guān)機(jī)制較為公認(rèn)［12-14］。其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的干擾相對(duì)較小，可有效防止術(shù)后呼吸功能不全、低氧血癥和誤吸等危險(xiǎn)，以及急性肺水腫、吸入性肺炎和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［12-18］。本研究中靜脈泵注氨茶堿前后循環(huán)總體穩(wěn)定，無一例發(fā)生低氧血癥和呼吸功能不全。需要特別注意，氨茶堿的治療劑量與中毒劑量接近，當(dāng)血藥濃度在10～20 mg/L可出現(xiàn)頭痛、惡心、腹部不適等不良反應(yīng)；超過20 mg/L即可中毒，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常及癲癇發(fā)作等。參考文獻(xiàn)［16］中催醒劑量，本研究中氨茶堿的劑量亦采用3 mg/kg，結(jié)果未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本研究的缺陷在于樣本量小，氨茶堿的干預(yù)劑量和時(shí)機(jī)均單一，同時(shí)由于醫(yī)學(xué)倫理限制和麻醉復(fù)蘇的臨床需要，未設(shè)計(jì)單純空白對(duì)照組觀察自然恢復(fù)情況和單純氨茶堿干預(yù)組進(jìn)行比較。這些問題有待進(jìn)一步研究解決。