以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的構(gòu)建與成效分析

陸萍，朱杰，金敏潔，翁立立，陸煜煒

2015年6月，上海市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（滬府辦發(fā)〔2015〕6號）及8個配套文件，明確將家庭醫(yī)生制度建設(shè)作為新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的主線［1］。馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的第一批試點單位，先行先試，2016年起轉(zhuǎn)變內(nèi)部運行機制，構(gòu)建了以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，地處嘉定新城（馬陸鎮(zhèn)）核心區(qū)，始建于1958年，下設(shè)1個分中心、11個標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，承擔(dān)著轄區(qū)62.51 km2、16.7萬人口的醫(yī)療衛(wèi)生綜合性服務(wù)。本文對上海市馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的構(gòu)建及積極探索進行了系統(tǒng)闡述，以期為其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生制度的推進提供借鑒和參考。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式概述

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本概念 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)［2］。

1.2 新一輪社區(qū)綜合改革前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為服務(wù)主體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站為服務(wù)地點，社區(qū)居民可以就近或者自愿選擇就醫(yī)，與全科醫(yī)生之間無約定關(guān)系，由全科、預(yù)防科、婦產(chǎn)科等各科室提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等六位一體的服務(wù)［3］。

1.3 以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式 馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生為服務(wù)主體，以家庭醫(yī)生工作室為服務(wù)載體，以老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病人群等為重點對象，通過“1+1+1”簽約建立約定關(guān)系，由家庭醫(yī)生團隊提供基本醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)等連續(xù)性的服務(wù)，其他部門成為家庭醫(yī)生的支撐體系，承接家庭醫(yī)生團隊轉(zhuǎn)介的工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的平臺。“1+1+1”簽約是指在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，原則上按照簽約居民所在地選擇1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)）簽約，按照居民自身健康需求與就醫(yī)習(xí)慣等因素選擇1家市級醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)）進行簽約［4］。

2 主要舉措

2.1 競聘模式重構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊 于2015年11—12月，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生科按照服務(wù)轄區(qū)的半徑、管轄村居委、服務(wù)人口數(shù)量、重點人群、慢性病管理人群數(shù)量等指標(biāo)，將面積62.51 km2的嘉定新城（馬陸鎮(zhèn)）劃成22個片區(qū)，各個片區(qū)的基本情況進行公布，面向中心全體醫(yī)務(wù)人員招聘22名家庭醫(yī)生，22名家庭醫(yī)生助理，家庭醫(yī)生必須是中級職稱以上全科醫(yī)生，助理須是初級職稱以上衛(wèi)生專技人員，明確公布家庭醫(yī)生及助理的工作內(nèi)容和職責(zé)，共30名全科醫(yī)生、28名其他各類衛(wèi)生專技人員參加了崗位競聘，按照基本條件篩選、工作業(yè)績評定、公開面試等程序進行競聘，家庭醫(yī)生和助理之間采取雙向選擇的原則進行組合，最后各崗位排名前22位的醫(yī)務(wù)人員競聘成功。

2.2 因地制宜建立家庭醫(yī)生團隊工作形式 由于馬陸鎮(zhèn)由原戩浜鎮(zhèn)、馬陸鎮(zhèn)及嘉定新城3個地區(qū)合并而成，服務(wù)區(qū)域廣，有農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、外來居民，轄區(qū)居民性質(zhì)復(fù)雜，老百姓就醫(yī)習(xí)慣各不相同，為此馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因地制宜的地建立了3種服務(wù)形式：一是中心常駐式，天馬、育蘭、育苑團隊服務(wù)區(qū)域就在馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的周邊，3名家庭醫(yī)生除定期下社區(qū)外，在中心開設(shè)家庭醫(yī)生工作室；二是中心、站點二站式，瀝苑、樊家、倉新等7個服務(wù)區(qū)域離中心稍遠的團隊，在中心及站點均開設(shè)門診；三是站點常駐式，嘉新、大裕、大宏等離中心較遠的團隊，則常駐站點開展工作，通過3種不同的工作形式，基本建立契合本鎮(zhèn)居民服務(wù)需求的家庭醫(yī)生工作模式，家庭醫(yī)生承擔(dān)起了更大的責(zé)任，成為提供基本醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任主體。

2.3 明確家庭醫(yī)生團隊服務(wù)內(nèi)容 2015年底，基于《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》《關(guān)于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（滬府辦發(fā)〔2015〕6號）等文件并結(jié)合本地區(qū)實際情況，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動了家庭醫(yī)生工作手冊的編寫，經(jīng)過2個多月的編寫和修訂，2016年初《家庭醫(yī)生工作手冊》（第1版）印刷并在本鎮(zhèn)投入使用，從家庭醫(yī)生工作管理模式、家庭醫(yī)生團隊轄區(qū)管理情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、特殊人群管理、家庭病床管理、分級診療、醫(yī)保政策、醫(yī)療糾紛處理規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、全面預(yù)算管理、績效考核方案、家庭醫(yī)生計算機操作規(guī)范、家庭醫(yī)生職業(yè)道德15部分進行了詳細講解，明確了家庭醫(yī)生團隊的工作內(nèi)容，讓家庭醫(yī)生團隊有了開展工作的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 開展家庭醫(yī)生工作室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 為了給家庭醫(yī)生提供固定的服務(wù)平臺，2014年起馬陸鎮(zhèn)開始試點家庭醫(yī)生工作室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，在硬件配置、設(shè)備設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、人員配置、考核指標(biāo)等項目上進行統(tǒng)一。截至2017年底，本鎮(zhèn)共建成標(biāo)準(zhǔn)化家庭醫(yī)生工作室22個，這一舉措在推進家庭醫(yī)生服務(wù)進程中起到了積極作用，家庭醫(yī)生工作室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為家庭醫(yī)生及簽約居民搭建了一個固定的溝通、協(xié)作、服務(wù)的平臺，提升了家庭醫(yī)生的服務(wù)能級，促進了家庭醫(yī)生的職業(yè)化進程，成為了家庭醫(yī)生制服務(wù)有力的推手［5］。

2.5 建立家庭醫(yī)生團隊為核心的內(nèi)部管理機制 原來上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是“三科一室”的組織架構(gòu)，即醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤保障科以及辦公室［6］。在推行家庭醫(yī)生制服務(wù)的過程中，為了讓家庭醫(yī)生成為新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革核心，充分調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)整內(nèi)部管理機制，新建了3大體系。第1個體系是家庭醫(yī)生體系，通過競聘上崗了22名家庭醫(yī)生，每名家庭醫(yī)生都配備1名家庭醫(yī)生助理。第2個體系是支撐體系，本中心的各臨床及職能科室組建成護理、公共衛(wèi)生、信息、后勤、醫(yī)療5大支撐體系，對家庭醫(yī)生團隊提供強有力的支撐。第3個體系是質(zhì)控體系，即將原來醫(yī)務(wù)科、預(yù)防科等科室的業(yè)務(wù)骨干組成質(zhì)控小組，制定中心業(yè)務(wù)考核的標(biāo)準(zhǔn)，加強對家庭醫(yī)生團隊的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。

2.6 提升家庭醫(yī)生團隊服務(wù)能力 通過競聘，一批有意愿、有工作動力的全科醫(yī)生走上家庭醫(yī)生崗位，為了讓新上崗的家庭醫(yī)生盡快承擔(dān)起家庭醫(yī)生的職責(zé)，本中心開展了全方位的家庭醫(yī)生崗位培訓(xùn)，主要通過以下3種形式：一是中心內(nèi)部家庭醫(yī)生崗前系列培訓(xùn)，內(nèi)容包含基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、家庭醫(yī)生信息化平臺應(yīng)用、家庭醫(yī)生職業(yè)道德修養(yǎng)、家庭醫(yī)生科研能力、家庭醫(yī)生行為規(guī)范、家庭醫(yī)生服務(wù)理念及團隊管理等；二是家庭醫(yī)生外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)，安排家庭醫(yī)生參加各類慢性病管理、全科醫(yī)生適宜技術(shù)、全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)、全科醫(yī)學(xué)健康管理等的學(xué)習(xí)；三是至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院進行?？茖W(xué)習(xí)，分年度安排家庭醫(yī)生至北院跟師，主要學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死等社區(qū)常見慢性病的診治，通過一系列培訓(xùn)，讓家庭醫(yī)生的能力與所需要承擔(dān)的責(zé)任相匹配。

2.7 建立差異化家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容 除了“1+1+1”簽約、長處方〔（慢性病長處方是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生應(yīng)在“合理、安全、有效”的前提下，對簽約并且納入社區(qū)慢性病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的參保慢性病患者，滿足其單次所有品種的治療性藥物1～2個月的用量）〕［4］、延伸處方〔是針對符合條件的“1+1+1”簽約居民，并且其病情在上級醫(yī)院診斷明確、用藥效果明顯、病情穩(wěn)定，經(jīng)家庭醫(yī)生診斷后確需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延續(xù)上級醫(yī)院長期用藥醫(yī)囑（藥品須在處方延伸藥品目錄范圍內(nèi)）以維持治療的情況〕［4］等上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革給予家庭醫(yī)生的權(quán)限，本中心建立了多項差異化的服務(wù)，引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生簽約。一是糖尿病患者的全專聯(lián)合管理服務(wù)，與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院內(nèi)分泌科開展糖尿病全專聯(lián)合管理，推進全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的聯(lián)合管理模式，為簽約糖尿病搭建無縫隙、連續(xù)性、專業(yè)性糖尿病管理平臺［7-8］；二是癌癥晚期患者居家舒緩療護，為簽約的晚期癌癥或其他患者提供居家服務(wù)，提高居家臨終患者及其家屬的生活質(zhì)量，同時改善其心理狀態(tài)，探索基于家庭醫(yī)生制度的適合社區(qū)老年癌癥臨終患者居家舒緩療護的新的模式和標(biāo)準(zhǔn)［9］；三是長期臥床患者褥瘡干預(yù)居家護理服務(wù)，為簽約的居家腦卒中后遺癥且長期臥床患者的照護者提供壓瘡知識、預(yù)防方法等護理要點各方面的指導(dǎo)，通過對患者照護者有針對性地進行護理干預(yù)，可有效提高患者及家屬主動預(yù)防壓瘡的能力［10］。

2.8 搭建家庭醫(yī)生信息化平臺 以家庭醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)開展的核心，在其為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、護理、康復(fù)等社區(qū)基本服務(wù)項目的同時，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺實現(xiàn)各類服務(wù)項目間的聯(lián)動，實現(xiàn)從社區(qū)被動應(yīng)對各類業(yè)務(wù)需求到家庭醫(yī)生主動獲取資源、提供服務(wù)、獲得回報的轉(zhuǎn)變。主要搭建3個平臺：一是家庭醫(yī)生工作平臺，以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，內(nèi)容包含健康管理服務(wù)、日常診療服務(wù)、預(yù)約及轉(zhuǎn)診服務(wù)、外包服務(wù)等，為家庭醫(yī)生提供便捷的工作路徑；二是家庭醫(yī)生管理平臺，包括全面預(yù)算管理以及績效分配管理兩部分內(nèi)容，幫助家庭醫(yī)生履行其管理類職責(zé)；三是制定慢性病信息化防治路徑，以糖尿病為切入點，利用全專聯(lián)合開展的經(jīng)驗，建立糖尿病防治路徑，形成統(tǒng)一的、具體的糖尿病管理模式和程序。

2.9 實施家庭醫(yī)生全面預(yù)算管理 實施全面預(yù)算管理，是促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范運行、內(nèi)部管理走向科學(xué)化、精細化的必經(jīng)之路。新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，市級層面統(tǒng)一了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本項目，共6大類141項，基本明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)提供邊界，并且統(tǒng)一了以“1個全科門診為1個標(biāo)化工作量”，形成可比對的杠桿與標(biāo)尺［11］。馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成了《馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面預(yù)算管理實施方案》（馬衛(wèi)〔2015〕28號文）的制定，將家庭醫(yī)生作為預(yù)算管理的責(zé)任主體和最小單元。中心共開展服務(wù)項目6大類共131項工作，細化中心標(biāo)化工作量指標(biāo)386項。家庭醫(yī)生團隊承擔(dān)5大類57項工作，細化中心標(biāo)化工作量指標(biāo)147項。家庭醫(yī)生根據(jù)自身管轄轄區(qū)的實際情況，特別是對照自己目前簽約的現(xiàn)狀，針對每個指標(biāo)制定年度工作預(yù)算目標(biāo)，并具體細分到每個月，通過基于全面預(yù)算管理的社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺執(zhí)行率的展示，掌控自己團隊的工作進度。

2.10 建立家庭醫(yī)生激勵機制 對家庭醫(yī)生實施目標(biāo)年薪制，在明確工作任務(wù)的基礎(chǔ)上，明確收入預(yù)期值，體現(xiàn)家庭醫(yī)生的勞動價值［12］。主要做好3方面工作：一是建立家庭醫(yī)生質(zhì)量考核指標(biāo)，制定涵蓋基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、家庭病床、家庭醫(yī)生服務(wù)、社會評價6方面的質(zhì)量考核指標(biāo)，通過質(zhì)量指標(biāo)對可分配總額進行負性控制，確保服務(wù)質(zhì)量與行為規(guī)范；二是制定與完成績效目標(biāo)相對應(yīng)的薪酬水平機制，在明確服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)化工作量、年度工作目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，核定出年度薪酬水平，從而激發(fā)家庭醫(yī)生主動服務(wù)的活力與潛力；三是開展優(yōu)秀家庭醫(yī)生的評選，為鼓勵先進、樹立標(biāo)桿，在家庭醫(yī)生內(nèi)部引導(dǎo)積極向上的氛圍，每年開展優(yōu)秀家庭醫(yī)生的評選，從家庭醫(yī)生管理、基本醫(yī)療完成情況、基本公共衛(wèi)生服務(wù)完成情況、社會評價4個方面進行。

3 主要成效

經(jīng)過2年的實踐，本中心以家庭醫(yī)生為核心的服務(wù)模式激發(fā)了家庭醫(yī)生的內(nèi)在動力，家庭醫(yī)生及其支撐系統(tǒng)以上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革、“1+1+1”簽約為抓手，以延伸處方、慢性病長處方等能為居民切實解決問題的政策為導(dǎo)引，逐步引導(dǎo)患者下沉基層，有序就診，同時也促進了本中心綜合實力的提升。本研究2015年底和2017年底簽約居民及就診數(shù)據(jù)來源于基于全面預(yù)算管理的社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺；從本社區(qū)建檔的居民中隨機選取部分居民，并通過打電話的形式調(diào)查居民對家庭醫(yī)生的知曉率和滿意率。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3.1 總體成效 截至2017年12月底，常住人口“1+1+1”簽約率達到13.9%，60歲以上人口“1+1+1”簽約率達到82.4%，高血壓管理對象“1+1+1”簽約率達到76.5%，糖尿病管理對象“1+1+1”簽約率達到75.8%，簽約組合內(nèi)就診率（是指簽約的社區(qū)居民在簽約的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、1家市級醫(yī)療機構(gòu)中門診的綜合就診率）達到78.9%，簽約社區(qū)就診率（是指簽約的社區(qū)居民在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診的就診率）達到56.4%，組合外就診開具延伸處方比例為20.9%。

3.2 “1+1+1”簽約關(guān)鍵性指標(biāo)明顯改善 以家庭醫(yī)生為核心的服務(wù)模式建立后，簽約居民簽約社區(qū)就診率從52.8%上升至56.4%，簽約居民組合內(nèi)就診率從75.1%上升至78.8%（見表1）。簽約居民人均累計年就診次數(shù)從20.27次下降到18.56次，簽約居民人均累計門診費用從3 208.71元上升至4 055.84元。

3.3 基本醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)明顯改善 馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診總?cè)藬?shù)從2014年的88 925人增加至2017年的102 490人，增加了15.3%；門診總?cè)舜螖?shù)從2014年的311 684人次增加至2017年的366 456人次，增加了17.6%；門診月均復(fù)診率（復(fù)診率=門診人次/門診人數(shù)，用以描述居民去醫(yī)院復(fù)診的頻率）從2014年的1.87下降至2017年的1.58，降低了15.5%；藥占比從2014年的78.9%下降至75.1%，降低了3.8個百分點。

表1 以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式構(gòu)建前后簽約關(guān)鍵指標(biāo)的比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the levels of key indicators about residents signing a contract with the family doctor team of Malu Community Health Service Center before and after the implementation of the family doctor-centered care delivery model

3.4 基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)明顯改善 馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式構(gòu)建后與構(gòu)建前高血壓管理對象簽約率、簽約高血壓管理對象血壓有效控制率、糖尿病管理對象簽約率、簽約糖尿病管理對象糖化血紅蛋白有效控制率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；簽約糖尿病管理對象血糖有效控制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

3.5 社會評價指標(biāo)有所改善 馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式構(gòu)建后，居民對家庭醫(yī)生的知曉率從2015年的52.4%（378/722）上升至2017年的70.7%（1 244/1 760），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=75.945，P＜0.001）；居民對家庭醫(yī)生的滿意率從2015年的89.7%（339/378）上升至2017年的90.0%（1 120/1 244），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.039，P=0.843）。

3.6 全科醫(yī)生人力資源指標(biāo)明顯提升 馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式構(gòu)建后，全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生、中級職稱全科醫(yī)生、高級職稱全科醫(yī)生、本科學(xué)歷全科醫(yī)生、研究生學(xué)歷全科醫(yī)生、全科規(guī)培醫(yī)生分別從2014年的35、25、0、22、1、3名增加至2017年的57、36、4、36、9、17名，分別增加了22、11、4、14、8、14名（見表3）。

3.7 科研創(chuàng)新能力明顯提升 馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式構(gòu)建后，學(xué)術(shù)論文發(fā)表數(shù)量、區(qū)衛(wèi)生計生委以上科研課題立項數(shù)量、學(xué)術(shù)會議錄用論文數(shù)量、發(fā)明專利數(shù)量分別從2014年的3篇、1項、3篇、0項增加至2017年的16篇、4項、45篇、6項，分別增加了13篇、3項、42篇、6項（見表4）。

表2 以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式構(gòu)建前后公共衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)比較（%，n/N）Table 2 Comparison of public health related data of Malu Community Health Service Center before and after the implementation of the family doctor-centered care delivery model

4 討論與建議

4.1 馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式實施效果明顯 本研究結(jié)果顯示，簽約居民簽約社區(qū)就診率和簽約居民組合內(nèi)就診率均有提升，簽約居民人均累計年就診次數(shù)減少。就診次數(shù)的減少可能與長處方策略的實施有關(guān)。高文娟等［13］研究發(fā)現(xiàn)，實行長處方管理模式后，患者的月人均就診次數(shù)下降，這不但減少了患者就醫(yī)往返次數(shù)，也改善了患者就醫(yī)體驗，使慢性病患者就診更加有序、合理。而由于長處方、延伸處方的實施，使得多種原本在二、三級醫(yī)院才能配到的藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也能獲取，更多簽約居民可直接在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購買藥品，導(dǎo)致簽約居民人均累計門診費用明顯提升。隨著家庭醫(yī)生制度的推進以及以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的開展，越來越多的居民選擇在社區(qū)就診，門診總?cè)藬?shù)和人次數(shù)均明顯增加。慢性病長處方政策的實施減少了居民頻繁就診開藥，這與門診月均復(fù)診率下降有關(guān)。藥占比是指藥物費用占整體醫(yī)療費用的比例，藥占比下降與社區(qū)居民下沉首診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不再是簡單的配藥，而是付出更多有價值的勞務(wù)技術(shù)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，高血壓、慢性病患者簽約率以及簽約糖尿病管理對象糖化血紅蛋白有效控制率明顯提高，這可能與馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式構(gòu)建后患者對全科醫(yī)療認知水平增強、全科醫(yī)生團隊服務(wù)以及慢性病管理更加完善有關(guān)。從2016年開始本中心將血糖及血壓檢測結(jié)果直接導(dǎo)入系統(tǒng)，代替了原來手工錄入的方式，雖然簽約糖尿病管理對象血糖有效控制率與之前基本持平，高血壓管理對象血壓有效控制率較之前下降，但仍達到了嘉定區(qū)公共衛(wèi)生績效考核目標(biāo)值［14］，也側(cè)面說明了目前慢性病管理的真實性和有效性。

表3 以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式構(gòu)建前后全科醫(yī)生數(shù)量變化（名）Table 3 Number of general practitioners in Malu Community Health Service Center before and after the implementation of the family doctorcentered care delivery model

表4 以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式構(gòu)建前后科研指標(biāo)變化Table 4 Research capabilities indicators of Malu Community Health Service Center before and after the implementation of the family doctorcentered care delivery model

本研究結(jié)果還顯示，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率明顯提高。這說明以家庭醫(yī)生為核心的服務(wù)模式調(diào)動了家庭醫(yī)生的主動性，增強了與社區(qū)居民溝通和服務(wù)意識，同時也得到了社區(qū)居民的認可。而滿意度有上升但變化不明顯，原因可能是近幾年上海市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度一直較高，連續(xù)兩年處于上海市十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量測評榜首，上海市居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度高達88.2%［15］，馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度略高于全市水平。

4.2 馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)模式成功經(jīng)驗分析 以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是實踐上海市新一輪社區(qū)綜合改革的成功案例。任何改革在基層的實施都需要轉(zhuǎn)換成一系列的制度安排或微觀行為激勵機制，不僅需要確?；鶎有袆诱咧g的行為策略激勵相容，而且還要確?；鶎有袆诱叩男袨槟Ｊ脚c改革政策目標(biāo)方向相一致［16］。馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實踐上海市新一輪社區(qū)綜合改革中，勇于創(chuàng)新，大膽突破，將全市統(tǒng)一的政策結(jié)合中心實際進行轉(zhuǎn)化落地，通過建立差異化家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容等十項舉措，分步實施，取得了健全人才隊伍、建立激勵手段、提升服務(wù)能力和質(zhì)量、滿足居民需求等一系列成效。為達到上海市新一輪社區(qū)綜合改革通過制度設(shè)計與機制改革，激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活力，充分調(diào)動社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高服務(wù)能力、管理能力與規(guī)范化、均等化水平，建立家庭醫(yī)生制度，進一步夯實城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，推動提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運行效率，滿足居民基本健康需求的目標(biāo)［1］，踏出了堅實的一步。通過改革，中心整體實力明顯提升，2016年以來分別獲得了全國群眾最滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、全國優(yōu)質(zhì)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等稱號。

4.3 亟須解決的問題和建議 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套政策要逐一落實。盡管馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式取得了一定的成效，但還是有許多問題亟須解決。一是醫(yī)保政策的傾斜，醫(yī)保的額度是有限的，患者下沉社區(qū)，就意味著醫(yī)保費用也會往社區(qū)傾斜，建議政府層面盡快出臺相應(yīng)的舉措，逐步增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保額度。二是績效制度的突破，目前全面預(yù)算管理和收支兩條線管理、績效工資封頂這對矛盾影響制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員工作積極性，如何解決這對矛盾，充分激勵社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性也是迫在眉睫的問題。三是延伸處方等政策安全有效實施問題，500多種延伸藥品，不是每個藥品和疾病全科醫(yī)生都能很好地掌控，因此除了提升全科醫(yī)生的能力外，在延伸處方模塊安裝藥品字典查詢、合理用藥提醒等輔助手段幫助全科醫(yī)生是非常必要的；在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，對于下轉(zhuǎn)社區(qū)管理的居民，二三級醫(yī)院用藥要有明確的說明，比如出院后的用藥時長，用藥期間要注意的問題。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部管理機制，做實做深家庭醫(yī)生制度，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康與費用“守門人”作用，使其成為撬動醫(yī)改的有力支撐點，建立有序就醫(yī)格局，促進居民健康具有重要意義［17］。

作者貢獻：陸萍負責(zé)研究設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；金敏潔、翁立立負責(zé)研究實施、評估、資料收集；朱杰負責(zé)質(zhì)量控制與審校；陸煜煒負責(zé)英文翻譯和數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

本文無利益沖突。