左卡尼汀應(yīng)用于不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)患者心肌功能和內(nèi)環(huán)境的影響

劉 岳 劉克敏 任長(zhǎng)偉 郭鴻昌 來永強(qiáng)

左卡尼汀是一類具有較低分子量的化合物，早期主要用于代謝紊亂相關(guān)疾病，并廣泛應(yīng)用于冠心病等疾病的治療[1]，結(jié)果顯示左卡尼汀可降低急性前壁心肌梗死患者左心室舒張末容積和收縮末容積，減少心肌梗死面積，改善左心室重構(gòu)，降低心肌梗死患者急性期的死亡率[2]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是外科治療冠心病的常用手術(shù)方法，采用非體外循環(huán)手術(shù)，與體外循環(huán)手術(shù)相比，能夠降低對(duì)機(jī)體的打擊和心肌缺血的發(fā)生，然而仍具有一些常見的術(shù)后并發(fā)癥如心律失常、心肌梗塞、圍術(shù)期死亡等[3]。因此，研究如何對(duì)圍術(shù)期非體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)進(jìn)行心肌保護(hù)至關(guān)重要。本研究選擇行OPCABG術(shù)的患者作為研究對(duì)象，在圍術(shù)期分別應(yīng)用左卡尼汀和安慰劑，探討左卡尼汀對(duì)患者的心肌保護(hù)作用，預(yù)防心律失常及對(duì)心肌功能的影響。

資料與方法

1.一般資料 選擇2016年1月至2017年12月，在我院擇期行OPCABG術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，其中男性33例，女性27例。

(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠狀動(dòng)脈3支病變，無(wú)急性心肌梗塞及急性心衰竭，心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>40%。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有肝臟、腎臟等重要器官病變的患者，需要體外循環(huán)輔助或術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)的患者，在術(shù)前近一個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的患者。將60例患者隨機(jī)分成兩組，觀察組和對(duì)照組各30例。經(jīng)比較兩組患者的性別、年齡、病變支數(shù)等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.處理方法 所有病例均由同一術(shù)者實(shí)行使用乳內(nèi)動(dòng)脈+大隱靜脈作為移植血管材料的OPCABG術(shù)。觀察組應(yīng)用藥物是左卡尼汀(意大利Sigma-tau S.P.A)，術(shù)前3日開始給藥，靜脈滴入1g，12h/次，術(shù)中中心靜脈2g靜推，術(shù)后中心靜脈1g滴入，12h/次至術(shù)后5d，改口服1g/次，3次/日。對(duì)照組給予0.9%氯化鈉溶液5mL(Baxter)，給藥方法與觀察組相同。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：所有患者通過橈動(dòng)脈連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，經(jīng)皮右頸內(nèi)靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管輸入試驗(yàn)藥物，經(jīng)皮右頸內(nèi)靜脈置入六腔漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz)，連接Baxter Edwards Criticalcare Vigilance監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)，混合靜脈血氧飽和度(MVOS)，分別術(shù)前(T0)、術(shù)后1h(T1)、2h(T2)、4h(T3)、8h(T4)、12h(T5)、16h(T6)、20h(T7)、24h(T8)記錄心臟指數(shù)和混合靜脈血氧飽和度。術(shù)前、術(shù)后2h、術(shù)后7日行超聲心動(dòng)檢查，測(cè)量左心室舒張末徑(LVDD)和LVEF。

(2)生化指標(biāo)：兩組患者分別在術(shù)前、回到監(jiān)護(hù)室后1h(T1)、4h(T3)、12h(T5)、24h(T8)、48h(T9)抽血測(cè)定血肌酸激酶同工酶(CK-MB)及動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定乳酸水平。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用多次重復(fù)方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用Dunner法檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者心臟指數(shù)的比較 兩組患者在術(shù)后早期(T1-T6)均低于術(shù)前，其中在T1-T3的時(shí)間段內(nèi)觀察組的心臟指數(shù)均顯著低于T0(P<0.05)，在T1-T5的時(shí)間段內(nèi)對(duì)照組的心臟指數(shù)均顯著低于T0(P<0.05)，之后表現(xiàn)出回升趨勢(shì)，說明術(shù)后患者的心功能有一個(gè)降低再恢復(fù)的過程。兩組之間進(jìn)行比較，觀察組的心臟指數(shù)在術(shù)后各時(shí)間段(T1-T8)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者心臟指數(shù)的比較

注：與T0比較，*P<0.05，與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.兩組患者混合靜脈血氧飽和度的比較 通過比較兩組患者術(shù)后的混合靜脈血氧飽和度，在術(shù)后早期(T1-T6)的時(shí)間段中，觀察組的混合靜脈血氧飽和度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者混合靜脈血氧飽和度的比較

注：與T0比較,*P<0.05，與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.兩組患者超聲心動(dòng)的資料的比較 超聲心動(dòng)的資料中，兩組患者在T2和T10的LVDD(表3)顯著低于T0，但兩組之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在T10的時(shí)間點(diǎn)中，LVEF顯著高于T0，對(duì)兩組之間的LVEF指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在T10時(shí)間點(diǎn)，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者LVDD的比較

注：與T0比較，*P<0.05

表4 兩組患者LVEF的比較

注：與T0比較，*P<0.05，與對(duì)照組比較，#P<0.05

4.兩組患者CK-MB的比較 觀察組在T3、T5、T8、T9的CK-MB指標(biāo)顯著高于T0，對(duì)照組在T1、T3、T5、T8、T9的CK-MB指標(biāo)顯著高于T0，對(duì)兩組之間的CK-MB指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在T1、T3、T5、T8時(shí)間點(diǎn)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

5.兩組患者乳酸水平的比較 兩組患者在術(shù)后各時(shí)間段(T1-T8)的乳酸水 均顯著高于術(shù)前，T1至T8有逐漸下降趨勢(shì)，且與術(shù)前(T0)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組間術(shù)后各時(shí)間段(T1-T8)的比較，觀察組的乳酸指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組患者CK-MB的比較

注：與T0比較，*P<0.05，與對(duì)照組比較，#P<0.05

表6 兩組患者乳酸水平的比較

注：與T0比較，*P<0.05，與對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

臨床常應(yīng)用OPCABG術(shù)治療冠心病，該類手術(shù)方法能夠避免體外循環(huán)方法誘發(fā)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和凝血功能紊亂等不良反應(yīng)[4]，從而降低術(shù)后的炎癥反應(yīng)，當(dāng)前OPCABG術(shù)已占CABG術(shù)的50%～80%[5]。但OPCABG術(shù)方法仍具有其缺點(diǎn)，為了獲得吻合部位相對(duì)無(wú)血以進(jìn)行精確的吻合，通常需要暫時(shí)阻斷目標(biāo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，吻合完成后再恢復(fù)其血運(yùn)，不同程度造成目標(biāo)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端局部心肌的缺血-再灌注損傷，嚴(yán)重時(shí)可引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，甚至誘發(fā)室性心律失常[6]。相關(guān)研究顯示，即使短暫的心肌缺血也能引起目標(biāo)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷和心肌細(xì)胞凋亡[7]。因此，有必要探索如何對(duì)CABG術(shù)進(jìn)行心肌保護(hù)，減少術(shù)中心肌的缺血-再灌注損傷，改善術(shù)后心室重構(gòu)。

左卡尼汀能夠作為一種載體將長(zhǎng)鏈脂肪酸從細(xì)胞質(zhì)向線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，從而在線粒體酶的催化作用下進(jìn)行β氧化作用，線粒體通過脂肪酸 β 氧化產(chǎn)生 ATP，為心臟和骨骼肌等組織器官的細(xì)胞代謝供應(yīng)能量。此外，左卡尼汀能顯著提高葡萄糖的有氧氧化速率，從而降低葡萄糖的無(wú)氧酵解，減少乳酸生成，L-CN 加速糖的有氧氧化速率，是葡萄糖無(wú)氧酵解減少，從而減少細(xì)胞內(nèi)乳酸的生成，降低心肌細(xì)胞內(nèi)的酸度，有利于維持心肌細(xì)胞內(nèi) pH穩(wěn)定。通過以上兩個(gè)方面左卡尼汀調(diào)節(jié)葡萄糖與脂肪酸的能量代謝平衡，具有改善心肌細(xì)胞線粒體能量代謝的作用，促進(jìn)缺血缺氧再灌注損傷心肌細(xì)胞功能的恢復(fù)。目前左卡尼汀在心血管系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用，用于減輕急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷，發(fā)揮心肌梗死患者溶栓治療的心肌保護(hù)作用，目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究均證實(shí)其對(duì)心肌功能的保護(hù)作用，任朋輝等[8]將左卡尼汀應(yīng)用于OPCABG術(shù)患者，結(jié)果顯示能顯著保護(hù)心肌超微結(jié)構(gòu)。Aldemir等[9]研究顯示左卡尼汀能顯著降低CABG術(shù)中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比例，降低炎癥反應(yīng)，提高心肌抗氧化能力。

本研究應(yīng)用左卡尼汀從心肌能量代謝角度入手，采取圍術(shù)期應(yīng)用左卡尼汀來對(duì)OPCABG術(shù)的患者進(jìn)行治療，以對(duì)抗圍術(shù)期心肌缺血，同時(shí)觀察其對(duì)心律失常及內(nèi)環(huán)境的影響。本實(shí)驗(yàn)觀察中，左卡尼汀組術(shù)后各時(shí)間段的心臟指數(shù)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，混合靜脈血氧飽和度在術(shù)后早期觀察組也高于對(duì)照組且有顯著差異，LVEF在術(shù)后第7天觀察組高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示左卡尼汀不僅為缺血心肌提供能量，而且有利于缺血心肌細(xì)胞膜損傷的修復(fù)，有利于心肌收縮功能的恢復(fù)[30]。

OPCABG術(shù)中，進(jìn)行遠(yuǎn)端吻合口吻合時(shí)對(duì)心臟的搬動(dòng)，不可避免地使血壓出現(xiàn)一過性下降，導(dǎo)致組織灌注不良，無(wú)氧代謝增加，細(xì)胞內(nèi)脂酰CoA/CoA的比例增高，丙酮酸脫氫酶活性抑制，丙酮酸參與三羧酸循環(huán)障礙，乳酸升高[10]，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)頑固的代謝性酸中毒，進(jìn)而使心肌缺血進(jìn)一步加重[11]，機(jī)體對(duì)血管活性藥物敏感度下降，甚至出現(xiàn)心力衰竭。左卡尼汀可調(diào)節(jié)脂酰CoA/CoA的比例平衡，解除丙酮酸脫氫酶活性抑制，丙酮酸順利進(jìn)入三羧酸循環(huán)，從而減少乳酸鹽的產(chǎn)生，改善心肌能量代謝[12]。本觀察組觀察中，兩組患者術(shù)后血?dú)夥治鲋腥樗嶂笜?biāo)均有升高，兩組間術(shù)后各時(shí)間段(T1-T8)的比較，觀察組的乳酸指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。提示左卡尼汀能有效改善心肌細(xì)胞的能量代謝，顯著降低了乳酸鹽的產(chǎn)生，降低由此導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境向代謝性酸中毒發(fā)展的可能性，提高患者對(duì)術(shù)中心肌缺血，一過性組織灌注不良的耐受性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，左卡尼汀應(yīng)用于OPCABG術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用，具有良好的心肌保護(hù)作用，能改善體循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及左心室功能，并對(duì)穩(wěn)定患者圍術(shù)期身體內(nèi)環(huán)境有輔助作用。