不同劑量非離子低滲型對比劑對腎功能及血流變學(xué)的影響

李曉薇 夏洪遠(yuǎn) 井玲

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院松北心內(nèi)科（哈爾濱 150000）；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科四病房（哈爾濱 150000）

近30年來，冠脈介入診療患者逐年增加，碘對比劑用量日益增多，隨之而來的對比劑對機(jī)體影響備受臨床醫(yī)師關(guān)注，其中以對比劑對腎功能影響尤為突出，已成為醫(yī)源性急性腎功能衰竭重要原因之一。既往學(xué)者有關(guān)對比劑的安全性評估，主要集中在對比劑對腎功能的影響，也有少量研究關(guān)注對比劑可對紅細(xì)胞變形力及血液黏度產(chǎn)生直接影響。但既往研究多為離體實驗，且不同劑量對比劑對血流變影響尚無報道。對比劑對血流變血液黏度及紅細(xì)胞變形力的影響直接關(guān)系到患者術(shù)中及術(shù)后處理。目前，臨床上冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）對比劑用量常＜100 mL，單支病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutane?ous coronary intervention，PCI）對比劑用量常在100～200 mL之間，多支病變或復(fù)雜病變對比劑用量常＞200 mL。本研究以100及200 mL為界限共分3組，旨在研究不同劑量對比劑對腎功能及血液流變學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者均具有行CAG或PCI適應(yīng)證；（2）與此同時簽署特殊檢查治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）估測的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜ 90%；（2）應(yīng)用腎毒性藥物、鈣劑、脫水劑；（3）對比劑過敏；（4）合并惡性腫瘤、休克、膿毒血癥、血液系統(tǒng)疾病、孕婦；（5）1周內(nèi)曾接受過對比劑檢查；（6）術(shù)中應(yīng)用等滲對比劑；（7）左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤ 50%。

1.2 一般資料 收集于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科就診并行CAG和PCI使用非離子型低滲造影劑患者，排除失訪患者后共210例。

1.3 主要儀器和器材 對比劑：非離子低滲對比劑：碘普羅胺注射液（商品名：優(yōu)維顯，Bayer Scher?ing Pharma AG）、碘比醇注射液（商品名：三代顯，法國加柏亞太有限公司）、碘海醇注射液（商品名：歐蘇，揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）、碘帕醇注射液（商品名：碘比樂，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司）；全自動血細(xì)胞分析儀CELL?DYN Ruby（美國雅培公司）；全自動生化分析儀AU5800系列（美國貝克曼庫爾特公司）；全自動血流變測試儀SA?9000（北京賽科希德公司）；GE Vivid E9彩超診斷系統(tǒng)（美國通用公司）。

1.4 實驗方法

1.4.1 手術(shù)方法 Seldinger穿刺法穿刺橈動脈或股動脈，應(yīng)用GE INOVA2100血管造影機(jī)行CAG檢查，手術(shù)均由介入醫(yī)師進(jìn)行操作，根據(jù)術(shù)中情況行冠脈介入治療，記錄術(shù)中使用對比劑劑型及劑量。

1.4.2 術(shù)后用藥及護(hù)理 術(shù)后均以1.0～1.5 mL/（kg·h）的速度給予0.9%氯化鈉注射液水化治療12 h，并鼓勵患者術(shù)后多飲水，以促進(jìn)對比劑排泄。

1.4.3 標(biāo)本采集及觀測指標(biāo)測定 （1）記錄患者一般資料包括性別、年齡、吸煙史、既往病史（高血壓病史、糖尿病病史），行超聲心動圖檢測LVEF，采取肘正中靜脈血檢測血細(xì)胞分析、腎功、血脂、血糖及血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，應(yīng)用簡化MDRD公式估測eGFR。eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=186×（SCr）-1.154 ×（年齡）-0.203 × 0.742（女性）。（2）分別于使用對比劑前及使用對比劑后24、48、72 h采取肘正中靜脈血用負(fù)壓管收集用于生化分析檢測血清肌酐、血清胱抑制素C；血流變檢測全血黏度低切（5.0）、全血黏度中切（30.0）、全血黏度高切（200.0）、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。

1.4.4 診斷方法 （1）對比劑腎?。╟ontrast?induced nephropathy，CIN）：除外應(yīng)用對比劑以外的其他原因，應(yīng)用對比劑后24～72 h內(nèi)血清肌酐上升超過0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或超過其基礎(chǔ)值 25%［1］。（2）高血壓?。杭韧懈哐獕翰∈?，目前正在服用降壓藥；或在未使用降壓藥物的情況下，非同日2次收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。（3）糖尿?。河刑悄虿∈罚壳罢诮邮芸诜堤撬幓蛞葝u素皮下注射治療，或本次入院查2次空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；和（或）隨機(jī)血糖≥ 11.1 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件對本研究收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分析組間數(shù)據(jù)的分布情況時，計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗；多組之間計量資料的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 3組患者基本情況如年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。實驗室指標(biāo)臨床資料中射血分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血脂、血糖臨床基線特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 不同組間CIN發(fā)病率 210例患者，共發(fā)生CIN 7例，總體發(fā)病率為3.33%，其中A組（n=70）發(fā)生CIN 1例（1.43%）；B組（n=83）發(fā)生CIN 3例（3.61%）；C組（n=57）發(fā)生CIN 3例（5.26%）。見表3。

表1 3組間基本情況比較Tab.1 Baseline characteristics in three groups 例

2.3 患者術(shù)前和術(shù)后24、48、72 h肌酐、胱抑制素C比較 3組中每組患者組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后24、48、72 h肌酐、胱抑制素C比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與B組比較，C組患者術(shù)后48 h肌酐增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h肌酐C組較A組及B組均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；胱抑制素C各時間點各組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 患者術(shù)前和術(shù)后24、48、72 h血流變指標(biāo)比較 C組患者術(shù)后24及48 h全血黏度低切（5.00）及中切（30.0）較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），于術(shù)后72 h恢復(fù)至術(shù)前水平。全血黏度高切（200.0）、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。于術(shù)后24及48 h，全血黏度低切（5.0）及全血黏度中切（30.0），C組及B組較A組增高，C組較B組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全血黏度高切（200.0）、紅細(xì)胞聚集指素、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)各時間點各組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 3組間實驗室指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of laboratory parameters in three groups x±s

表3 各組CIN發(fā)生率Tab.3 Incidence of CIN comparison

3 討論

3.1 對比劑對腎功能影響 隨著對比劑的廣泛應(yīng)用，CIN問題值得關(guān)注，由于目前其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，且尚無特異性治療手段，故對CIN控制重在預(yù)防。既往研究明確對比劑劑量＞5 mL/kg時對腎功能有損害作用。目前基于＜5 mL/kg以內(nèi)不同劑量對比劑對腎功能影響尚無進(jìn)一步研究。本研究采用前瞻性研究，選用對比劑均為非離子低滲型造影劑，統(tǒng)計結(jié)果顯示總體CIN發(fā)病率為3.33%，驗證了既往相關(guān)研究結(jié)果［1-2］，但本研究中隨對比劑應(yīng)用劑量增加，CIN發(fā)病率雖增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

組內(nèi)比較：3組患者各組組內(nèi)比較，術(shù)后血清肌酐、胱抑素C較術(shù)前無明顯增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。與既往研究［3］不同的是本研究結(jié)果表明各組組內(nèi)比較術(shù)前及術(shù)后血清肌酐及胱抑制素C無明顯增高，既往多項研究表明術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物及水化療法可預(yù)防CIN［4-8］，本研究中所有入組患者術(shù)前均應(yīng)用他汀類藥物，術(shù)后均給予水化治療并鼓勵患者飲水以促進(jìn)對比劑排出，考慮可能與他汀類藥物及水化療法對CIN預(yù)防作用及樣本量偏小有關(guān)。

表4 應(yīng)用對比劑前后各組間腎功指標(biāo)比較Tab.4 Before and after the application of contrast medium Cr，CYsC compared among three groups x± s

表5 各組應(yīng)用對比劑前后血流變指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of hemorrheology indicators among groups before and after the application of contrast medium x±s

組間比較：與B組比較，C組患者術(shù)后48 h肌酐增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h C組肌酐較A組及B組均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；胱抑素C各時間點各組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與肌酐相比，胱抑素C在循環(huán)血中濃度僅由腎小球濾過率決定而不依賴其他外在因素，如性別、年齡、飲食、藥物的影響。以往研究判斷是否CIN的生化指標(biāo)均為肌酐，能否存在僅僅是對比劑影響了肌酐水平而腎小球濾過濾是否受損值得進(jìn)一步研究。

3.2 對比劑對血流變學(xué)的影響 紅細(xì)胞占血液有形成分99%以上，具有信息傳遞、物質(zhì)交換、能量轉(zhuǎn)移等多種生理功能。紅細(xì)胞變形力是指紅細(xì)胞能自由通過比其自身直徑小的微血管的能力；是紅細(xì)胞在外力的作用下，改變其形狀的能力；紅細(xì)胞變形力及血液黏度是影響血液微循環(huán)重要因素，微循環(huán)有效灌注是保證機(jī)體各組織器官正常生理功能的重要條件［9-10］。既往研究表明對比劑可對全血黏度、紅細(xì)胞變形力、血液白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致全血黏度增高，紅細(xì)胞變形力下降［11-13］。本研究組內(nèi)比較結(jié)果提示使用＞200 mL對比劑可致患者術(shù)后48 h內(nèi)全血黏度低切及中切增高，并于術(shù)后72 h恢復(fù)至術(shù)前水平，而100 mL組無影響，提示可能由此而影響使用對比劑后48 h內(nèi)微循環(huán)功能，本研究結(jié)果尚需多中心大樣本實驗進(jìn)一步驗證。組間比較：全血黏度低切及中切，于術(shù)后24及48 h，C組及B組較A組增高，C組較B組增高，提示對比劑對全血黏度影響與使用劑量相關(guān)，隨著對比劑劑量增加，全血黏度低切及中切增高，而紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)各組間各時間段無明顯變化。綜合組內(nèi)及組間比較結(jié)果提示＞200 mL對比劑可致全血黏度增高，而各種劑量組對比劑對紅細(xì)胞變形力無明顯影響，隨著對比劑使用劑量增加，對比劑對全血黏度影響增大。

3.3 局限性 本研究主要局限在于為單中心小樣本研究，且對于發(fā)生CIN患者缺乏長期隨訪，故無法得知患者遠(yuǎn)期預(yù)后。