新醫(yī)改以來我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核實施進展

袁林林，邵雨辰，任樂濛，孫曉杰*

2009年4月《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要加強和完善內部管理，建立以服務質量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度，形成保障公平效率的長效機制［1］。隨著新醫(yī)改的深入開展和當前分級診療工作的逐步推進，社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量和工作難度不斷增加；社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為城市衛(wèi)生服務體系的基礎和網底，既要體現(xiàn)公益性又要調動積極性的關鍵，是建立有效的績效考核評估機制。目前，國內關于績效考核的定義多基于組織績效考核的實踐，運用數(shù)理統(tǒng)計和運籌學方法，采用特定的指標體系和評估標準，按照一定的程序，對一定時期內機構的經營效益和員工業(yè)績進行定性與定量對比評估，最終做出客觀、公正、準確的綜合評判［2］。社區(qū)衛(wèi)生服務的績效考核，包括對機構的績效考核和機構內部人員的績效考核［3］。從目前全國各地實施績效考核的情況來看，多數(shù)地區(qū)主要是以機構為考核對象，并建立了較完善統(tǒng)一的績效考核機制；但針對機構內部人員績效考核的研究較少，多為自發(fā)的地方實踐，理論依據(jù)不足。因此，本研究立足績效考核相關理論，總結社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核的典型做法，找出當前績效考核中存在的問題并提出相應建議，從而為建立完善的社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核體系提供借鑒。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核典型做法

績效相關理論認為，完整的績效考核應該包括以下8個步驟：（1）明確機構戰(zhàn)略目標、具體經營目標；（2）確定科室績效指標；（3）確定員工個人績效指標；（4）管理者和員工共同制訂績效計劃，選擇科學的績效考核方法；（5）績效輔導，由管理者對員工的工作進行指導和監(jiān)督，調整績效計劃；（6）主管人員對員工的績效目標完成情況進行績效評價；（7）績效反饋；（8）評價結果的使用［4］。其中，選擇適合本機構特點的績效考核方法、構建科學有效的指標體系是決定績效考核成功的關鍵。因此，本文從考核崗位、指標體系構建、考核內容、考核組織、考核結果應用方面對北京、浙江、上海地區(qū)的典型做法進行總結（見表1）。

北京市豐臺區(qū)南苑社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2012年開始實施績效考核［5］。借鑒中英城市衛(wèi)生服務與貧困醫(yī)療救助（衛(wèi)生Ⅶ-UHPP）項目中關于社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效考核的研究成果，引入“標準服務量”［6］，將1次標準的門診服務作為1個標準服務量。1次標準的門診服務包括：詢問病史、進行必要的體格檢查和開具檢查單，完成1次規(guī)范的診療記錄和健康指導，時間通常不少于15 min，其他服務從占用時間、技術難度、責任風險等方面與1次標準的門診服務進行比對計算當量值。在考核過程中以科室為考核單位，導致不同科室的績效考核指標劃分細致程度不一致，使績效分值計算結果在各科室之間存在較大差異，績效考核效果不理想。隨后，南苑社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行崗位績效管理優(yōu)化，通過專家咨詢、案例研究、訪談、問卷調查等方法，建立了“唯同崗位可比，不同崗位比較崗位系數(shù)”的分配激勵模式，并于2016年1月開始實施［7］。此方案成功解決了不同崗位不可比的情況，促進了資源和績效的合理有效分配，有效調動了員工的工作積極性。

浙江省杭州市下城區(qū)長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為國內較早開展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的地區(qū)之一，建立了以完成任務“有效工作時間”為主要依據(jù)的考核模式，確定了“按崗定酬、按任務定酬、按滿意度定酬”的原則，探索了崗位工資和績效工資考核分配新辦法，“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”；實現(xiàn)了3個提高（基本醫(yī)療門診工作量、公共衛(wèi)生服務量、責任醫(yī)師下社區(qū)有效工作日）、3個降低（基本醫(yī)療門診均次費用、住院床日均次費用、基本醫(yī)療收入增長趨勢）、3個滿意（中心員工、居民、政府），調動了員工積極性。實踐表明，有效工時考核分配制度以時間為單位，提高了工作效率，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構向現(xiàn)代化人力資源管理的轉型［8］。

上海市長寧區(qū)程家橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2010年全面推行家庭醫(yī)生制度［9］，借鑒長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務模式，以工作任務和工作量綜合考核服務數(shù)量、結合服務質量及滿意度對家庭醫(yī)生進行全面考核［10］。為有效開展家庭醫(yī)生考核工作，采取單頭考評，由“直接上級”進行考核，考核結果公開透明，有效調動了家庭醫(yī)生的工作積極性，真正實現(xiàn)了家庭醫(yī)生健康“守門人”的職責。青浦區(qū)重固鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2004年建立全科服務團隊。從中心的戰(zhàn)略定位及目標出發(fā)，2008年開始進行全科服務團隊分級績效考核指標體系探索，在一定程度上提高了社區(qū)衛(wèi)生服務質量，得到了居民的廣泛認可與信任，為各社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科團隊績效考核體系設計提供了參考［11］。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核典型做法Table 1 Summary of typical performance appraisal practices for the staff of community agencies

2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核的開展經驗

2.1 合理劃分考核維度，把握考核的全面性 近年來，以工作數(shù)量、質量及居民滿意度等維度進行社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核的模型逐漸被采納?？偟膩碚f，數(shù)量維度所占比例有所下降，質量和居民滿意度維度比例大幅提高。多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心注重成本控制，建立了科學合理的成本核算機制。南苑社區(qū)衛(wèi)生服務中心將運行效率維度納入績效考核體系作為對臨床崗位工作數(shù)量的矯正［7］，長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心制定衛(wèi)材消耗比率［8］，重固鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心引入服務項目總費用矯正發(fā)放的薪酬總額［11］，避免了因工作人員為獲得更多績效而過度追求工作數(shù)量，從而忽視醫(yī)療成本，造成資源浪費的現(xiàn)象。成都市芳草社區(qū)衛(wèi)生服務中心借鑒“標準服務量”法，除在考核過程中對成本進行有效控制外，將員工繼續(xù)教育和科研工作成績納入考核體系，弱化職稱、資歷等固定因素在考核中的比例，以有效激勵員工加強業(yè)務學習，不僅促進了員工個人不斷提升自身專業(yè)水平，也提高了機構整體員工人力資本價值［12］。長寧區(qū)對全科團隊從有效簽約服務數(shù)量、健康管理效果、居民滿意度3個維度進行考核，突出了公共衛(wèi)生服務要達到健康管理的目標，可供開展全科團隊服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心學習借鑒［10］。

2.2 完善薪酬增長機制，調動全科團隊積極性 為最大限度調動團隊成員的積極性和主動性，發(fā)揮全科團隊跨學科服務模式的優(yōu)勢，在開展全科服務團隊的社區(qū)衛(wèi)生服務機構要充分強化績效工資的導向作用。在不增加績效工資總量的基礎上，可參考北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心的經驗，通過提高績效工資的比重，采取向全科團隊、全科團隊長、責任醫(yī)師等關鍵崗位以及業(yè)務骨干、有突出成績的工作人員傾斜的績效工資設計，體現(xiàn)對全科團隊服務模式的重視［13］。全科團隊不僅是人的集合，也是對團隊成員專長的合理配置、團隊成員之間技術和知識的有效整合；以團隊為基礎進行績效考核，有利于強化團隊的奮進精神和組織承諾［14］。從現(xiàn)有基于團隊薪酬實踐來看，以團隊為基礎的考核方案更能規(guī)范團隊成員的服務行為、加強團隊能力建設、提高團隊運行效率和服務有效性。目前，國家層面對全科團隊的考核方式尚無固定要求，可以參考重固鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心個人薪酬與團隊薪酬相結合的考核模式，即科室薪酬+全科團隊薪酬［11］；也可以借鑒長寧區(qū)在對有效簽約率考核的基礎上撥付簽約服務費的做法，根據(jù)醫(yī)保簽約居民數(shù)，按照120元/人的標準支付簽約居民服務費，激發(fā)全科醫(yī)生的工作積極性，以提高有效簽約數(shù)量和簽約質量［10］。上海市張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心基于標化工作量探索全科醫(yī)生績效考核方法，實施全科醫(yī)生目標年薪制，全科醫(yī)生目標年薪=家庭醫(yī)生工作量單價×標化工作量，該薪酬分配方法明顯提升了全科醫(yī)生的服務主動性，但該方法需要結合機構實際情況不斷完善、改進［15］。

2.3 采取科學有效的績效考核方法，確?？己私Y果真實有效 如何選擇科學合理的績效考核方法是進行績效考核方案設計前必須要考慮的問題。目標管理法、平衡計分卡法、關鍵指標法、360度績效考核方法等均有其適用條件和優(yōu)缺點。因此，要通過不斷實踐摸索選擇適合本機構的績效考核方法。南苑社區(qū)衛(wèi)生服務中心開始進行考核時，忽視了不同科室之間不可比的問題，導致考核效果不理想；通過采取同一崗位比較當量值、不同崗位之間比較崗位系數(shù)的方法，成功解決了存在的問題［7］。由于各社區(qū)衛(wèi)生服務機構實際情況不同，在設計“標準服務量”指標以及賦予指標的當量值時也可能會產生差異。以南苑社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施的當量法為例：以標準服務當量（1次標準門診服務）的完成時間（15 min）、難度系數(shù)（3）、風險系數(shù)（3）為基準，計算其他各項服務的當量值，然后計算個人的服務總量。計算公式為：考核指標A的當量值=（A花費的時間/15 min）×（A的難度系數(shù)/3）×（A的風險系數(shù)/3）；個人服務總量=（考核服務指標1的工作數(shù)量×當量值）+（考核服務指標2的工作數(shù)量×當量值）+……［7］。芳草社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用“標準服務量”法，重點從服務項目的風險、技術難度、消耗時間、工作方式和地點、所耗成本方面將各項服務與標準服務進行對比，并給予需重點關注的工作更高的權重分，同時對各項服務的當量值進行統(tǒng)一按比例調整，以方便計分［12］。上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心基于標化工作量對全科醫(yī)生工作模式和績效考核方案進行優(yōu)化調整，提高了服務質量和效率［16］。

2.4 重視員工參與，傾聽員工聲音 社區(qū)衛(wèi)生服務機構中員工的看法、支持、配合、參與程度，對實施人員績效考核具有重要意義。社會心理學家研究表明，要使人們支持一項決策，最好的辦法就是讓其親自參與這項決策的制定過程［17］。南苑［7］、程家橋［9］社區(qū)衛(wèi)生服務中心在考核方案制定、指標選取構建等環(huán)節(jié)均有員工的參與，認真傾聽員工的意見和建議，并根據(jù)員工意見，結合社區(qū)實際工作情況，對考核方案進行不斷的調整、補充與完善。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核存在的問題

3.1 忽視考核對象之間的差異，崗位劃分不合理，考核方法粗放 部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構在個人績效考核的方法上存在“眉毛胡子一把抓”的現(xiàn)象。如：部分機構僅劃分了基本醫(yī)療崗和公共衛(wèi)生崗，未將醫(yī)技、護理、藥房工作人員、非醫(yī)護人員及管理人員納入績效考核體系中，未按工作性質、技術強度特點設計不同的績效考核方案，導致從事不同衛(wèi)生項目的人員在績效考核和薪酬分配上區(qū)別不大、積極性不高；部分機構涉及對管理人員的考核，但僅以整個機構的平均值為參考計算績效獎金，這種對行政管理人員進行考核的方法不夠科學合理，降低了管理人員的工作積極性，難以達到考核的真正目的。

3.2 指標選取缺乏代表性和全面性，不能適應新醫(yī)改的政策要求 目前，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的績效考核評價指標體系缺乏動態(tài)化、差異化管理，未與國家新醫(yī)改政策緊密結合，針對性不強，在很大程度上影響了考核結果的客觀性、真實性、準確性及公平性。部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構是從一級醫(yī)院轉型而來，仍沿襲醫(yī)院內部職工的績效考核方案，主要側重臨床服務數(shù)量、質量的考核，較少涉及公共衛(wèi)生服務指標、居民滿意度指標，這與新醫(yī)改背景下“維持和鞏固基本醫(yī)療，加強公共衛(wèi)生服務建設”的目標脫節(jié)。對全科團隊的考核指標仍停留于形式績效，主要是門診隨訪、初診建檔等基本指標；指標體系僵化，與分級診療背景下強調的首診預約比例、雙向轉診、慢性病管理率等以居民健康水平為代表的指標結合不夠，難以適應社區(qū)衛(wèi)生服務時代性發(fā)展的需要。

3.3 考核結果利用率差，激勵措施單一 （1）部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構僅將考核結果作為績效工資的分配依據(jù)，激勵作用不強，這可能是由績效考核方案操作不規(guī)范及實施過程中忽視績效管理導致。（2）績效工資占總工資的比重較小，激勵效果不明顯。（3）激勵手段單一，一般僅為經濟激勵，缺乏非經濟措施的激勵，不能滿足員工不同層次的需求，因而不能從根本上調動員工的積極性。

3.4 績效溝通、反饋不足，信息化建設有待加強 （1）績效考核實際上是一個持續(xù)溝通、反饋的過程。溝通不足會導致員工對績效考核的了解度降低，進而影響績效考核的實施效果。盡管部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構會邀請員工參與設計考核方案，但多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構考核結果不透明，未能做到與員工及時溝通，導致管理者不能及時了解考核過程中出現(xiàn)的問題、員工對考核結果的看法等。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信息建設滯后，也是導致數(shù)據(jù)不能進行及時公開、共享的重要原因。部分地區(qū)考核仍以手工記錄為主，工作效率較低、結果的公平性難以保證。雖然已有地區(qū)對績效考核指標的自動采集、計算進行了積極探索，但建設水平差距較大，尚未形成專門的績效考核信息系統(tǒng)［18］。

4 完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員績效考核方法的建議

4.1 合理劃分不同性質工作崗位，體現(xiàn)考核對象差異科學的績效考核應該建立在科學的工作分析基礎上，通過工作分析，明確各崗位的工作職責、工作性質及工作內容，充分考慮考核對象間的差異，編制醫(yī)、護、防、管等各類衛(wèi)生服務人員的工作說明書。按照工作崗位的不同工作說明書來制定不同的績效考核方案以及各項工作的客觀標準、考核依據(jù)［19］。對公共衛(wèi)生人員的績效考核應該和預防保健工作結合起來，服務數(shù)量的三級指標是預防接種的人次數(shù)等，服務質量和居民滿意度的三級指標分別是服務日志記錄完整性、服務管理規(guī)范、投訴、糾紛次數(shù)、綜合滿意度等［20］。目前，對衛(wèi)生技術人員的考核方法漸趨成熟，如：標準服務量法、有效工時法等；對于非醫(yī)護人員，可以加入軟性考核指標，管理與溝通（會議次數(shù)、文字溝通狀況）、服務考核（服務頻次、服務滿意度）等［21］。對行政管理人員考核還需要進一步的探索與實踐，可以借鑒企業(yè)對管理人員考核的方法，如360度績效考核要求對行政管理人員采取自上而下、自下而上、本人的、平級的以及來自外部相關人員的全方位的考核，評價者由上級、同級、下級、本人及相關人員組成，并給予不同的評價權重，使得考核的結果客觀、準確［22］。此外，管理人員的績效考核指標還可以從管理人員處理日常任務的能力、組織能力、協(xié)調能力、應急能力、發(fā)展規(guī)劃能力等勝任力指標以及居民、下級對管理人員的認可度與滿意度方面進行綜合設計［23］。

4.2 合理選取考核指標，構建科學動態(tài)的績效評價指標體系 BATES等［24］認為，績效是多維的，測量因素不同，結果也會不同。因此，要根據(jù)機構戰(zhàn)略目標、管理重點，設置績效考核指標體系，建立基于崗位、符合現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效管理的綜合評價體系。要加強考核的全面性，既要設計基本醫(yī)療服務的指標體系，更要完善公共衛(wèi)生數(shù)量、服務質量及滿意度的指標體系，以服務質量、效率及效果為重，主抓社區(qū)衛(wèi)生服務功能落實。在構建全科醫(yī)生考核指標時，建議借鑒長寧區(qū)的做法，將考核指標設置為約束性指標和指導性指標兩大類［10］。從管理評價、工作評價、效果評價著手，將團隊管理（團隊組建、團隊工作規(guī)范）、簽約服務數(shù)量（居民簽約率、重點人群簽約率、簽約服務利用率）、服務質量（簽約對象所接受的基本醫(yī)療服務、慢性病患者健康管理、疾病患者康復指導、出院隨訪等服務質量）、簽約居民滿意度作為全科團隊績效考核和簽約服務費撥付的約束性指標。同時，增加分級診療（社區(qū)首診率、全科醫(yī)生定點就診率、轉診到位率等）、醫(yī)療費用控制（簽約居民人均醫(yī)療費用、人均門診費用等）、健康管理效果（慢性病并發(fā)癥發(fā)病率等）的考核指標［25］，充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構向健康管理功能的轉變。采用定量與定性相結合的方法構建指標體系，如專家咨詢法、層次分析法（AHP）、因子分析法、主成分分析法等。在指標條目龐大無代表性的情況下，建議引入關鍵績效指標（KPI）考核方法，首先明確本中心的戰(zhàn)略目標，并明確機構業(yè)務重點，通過頭腦風暴法找出這些關鍵業(yè)務領域的KPI，然后各部門逐級對KPI進行分解，確定實現(xiàn)目標的工作流程，分解出各部門級的KPI，最后分解為更細的KPI及各職位的業(yè)績衡量指標［26］，重點向質量與技術績效傾斜，強調患者滿意度。針對指標體系僵化的問題，建議建立動態(tài)考核指標庫以及社區(qū)績效指標體系定期修訂機制，建立統(tǒng)一關聯(lián)、方向一致的績效測評指標體系，隨著本機構管理重點、醫(yī)改新形勢要求不斷更新完善、更改考核指標，實現(xiàn)指標體系的動態(tài)化、差異化管理。

4.3 加強考核結果利用，豐富激勵手段 考核結果的合理轉化和利用是發(fā)揮績效考核作用、提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構制度化管理水平的關鍵?？己私Y果不僅應作為員工工資分配的依據(jù)，還要與職務晉升、教育培訓、個人發(fā)展等激勵措施直接掛鉤，要將正（表揚、改善工作環(huán)境、帶薪休假等）、負（批評、處分等）強化措施相結合。（1）要充分發(fā)揮績效工資的導向作用，提高獎勵性績效工資占績效工資的比重，拉開績效工資的檔次，向重點崗位、關鍵崗位傾斜；應探索個性化的薪酬增長機制，對高層管理者和科室主任可探索實行年薪制［27］，全科醫(yī)生可借鑒長寧區(qū)收取簽約服務費的做法［10］。（2）要根據(jù)激勵相容原則制定有針對性的激勵措施。根據(jù)AHP理論，要關注不同年齡、不同職稱、不同學歷人員的不同需求，為中高級職稱人員提供良好的個人發(fā)展空間，盡可能提高青年、初級職稱人員的收入待遇。（3）嚴格監(jiān)督考核方案的規(guī)范化實施，建立考核監(jiān)督小組或第三方考核評估，以保證考核結果的真實、公正。

4.4 加強績效反饋、建立雙向溝通機制，利用“互聯(lián)網+”助推績效考核 及時有效的溝通反饋，是績效管理成功實施的基礎。任何機構在績效考核過程中必須注重雙向溝通，建立“全員參與”“能上能下”的雙向溝通機制，定期開展考核交流會，發(fā)現(xiàn)員工工作優(yōu)勢與工作不足，從而有針對性地對員工制定績效改進計劃。建立績效反饋提升機制，根據(jù)存在的問題，加強原有優(yōu)勢，糾正目前工作存在的偏差，不斷調整績效考核方案，提升科室和個人的整體水平。社區(qū)衛(wèi)生服務機構應利用不同的渠道宣傳績效考核制度，努力提高員工對績效考核制度的支持度和認同度。也可以根據(jù)考核結果來設置培訓內容，彌補員工某方面的不足，并根據(jù)員工的實際能力，合理地進行崗位調整。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構要充分利用信息技術，完善信息系統(tǒng)建設，利用“互聯(lián)網+”，建立本機構的官方網站、官方微信。有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構還可以建立本機構的績效考核信息系統(tǒng)，將各科室業(yè)務信息連接起來，建立本機構統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫資料平臺，定期推送考核數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，逐步實現(xiàn)績效考核的網絡化管理。

作者貢獻：袁林林進行文章的構思與設計，撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；袁林林、邵雨辰、任樂濛進行文獻/資料收集與整理；孫曉杰進行文章的可行性分析，負責論文修訂，對文章進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。