超聲引導前鋸肌阻滯對開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

劉霞 吳雪梅 朱江 單海華

蘇州大學附屬第二醫(yī)院麻醉科（江蘇蘇州 215004）

開胸手術(shù)是治療胸外科疾病最主要的治療方式，但由于開胸手術(shù)往往切口較長，且切口附近神經(jīng)分布較密，患者在術(shù)后會普遍出現(xiàn)顯著的急性疼痛，導致患者常常因此而不能有效的咳嗽、咳痰，使得分泌物滯留在呼吸道，可引起肺炎、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴重者甚至危及患者生命。開胸手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果可有效減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，有助于機體康復，這是加速康復外科對手術(shù)患者健康恢復過程提出的一項基本要求［1］。以阿片類藥物為主的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）仍是目前我國開胸術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方式，但阿片類藥物易引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。尤其對于老年患者，藥物用量難以控制，增加了術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的風險。許多學者嘗試在開胸手術(shù)后聯(lián)合使用不同的鎮(zhèn)痛方法，以減少阿片類藥物的使用，提高鎮(zhèn)痛效果，幫助患者獲得良好的術(shù)后健康恢復。

歐洲學者BLANCO等［2］在近年來提出前鋸肌平面阻滯（serratus plane block，SPB）技術(shù)，它通過超聲引導將局麻藥物注射至前鋸肌與背闊肌之間，阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，從而對外側(cè)胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛作用。SPB作為一種新型的阻滯技術(shù)，因其具有獨特的優(yōu)勢，越來越受到臨床麻醉醫(yī)生的推崇。有國外學者報道，SPB技術(shù)可用于開胸手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛以及肋骨骨折患者疼痛的治療且效果良好［3-4］。本研究擬探討超聲引導SPB對開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)蘇州大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象及家屬簽署知情同意書。收集2016年06月至2017年10月間在我院擇期接受開胸手術(shù)患者60例，男30例，女30例，其中肺葉切除術(shù)26例，賁門癌根治術(shù)21例，縱膈腫瘤切除術(shù)13例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡35～75歲，身高155～180 cm，體重45～85 kg。無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；無阿片類藥物濫用史；無羅哌卡因過敏史；無凝血功能異常；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字法將患者平均分成兩組：前鋸肌平面阻滯組（S組）和對照組（C組）。

1.2 方法 患者術(shù)前禁飲禁食，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、動脈有創(chuàng)血壓、心率、SpO2和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），建立上肢靜脈通路。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg。面罩給氧3 min后經(jīng)氣管插管行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。SPB實施：術(shù)畢，經(jīng)超聲引導下所有患者均給予術(shù)側(cè)的SPB操作。常規(guī)消毒、鋪巾，使用10～13 MHz線性超聲探頭（日本東芝CC?15M71MA）于腋中線確認第5肋骨位置以辨別淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，從平面內(nèi)插入22G（80 mm）神經(jīng)阻滯針，當針尖進入前鋸肌表面，回抽無氣、無血時，S組緩慢注入20 mL 0.375%的羅哌卡因，C組則注射20 mL生理鹽水。麻醉維持：靜脈靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼，維持丙泊酚血漿靶控濃度3～4 μg/mL，維持瑞芬太尼血漿靶控濃度3.5～4.5 ng/mL，同時維持BIS為45～55。待患者恢復自主呼吸并且意識清醒后拔掉氣管插管，準備將患者送回病房。返回病房前，患者需安裝術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵施行PCIA。PCIA用藥方案：舒芬太尼100 μg、鹽酸托烷司瓊5 mg溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液。背景輸注2 mL/h，單次追加劑量為2 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標 于術(shù)后2、4、8、12、24 h記錄所有患者的Prince?Henry疼痛量表評分（PHPS評分），具體評分標準：0分為咳嗽時無疼痛，1分為咳嗽時疼痛而深呼吸時無疼痛，2分為深呼吸時疼痛而休息時無疼痛，3分為休息時輕微疼痛，4分為休息時劇烈疼痛；同時記錄上述時間點的鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分），具體評分標準：1分為焦慮、不安、煩躁，2分為安靜、合作、有定力，3分為思維明確，對指令作出正確反應(yīng)，4分為入睡時對痛覺刺激反應(yīng)敏感，5分為入睡時對痛覺刺激反應(yīng)緩慢，6分為入睡后痛覺刺激不能喚醒；同時記錄術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的用量、術(shù)后施行PCIA 24 h內(nèi)舒芬太尼的用量以及24 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵有效的按壓次數(shù)（D1）與實際的按壓次數(shù)（D2）的比值（D1/D2）；同時記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要包括穿刺部位血腫、感染、氣胸、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、胸悶以及眩暈等。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)學計意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較 兩組患者年齡、身高、體重、性別、手術(shù)種類構(gòu)成比、手術(shù)時間、術(shù)中失血量等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后各時間點PHPS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 術(shù)后2、4、8 h S組PHPS疼痛評分明顯低于C組（P＜0.05），術(shù)后12、24 h兩組PHPS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 A general comparison between two groups x±s

表2 兩組患者術(shù)后各時間點PHPS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較Tab.2 Comparison between two groups in PHPS and Ramsay at each time point after operation x±s

表3 兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物用量的比較Tab.3 Comparison between two groups in the dosage of sedatives and analgesic during the perioperative period x±s

2.3 圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物用量的比較 與C組相比，S組術(shù)后PCIA 24 h內(nèi)舒芬太尼用量明顯減少，D1/D2明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)穿刺部位血腫、感染及氣胸等穿刺相關(guān)并發(fā)癥；S組無一例發(fā)生惡心嘔吐、胸悶眩暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，而C組出現(xiàn)惡心嘔吐4例、眩暈2例、皮膚瘙癢1例，總發(fā)生率23.33%（7/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

術(shù)后疼痛是指手術(shù)后即刻開始的急性疼痛，是手術(shù)后常見的癥狀之一。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)干擾較大，手術(shù)過程也較長，術(shù)后易產(chǎn)生嚴重胸壁疼痛，抑制患者正常呼吸功能。術(shù)后疼痛不僅增加患者的痛苦，而且削弱機體的免疫功能，增加手術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。為促進患者術(shù)后快速康復，往往要求患者手術(shù)后早期下床活動和咳嗽排痰。因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能明顯改善胸科患者術(shù)后肺功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對患者快速康復有重要意義［5-6］。目前，胸椎旁阻滯被認為是胸壁區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的金標準［7］。雖然與其他麻醉方式相比具有明顯的優(yōu)勢，但胸椎旁阻滯失敗率仍高達6%～12%，而且單個胸椎節(jié)段阻滯失敗就會導致整體阻滯效果較差，甚至會損傷神經(jīng)，具有一定的風險［8-9］。因此尋找一種安全有效的胸壁阻滯技術(shù)對臨床需求具有重要意義。

國內(nèi)外較多研究資料表明，胸科術(shù)后患者多采用阿片類藥物進行靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛期間呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)明顯增加［10-11］，如若復合區(qū)域阻滯，可明顯減少上述不良事件的發(fā)生。理想的鎮(zhèn)痛方式應(yīng)該具有操作簡單、鎮(zhèn)痛完全、成功率高、精確可控、并發(fā)癥少等優(yōu)點。超聲引導下前鋸肌平面阻滯是英國麻醉醫(yī)生BLANCO等在胸壁神經(jīng)阻滯Ⅰ和阻滯Ⅱ工作基礎(chǔ)上提出的，在乳腺外科和胸外科鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中具有明顯的優(yōu)勢［12-13］。TAKIMOTO等［14］在人尸體前鋸肌平面注射亞甲藍，發(fā)現(xiàn)肋間神經(jīng)有3個部分染色，證明SPB可以通過阻滯外側(cè)皮支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。國外有學者發(fā)現(xiàn)，SPB能安全有效地應(yīng)用于乳腺手術(shù)術(shù)后急慢性疼痛等治療，且SPB對降低乳腺術(shù)后VAS疼痛評分、減少阿片類藥物的應(yīng)用等方面的效果與胸椎旁神經(jīng)阻滯相似［15-17］。韓超等［18］也證實0.375%羅哌卡因20 mL用于SPB，能明顯緩解乳腺癌患者術(shù)后的急性疼痛，增強鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用。且前鋸肌屬于人體的表淺肌肉，在超聲下即可定位，操作簡單、鎮(zhèn)痛效果確切、并發(fā)癥少，在臨床應(yīng)用中具有十分廣闊的前景。

本研究中，SPB組患者具有更良好的鎮(zhèn)痛效果，有效減少圍手術(shù)期內(nèi)阿片藥物的使用，避免了惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，患者術(shù)后康復過程中更為舒適和滿意，結(jié)果證明SPB具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。但是在本研究中，SPB有效時間為8 h左右，略低于BLANCO等［2］報道的12 h，可能與局麻藥的種類、用量相關(guān)。這一部分需要進一步的研究來確定最佳的局麻藥濃度和容量，在降低毒副作用的同時能夠維持足夠長時間的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，超聲引導前鋸肌平面阻滯能有效降低開胸術(shù)后的早期疼痛，減少PCIA阿片類藥物的用量，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，值得臨床進一步研究和推廣。